王洪海

（山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250014）

《傷寒雜病論》是我國高等中醫(yī)藥院校開設的重要的中醫(yī)主干課程，同時也是中醫(yī)教學的重點與難點，除講授中醫(yī)經(jīng)典條文的主旨，還要闡釋其中所載經(jīng)方的臨證應用。傳統(tǒng)的病案教學法主要是傳授知識，在形式上還是以教師講授為主，學生作為聽眾被動地接受，方劑使用的案例是不系統(tǒng)的，教學效果不是很好。因此，探索建設完整、系統(tǒng)的《傷寒雜病論》經(jīng)方臨床應用教學案例庫對于學好、用好經(jīng)方大有裨益。

1 《傷寒雜病論》與經(jīng)方

《傷寒雜病論》是“中醫(yī)四大經(jīng)典”之一，張仲景于東漢末年所著，是一部論述外感病與內(nèi)科雜病為主要內(nèi)容的醫(yī)學典籍。本書系統(tǒng)地分析了傷寒病與內(nèi)傷病的病因病機、證候、治法方藥、治禁與預后，創(chuàng)造性地確立了對傷寒病的“六經(jīng)分治”與內(nèi)傷雜病的“臟腑論治”辨證施治原則，奠定了理、法、方、藥的理論基礎。原書失散后，經(jīng)王叔和等人收集整理校勘，分編為《傷寒論》和《金匱要略》2 部，到宋代都得到了校訂和發(fā)行，我們目前看到并使用的版本就是宋代校訂本，在此基礎上經(jīng)過一代又一代的《傷寒論》與《金匱要略》編寫者不斷整理與完善，形成了我們今天學習的藍本?！秱摗放c《金匱要略》是山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學、中西醫(yī)臨床醫(yī)學、針灸推拿學等專業(yè)開設的主要專業(yè)基礎課程，也是中醫(yī)臨床基礎專業(yè)研究生的專業(yè)課，學好這2 門課程可以為臨床疾病的辨證論治奠定堅實的基礎。

《傷寒論》和《金匱要略》2 書中除重復的藥方外共載藥方269 首，使用藥物214 味，基本概括了臨床各科辨證論治疾病的常用方劑?！督饏T要略心典·徐序》曰：“惟仲景則獨祖經(jīng)方，而集其大成，惟此兩書，真所謂經(jīng)方之祖”。我們現(xiàn)在通常所說經(jīng)方，多為此指[1]。因此，建立《傷寒雜病論》經(jīng)方教學案例庫，從學習與分析經(jīng)方臨床應用入手，旨在進一步加強仲景《傷寒雜病論》經(jīng)典著作的學習和掌握，使傷寒與雜病理論得以升華和鞏固，充分理解并掌握《傷寒論》六經(jīng)辨證與《金匱要略》雜病辨證理論在臨床的應用。

2 案例教學法

案例教學法是一種“以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學方法[2]，此法是目前高等醫(yī)藥院校培養(yǎng)學生實踐能力、加強臨床辨證思維訓練、實施教學法改革的重要途徑之一。愛丁堡病理學教授詹姆斯·洛林·史密斯于1912 年使用案例教學法，在其課程中提倡學生通過臨床記錄來研究患者的癥狀和體征，旨在幫助學生將科學理論和臨床實踐聯(lián)系起來，收到了良好的教學效果。案例教學法是一種相當有效的教學模式與方法，它區(qū)別于傳統(tǒng)的“填鴨式”或“灌輸式”被動教學[3]。該教學法主要是教師運用典型案例，將學生帶入特定情境中，通過學生主動的思考與討論，讓學生成為實際問題的解決者。要想使用案例教學法收到良好的教學效果，就必須建設好一個可有效利用的教學案例庫。

3 經(jīng)方教學案例庫建設的必要性

案例教學在20 世紀80 年代全面引入我國，大連理工大學于1999 年建立了國內(nèi)第一個案例庫網(wǎng)站，收錄各類管理案例1950 篇；清華大學、浙江大學經(jīng)管學院也建設了工商管理領域的案例庫[4]。近年來，在我國亦有多個醫(yī)學院校嘗試和報道，均取得了較好的效果和較高的學生滿意度及評價。在中醫(yī)經(jīng)典講授與學習過程中，建設《傷寒雜病論》經(jīng)方臨床應用教學案例庫可以整合優(yōu)質(zhì)教學資源，提升教師授課水平、教學質(zhì)量和教學熱情，激發(fā)學生臨床學習興趣和鍛煉“早臨證、多臨證”的臨床思維能力，縮短學生從中醫(yī)經(jīng)典理論過渡到臨床實踐的時間。目前山東中醫(yī)藥大學已有的《傷寒論案例選講》《金匱要略案例選講》只是對一部分經(jīng)方的臨床應用進行闡釋，并不系統(tǒng)、全面。因此，為更好地強化中醫(yī)經(jīng)典尤其是《傷寒雜病論》的學習，建設優(yōu)質(zhì)并相對完善的經(jīng)方教學案例庫勢在必行。

4 經(jīng)方教學案例庫的建設

4.1 總體思路 在《傷寒雜病論》教學過程中引入案例教學法，通過經(jīng)方典型醫(yī)案特別是名家運用經(jīng)方醫(yī)案的學習，使學生盡早知曉名醫(yī)臨床用經(jīng)方的真實案例，深刻體會前人在博大理論知識和深厚臨床功底基礎上的中醫(yī)辨證思維方法，增強學生學習中醫(yī)經(jīng)典與經(jīng)方的興趣，又可以使學生通過典型案例掌握中醫(yī)經(jīng)典基礎知識，提高自身應用中醫(yī)基礎知識分析和解決臨床實際問題的能力，進而實現(xiàn)經(jīng)方的靈活運用。

4.2 建設目標 通過對《傷寒論》和《金匱要略》所載的經(jīng)方進行梳理，按照使用頻次較高的經(jīng)方分門別類進行匯總，形成一系列經(jīng)方的教學案例庫。逐步建設以桂枝湯為基礎方的包括桂枝加葛根湯、桂枝加桂湯等28 首類方的教學案例庫；以麻黃湯為基礎方的包括麻黃加術湯、大青龍湯等16 首類方的教學案例庫；以干姜附子湯為基礎方的包括四逆湯、白通湯等7 首類方的教學案例庫；以瀉心湯為基礎方的包括大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯等10 首類方的教學案例庫；以五苓散為基礎方的包括苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯等7 首類方的教學案例庫；以小柴胡湯為基礎方的包括大柴胡湯、柴胡桂枝湯等6 首類方的教學案例庫；以白虎湯為基礎方的包括白虎加人參湯、竹葉石膏湯等5 首類方的教學案例庫；以葛根湯為基礎方的包括葛根加半夏湯、葛根芩連湯等5 首類方的教學案例庫；以半夏湯為基礎方的包括小半夏湯、大半夏湯等5 首類方的教學案例庫；以理中湯為基礎方的包括桂枝人參湯、大建中湯等7 首類方的教學案例庫；以承氣湯為基礎方的包括大承氣湯、小承氣湯等17 首類方的教學案例庫；以梔子豉湯為基礎方的包括梔子干姜湯、梔子厚樸湯等7 首類方的教學案例庫……最后系統(tǒng)完成14 大類方的經(jīng)方教學案例庫。

4.3 建設原則

4.3.1 服務于教學為首要原則 教學案例庫作為一種教學資源，作為教學教材的配套資料，其根本目的是服務教學基本內(nèi)容，在知識框架上，應與學生所使用的教材建立一致性，重點突出知識應用、問題解決和能力培養(yǎng)。和使用的常規(guī)教材相比，教學案例庫具有特定醫(yī)案情景，能夠真實再現(xiàn)患者的診療過程，體現(xiàn)中醫(yī)經(jīng)典與經(jīng)方的運用奧妙。

4.3.2 堅持系統(tǒng)化模塊化的原則 經(jīng)方案例庫建設大致分為以下幾個階段：經(jīng)方案例的來源、案例的編排、案例的辨證分析、案例的按語等。其中，案例的選擇是案例庫建設的首要環(huán)節(jié)，堅持系統(tǒng)化、模塊化的原則。根據(jù)建設目標要求的14 類經(jīng)方按照模塊化原則進行編排，模塊化要求既要與《傷寒論》《金匱要略》教材條文所體現(xiàn)的方證病機一致，又要體現(xiàn)臨證的靈活加減，最后在臨證診療中形成中醫(yī)經(jīng)典系統(tǒng)化辨證思維等。

4.4 經(jīng)方教學案例來源

4.4.1 歷代名家運用經(jīng)方的典型醫(yī)案 名家醫(yī)案或經(jīng)驗集錦，具有語言簡練、辨證準確、施治有章的特點，是名醫(yī)在臨床大量病例的基礎上精選的典型醫(yī)案，蘊藏著寶貴的辨證論治和知常達變的臨床思維模式，是臨證水平的精華部分，這類醫(yī)案能夠在潛移默化中培養(yǎng)學生的中醫(yī)辨證思維能力，是名家臨證經(jīng)驗的總結(jié)，值得我們借鑒與學習。

4.4.2 通過檢索相關醫(yī)學期刊收集典型醫(yī)案 教學案例的搜集不局限于線下，線上可以通過網(wǎng)絡檢索醫(yī)學雜志公開發(fā)表的醫(yī)案，尤其是在核心期刊或者權威雜志發(fā)表的經(jīng)方運用典型案例，這些醫(yī)案是臨床工作者臨床實踐的精華，具有較強的借鑒意義。

5 存在問題

在編寫經(jīng)方教學案例庫過程中，由于《傷寒雜病論》中經(jīng)方原方或加減運用的案例非常多，譬如截止到2020 年12 月31 日在中國知網(wǎng)檢索經(jīng)方桂枝湯臨床應用的文獻大約有1489 篇，如此眾多的文獻需要編寫者挑選優(yōu)質(zhì)的典型的醫(yī)案，這樣才能給學習者帶來良好的啟迪，因此對教師的知識儲備、臨床經(jīng)驗、組織能力等均有較高要求，所以實施案例教學法，首先要提高教師自身能力，才能保障案例教學過程順利實施。

隨著經(jīng)方在臨床疾病治療的不斷廣泛應用，教學案例庫的建設應當是一個動態(tài)的過程。教師應當在教學過程中不斷積累最新的優(yōu)質(zhì)典型案例，修改不符合教學要求的案例，根據(jù)課堂反饋及時調(diào)整難易，使案例庫不斷充實完善。

6 展望

目前尚未有《傷寒雜病論》的系統(tǒng)完整的經(jīng)方教學典型案例庫，建設系統(tǒng)完整的《傷寒雜病論》經(jīng)方教學案例庫是一種嘗試，旨在提升廣大中醫(yī)學生更具體、更全面、更系統(tǒng)地掌握中醫(yī)經(jīng)典與經(jīng)方使用的能力，適應新時代的新的教育模式，探索案例教學法在新時期下為中醫(yī)臨床經(jīng)典課程的教學方法改革奠定了一定的基礎。相信隨著《傷寒雜病論》經(jīng)方教學案例庫的不斷完善，其在未來中醫(yī)臨床經(jīng)典教學實踐的過程中將發(fā)揮越來越重要的作用。