劉梅紅 程 穎 張娜娜

（黃石市婦幼保健院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 湖北黃石 435000）

孤獨(dú)癥譜系障礙（簡(jiǎn)稱(chēng)ASD）是一種復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育障礙，其特點(diǎn)是存在社交障礙、重復(fù)和限制性行為以及感覺(jué)敏感[1]。目前，人們普遍認(rèn)為孤獨(dú)癥譜系障礙兒童最關(guān)鍵組成部分是社會(huì)功能障礙，這種障礙主要表在社交情感互動(dòng)缺陷、社會(huì)交往中存在非口語(yǔ)溝通缺陷以及理解、維持和發(fā)展人際關(guān)系缺陷。被診斷為孤獨(dú)癥譜系障礙兒童容易表現(xiàn)出不適當(dāng)社交行為，如通過(guò)哭鬧，自我傷害等不適當(dāng)行為向他人獲取幫助行為，而普通兒童獲得幫助通常是一種由某種動(dòng)機(jī)操作引發(fā)，并且以特定結(jié)果為強(qiáng)化物的語(yǔ)言行為。因此，掌握獲取幫助行為不僅可以增加兒童從他人當(dāng)中獲得物品、信息或活動(dòng)的可能性，而且還可使兒童提高主動(dòng)語(yǔ)言表達(dá)和溝通的社會(huì)能力。

2014年，Hannah M.Buck[2]在其研究報(bào)告中指出，行為技能訓(xùn)練（簡(jiǎn)稱(chēng)BST）是一種成功教導(dǎo)社交技能的方法。Raymond G.Miltenberger[3]提出行為技能訓(xùn)練是一種包裹式介入策略，主要包括以下步驟：（1）描述，研究者列出干預(yù)技能的具體教學(xué)程序，并給予講解和說(shuō)明；（2）示范，研究者針對(duì)具體教學(xué)程序提供示范，讓被研究者觀摩；（3）角色扮演，研究者和被研究者通過(guò)扮演角色進(jìn)行模擬教學(xué)；（4）反饋，通過(guò)被研究者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演練，研究者針對(duì)被研究者演練過(guò)程中的正確行為給予正面反饋，對(duì)錯(cuò)誤表現(xiàn)行為給予引導(dǎo)式反饋。示范、角色扮演和反饋三個(gè)步驟需要重復(fù)練習(xí)直到能夠達(dá)到預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)。目前，研究使用BST的研究者較多，如研究者Jodi E.Nuernberger等人[4]使用BST教授患有孤獨(dú)癥譜系障礙年輕人的對(duì)話(huà)技能，驗(yàn)證了使用BST可以提高語(yǔ)言和非語(yǔ)言對(duì)話(huà)技能，并且在后續(xù)觀察中可以保持該效果。Ellie Morosohk[5]等人使用BST教授3名4到10歲的孤獨(dú)癥譜系障礙兒童尋找藥丸時(shí)所需的安全技能，研究者在家里和診所都進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，以檢查這些技能是否適用于自然環(huán)境，該研究結(jié)果表明BST是對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙兒童教授毒物安全技能的有效方法之一。Grace Ryan[6]等研究者使用BST評(píng)估六名患有孤獨(dú)癥譜系障礙的對(duì)話(huà)技能，結(jié)果表明，BST可有效增加六名學(xué)生的適當(dāng)對(duì)話(huà)互動(dòng)，并且在干預(yù)后4周內(nèi)保持明顯。Mitchell R.Bornstein[7]等人認(rèn)為BST不僅是一種成功教授社交技能的方法，也是提高對(duì)話(huà)技能的方法，例如在眼神交流，對(duì)話(huà)反應(yīng)，以及持續(xù)的對(duì)話(huà)時(shí)間方面都有顯著效果。綜上得知，BST是一種穩(wěn)健的方法，可以被運(yùn)用到教授各種技能。

一、研究方法

（一）納入標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：要求學(xué)生生理年齡達(dá)到4歲以上，同時(shí)認(rèn)知能力、語(yǔ)言理解和語(yǔ)言表達(dá)能力都必須達(dá)到36月齡以上。在干預(yù)之前所有學(xué)生都要進(jìn)行了認(rèn)知能力和語(yǔ)言能力以及社交技能評(píng)估。認(rèn)知能力、語(yǔ)言理解和表達(dá)能力評(píng)估采用《自閉癥兒童心理教育評(píng)核》（第三版）（簡(jiǎn)稱(chēng)PEP-3中文版），而社交技能參考《社會(huì)反應(yīng)量表》（簡(jiǎn)稱(chēng)SRS）。

學(xué)生：研究中所有學(xué)生程序都符合H市婦幼兒童保健院的倫理標(biāo)準(zhǔn)，并且研究者從學(xué)生父母/監(jiān)護(hù)人那里獲得了知情同意書(shū)。研究對(duì)象是3名5—7歲的男性?xún)和?，均被醫(yī)生診斷為孤獨(dú)癥譜系障礙兒童。學(xué)生1：男，現(xiàn)5歲2個(gè)月，2020年4月在H市婦幼保健醫(yī)院診斷為童年孤獨(dú)癥后干預(yù)至今，2022年1月評(píng)估認(rèn)知能力36個(gè)月，語(yǔ)言表達(dá)38個(gè)月，語(yǔ)言理解36個(gè)月，目前上午在H市婦幼保健醫(yī)院康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一對(duì)一認(rèn)知干預(yù)、語(yǔ)言訓(xùn)練和社交小組課，下午在某幼兒園上融合課程。學(xué)生2：男，現(xiàn)5歲，2020年11月在W市兒童醫(yī)院診斷為童年孤獨(dú)癥，從2020年12月開(kāi)始干預(yù)至今，2022年1月評(píng)估認(rèn)知能力40個(gè)月，語(yǔ)言表達(dá)39個(gè)月，語(yǔ)言理解36個(gè)月，目前上午在某幼兒園上融合課程，下午在H市婦幼保健醫(yī)院康復(fù)機(jī)構(gòu)上社交小組課。學(xué)生3：男，現(xiàn)5歲7個(gè)月，2018年10月在H市婦幼保健醫(yī)院診斷為童年孤獨(dú)癥，2018年11月開(kāi)始進(jìn)行一對(duì)一認(rèn)知干預(yù)至今，2022年2月評(píng)估認(rèn)知能力43個(gè)月，語(yǔ)言表達(dá)41個(gè)月，語(yǔ)言理解37個(gè)月，目前上午在某幼兒園上融合課程，下午在H市婦幼保健醫(yī)院康復(fù)機(jī)構(gòu)上社交小組課。

（二）干預(yù)環(huán)境。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)基線(xiàn)期和干預(yù)期的環(huán)境設(shè)置在H市婦幼保健醫(yī)院康復(fù)機(jī)構(gòu)一間自然情景教室，該間教室為寬5米，長(zhǎng)12米的矩形教室，室內(nèi)布置有一張桌子，4把椅子，一個(gè)iPad，以及各種學(xué)習(xí)教具和游戲玩具。泛化期環(huán)境則在該康復(fù)機(jī)構(gòu)室外活動(dòng)大廳，活動(dòng)大廳主要是供小朋友游玩場(chǎng)所。研究者會(huì)提前設(shè)計(jì)教學(xué)情境，目的是制造機(jī)會(huì)引發(fā)動(dòng)機(jī)讓學(xué)生通過(guò)口語(yǔ)獲取幫助獲得物品，動(dòng)作以及信息的可能性?；€(xiàn)期、干預(yù)期和泛化期（維持期）時(shí)期，會(huì)全程進(jìn)行錄像。

（三）干預(yù)目標(biāo)和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。

1.干預(yù)目標(biāo)：干預(yù)目標(biāo)是學(xué)生獲取幫助行為，獲取幫助行為是被幫助者接近同伴，在5秒內(nèi)喊出被幫助者名字并產(chǎn)生目光對(duì)視，用口語(yǔ)陳述出現(xiàn)的困難，并向被幫助者提出幫助內(nèi)容。

2.實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的自變量是行為技能訓(xùn)練，因變量為在動(dòng)機(jī)條件下，學(xué)生向他人獲取幫助行為的正確百分比。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法是跨被試多基線(xiàn)設(shè)計(jì)，該研究包括三個(gè)階段，包括基線(xiàn)期、干預(yù)期和泛化期，三個(gè)階段一共有21次。學(xué)生1連續(xù)3次接受基線(xiàn)測(cè)試，干預(yù)期進(jìn)行連續(xù)15次，泛化期共3次，第1次是干預(yù)結(jié)束后第一天，第2次是干預(yù)結(jié)束后第七天，第3次是干預(yù)結(jié)束后第三十天。學(xué)生2連續(xù)4次接受基線(xiàn)測(cè)試，干預(yù)期進(jìn)行連續(xù)14次，泛化期共3次，同學(xué)生1泛化期的時(shí)間。學(xué)生3連續(xù)5次接受基線(xiàn)測(cè)試，干預(yù)期進(jìn)行連續(xù)13次，泛化期3次，同學(xué)生1泛化期的時(shí)間。所有學(xué)生在每節(jié)課干預(yù)過(guò)程中都有與自己能力相仿的3名孤獨(dú)癥譜系障礙或發(fā)育遲滯兒童一起接受干預(yù)。學(xué)生每次參與干預(yù)時(shí)間大約為40到50分鐘。

二、實(shí)驗(yàn)程序

基線(xiàn)期：在基線(xiàn)期前一個(gè)星期，提前將錄像機(jī)器放置干預(yù)教室。進(jìn)行基線(xiàn)測(cè)試是為了確定學(xué)生獲取幫助的基線(xiàn)水平。基線(xiàn)測(cè)試之前，需要進(jìn)行偏好物評(píng)估確定動(dòng)機(jī)。在基線(xiàn)測(cè)試期間，學(xué)生在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境向被幫助者獲取幫助行為。研究助理記錄學(xué)生的表現(xiàn)，包括呼喊被幫助者名字、眼神注視、陳述存在的困難和獲取幫助內(nèi)容。在基線(xiàn)干預(yù)期研究者沒(méi)有向?qū)W生提供任何反饋和輔助。

干預(yù)期（行為技能訓(xùn)練時(shí)期）：整個(gè)干預(yù)都發(fā)生在教學(xué)環(huán)境中。整個(gè)干預(yù)期間，分為四個(gè)步驟。第一步，進(jìn)行描述和解釋。研究者向?qū)W生和同伴播放視頻，視頻內(nèi)容是一位5歲普通兒童在自然情境中遇到困難，并向周?chē)煜と双@取幫助行為。研究者將視頻內(nèi)容播放過(guò)程中向?qū)W生和同伴進(jìn)行描述和解釋?zhuān)^看后對(duì)學(xué)生和同伴將視頻內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)，提問(wèn)內(nèi)容涉及到獲取幫助所需要的關(guān)鍵內(nèi)容?；卮鹫_則表示學(xué)生理解視頻內(nèi)容，回答錯(cuò)誤，再進(jìn)行詳細(xì)講解，并請(qǐng)學(xué)生回答。直到學(xué)生能連續(xù)3次首次觀看從未看過(guò)獲取幫助視頻后能正確回答全部問(wèn)題，則視為學(xué)生理解獲取幫助內(nèi)容。第二步，研究者和研究助理通過(guò)角色扮演進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范獲取幫助的過(guò)程，讓學(xué)生和同伴進(jìn)行觀察，觀察結(jié)束后，請(qǐng)學(xué)生回答研究者向被研究者提供幫助的內(nèi)容。回答正確，視為學(xué)生理解，回答錯(cuò)誤，再次示范，直到學(xué)生連續(xù)3次正確獨(dú)立表達(dá)，則視為通過(guò)。第三步和第四步，研究者與學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬和練習(xí)，并且對(duì)學(xué)生行為表現(xiàn)進(jìn)行反饋。如果學(xué)生獨(dú)立表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)墨@取幫助行為，則給予特定強(qiáng)化物并記錄正確反應(yīng)。如果學(xué)生未能表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，研究人員立即給予口頭或肢體提示，并記錄錯(cuò)誤反應(yīng)并重新開(kāi)始和給予輔助。在學(xué)生與研究者進(jìn)行模擬和練習(xí)的過(guò)程中，研究者會(huì)給予由多到少的口語(yǔ)或肢體提示，直到學(xué)生可以正確反應(yīng)。根據(jù)任務(wù)分析要求，重復(fù)練習(xí)直到學(xué)生連續(xù)3次正確獨(dú)立表達(dá)，則視為通過(guò)。

泛化期：在干預(yù)結(jié)束后的第1天和第7天以及第30天，研究者在室外活動(dòng)大廳重新設(shè)置情境創(chuàng)造動(dòng)機(jī)，讓學(xué)生向周?chē)榛蜓芯空咭约皺C(jī)構(gòu)教師通過(guò)口語(yǔ)進(jìn)行獲取幫助。研究者對(duì)學(xué)生獲取幫助行為進(jìn)行記錄，若學(xué)生用口語(yǔ)獨(dú)立表達(dá)獲取幫助，則記錄正確反應(yīng)。若學(xué)生表達(dá)錯(cuò)誤或無(wú)反應(yīng)，則記錄錯(cuò)誤并則給予口語(yǔ)提示。

三、社會(huì)校度

對(duì)學(xué)生使用行為技能訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)后，研究者會(huì)對(duì)他們的主要照顧者進(jìn)行一次匿名的問(wèn)卷調(diào)查以評(píng)估社會(huì)效度。該問(wèn)卷調(diào)查的主要內(nèi)容涉及干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)過(guò)程以及干預(yù)結(jié)果。具體內(nèi)容包括：（1）您對(duì)此次課程中學(xué)生所達(dá)到目標(biāo)滿(mǎn)意嗎？（2）您對(duì)此次課程所使用方法滿(mǎn)意嗎？（3）您對(duì)此次干預(yù)后呈現(xiàn)結(jié)果滿(mǎn)意嗎？（4）您對(duì)此次干預(yù)目標(biāo)行為在課堂之外的情景出現(xiàn)滿(mǎn)意嗎？（5）您對(duì)此次干預(yù)中有出現(xiàn)其他適應(yīng)行為滿(mǎn)意嗎？每個(gè)問(wèn)題都以5分制進(jìn)行評(píng)分。“1”分表示“不滿(mǎn)意”，“3”分表示中立，“5”分表示滿(mǎn)意。

四、觀察者之間一致性（IOA）

本研究中抽取所有次數(shù)的30%進(jìn)行收集IOA。研究中使用逐一嘗試比較觀察者之間一致性的方法進(jìn)行測(cè)量，以?xún)晌华?dú)立觀察者間測(cè)量單一嘗試行為的反應(yīng)發(fā)生與否的一致性程度。具有一致性的次數(shù)除以總次數(shù)，再乘以100%得到觀察者之間的一致性。兩位觀察者對(duì)學(xué)生1、學(xué)生2、學(xué)生3的觀察一致性分別為88%，91%，95%，說(shuō)明研究者對(duì)數(shù)據(jù)記錄是準(zhǔn)確的。

五、治療完整性

通過(guò)干預(yù)程序清單（表1）來(lái)分析干預(yù)的完整性。選取一位獨(dú)立的觀察者（在干預(yù)過(guò)程中受過(guò)訓(xùn)練）隨機(jī)抽取運(yùn)用BST進(jìn)行干預(yù)20%視頻錄像進(jìn)行檢查治療完整性。采用的計(jì)算方法是正確執(zhí)行的步驟數(shù)/總步驟數(shù)乘以100%。

表1 干預(yù)程序清單

7.1 7.2 7.2.1 7.2.2若學(xué)生能正確獨(dú)立完成，給予積極反饋并獲得偏好物，教師記錄正確反應(yīng)數(shù)據(jù)。若學(xué)生無(wú)反應(yīng)或錯(cuò)誤反應(yīng)，則記錄錯(cuò)誤反應(yīng)數(shù)據(jù)，并立即給予輔助。若學(xué)生通過(guò)口語(yǔ)進(jìn)行獲取幫助出現(xiàn)錯(cuò)誤，干預(yù)教師則通過(guò)語(yǔ)言提示由多到少進(jìn)行干預(yù)，直到學(xué)生能正確獨(dú)立進(jìn)行口語(yǔ)表達(dá)。若學(xué)生沒(méi)有通過(guò)口語(yǔ)進(jìn)行獲取幫助，教師則需要進(jìn)行動(dòng)機(jī)確認(rèn)，若存在動(dòng)機(jī)，可以通過(guò)最多到最少的提示（示范和口語(yǔ)引導(dǎo)）進(jìn)行干預(yù)，直到學(xué)生能正確獨(dú)立進(jìn)行口語(yǔ)表達(dá)。

六、干預(yù)結(jié)果

根據(jù)視覺(jué)分析（圖1），學(xué)生1在3次基線(xiàn)期提供獲取幫助的平均正確百分比是0%，經(jīng)過(guò)15次干預(yù)，學(xué)生1獲取幫助的平均正確百分比是71%，干預(yù)結(jié)束后研究者跨時(shí)間再次創(chuàng)設(shè)情境學(xué)生1得到平均正確百分比是77%。學(xué)生2在基線(xiàn)期的平均正確百分比3.3%，干預(yù)期的平均正確百分比是76%，泛化期的平均正確百分比是87%。學(xué)生3在基線(xiàn)期的平均正確百分比是12.5%，干預(yù)期平均正確百分比是82%，泛化期平均正確百分比是93%。所有學(xué)生獲取幫助行為的數(shù)據(jù)都出現(xiàn)了顯著變化。

圖1

七、結(jié)論和局限性

根據(jù)視覺(jué)分析（圖1），可以了解到所有學(xué)生獲取幫助行為在基線(xiàn)期較低，但干預(yù)開(kāi)始后，學(xué)生1在干預(yù)期第五次以后的正確率維持在70%，學(xué)生2在第四次以后的正確率維持在70%以上，學(xué)生3也在第四次時(shí)正確率達(dá)到70%，并且在之后的泛化期也在70%以上。因此，使用BST對(duì)獲取幫助行為的干預(yù)效果非常顯著。在此次干預(yù)過(guò)程中，研究者通過(guò)錄像視頻還發(fā)現(xiàn)學(xué)生們包括該課程同伴在社交發(fā)起，回應(yīng)同伴與老師以及在眼神交流中都取得了一些明顯變化，而且他們主要照顧者告訴研究者學(xué)生在家庭、社區(qū)活動(dòng)過(guò)程中也出現(xiàn)該適當(dāng)行為，同時(shí)研究者還在獲取幫助課程教學(xué)記錄中學(xué)生在對(duì)話(huà)方面使用詞語(yǔ)變多和語(yǔ)句變長(zhǎng)了，并且在干預(yù)停止一個(gè)月后，再次設(shè)計(jì)獲取幫助情境，結(jié)果學(xué)生表現(xiàn)該行為處于穩(wěn)定狀態(tài)?？傊珺ST策略對(duì)于增加ASD兒童使用口語(yǔ)獲取幫助行為是有效的。本研究雖然證明了使用BST可以有效提高學(xué)生獲取幫助能力，但是研究還存在一些局限性，如在錄像視頻中可以了解到學(xué)生獲取幫助可以泛化到同伴和研究者以及研究助理，但主要照顧者反映學(xué)生在融合幼兒園較少向教師和同伴獲取幫助，未來(lái)的研究可以進(jìn)行跨環(huán)境研究，即學(xué)生能否在自然環(huán)境中對(duì)普通兒童產(chǎn)生獲取幫助的研究。