雍彥禮 李蘇迪 何鑫宇

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院血液病科，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院，黑龍江 哈爾濱 150040）

中醫(yī)內(nèi)科學是一門臨床專業(yè)性較強的課程，由于中醫(yī)內(nèi)科學繼承了歷代醫(yī)家的學術(shù)思想和醫(yī)療經(jīng)驗，同時又汲取了現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科在理論和實踐方面的新研究進展，因此也是中醫(yī)臨床課程的基礎。在學習中不僅要掌握扎實的中醫(yī)基礎理論，而且需要具備靈活的臨床思維能力，這是培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才的關(guān)鍵之所在。目前，各種客觀因素的影響導致中醫(yī)內(nèi)科學的教學效果相對較差，不能有效激發(fā)學生的主動臨床思維與實踐能力，因此培養(yǎng)和提高學生的中醫(yī)臨床思維能力和解決實際問題的能力至關(guān)重要，這對中醫(yī)內(nèi)科學教學質(zhì)量的進一步提高和中醫(yī)藥臨床人才的培養(yǎng)具有重要意義。

1 教學目標

中醫(yī)內(nèi)科學的學習目標在于把所掌握的中醫(yī)學基礎理論知識與實際患者的臨床證候相結(jié)合，通過望、聞、問、切四診獲得臨床資料，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的相關(guān)診療技術(shù)，對患者的疾病進行正確診斷并制定相應的治療方案。課程學習的重點在于中醫(yī)內(nèi)科學知識的系統(tǒng)化掌握，而關(guān)鍵是在于臨床思維能力的培養(yǎng)構(gòu)建[1]。在教學實際過程中發(fā)現(xiàn)學生應用中醫(yī)臨床思維解決實際臨床問題的能力普遍較差，對中醫(yī)知識的掌握僅僅停留在書本，對中醫(yī)內(nèi)科不同病證及不同證候之間的聯(lián)系認識不夠，選方用藥及制定調(diào)護措施沒有做到理、法、方、藥相一致，暴露出很多問題，這提示在中醫(yī)內(nèi)科學教學過程中，應該重視培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維能力，同時培養(yǎng)學生以中醫(yī)臨床思維解決臨床實際問題的能力[2]。因此，中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)是中醫(yī)內(nèi)科學教學的主要目標，這是培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才的根本所在。

2 培養(yǎng)方式

目前，中醫(yī)類院校的中醫(yī)內(nèi)科學教學方式還比較單一，上課時教師根據(jù)教學大綱和教學計劃的安排，按照某一疾病的概述、病因病機、診斷和鑒別診斷、治則治法、分型論治等順序進行講解，然后學生按照所講內(nèi)容進行復習。這種被動的“填鴨式”學習方式，一味平鋪直敘式的講授會讓學生感覺課堂枯燥無味，最終不是因為中醫(yī)內(nèi)科學知識點繁多、復雜、連貫性強而放棄，而是教學方法使學生失去了學習的積極性和耐心[3]，這是教學過程中存在的主要矛盾，已經(jīng)成為影響中醫(yī)內(nèi)科學教學質(zhì)量提高的瓶頸問題，如何突破解決這一問題對于提高學生學習的積極性和培養(yǎng)臨床思維能力至關(guān)重要，因此我們需要實施合理可行的教學方式來培養(yǎng)學生對中醫(yī)內(nèi)科學學習的興趣和積極性。在中醫(yī)內(nèi)科學教學過程中，要根據(jù)具體病證做出合理的教學設計，注重問題設置，將中醫(yī)學基礎理論知識具體運用到臨床病證中，讓學生學會自主思考問題，怎樣結(jié)合四診信息診斷疾病、怎樣辨證處方、怎樣判斷療效及預后等，對于這些問題的解決，可通過以下方式來實現(xiàn)完成。

2.1 強化經(jīng)典理論學習 現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學形成發(fā)展過程中汲取了中醫(yī)經(jīng)典著作的精華，全面保持中醫(yī)學的專業(yè)特色，能圍繞臨床實際案例而展現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的一致性[4]。觀歷代名醫(yī)賢哲，大凡成中醫(yī)名家者，無一不嫻熟經(jīng)典，并通過臨床實踐靈活運用而有新的建樹和發(fā)明，或續(xù)先賢之緒余，創(chuàng)立新說；或發(fā)皇古義，融會新知，推動臨床學術(shù)的發(fā)展，造福于黎庶[5]。中醫(yī)經(jīng)典是經(jīng)過千百年臨床實踐檢驗的智慧結(jié)晶，對如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病學》以及諸多醫(yī)家等的經(jīng)典理論要有透徹的認識，不斷夯實中醫(yī)藥理論基礎，以掌握中醫(yī)藥經(jīng)典著作理論精髓，這樣才能有效地提高臨床辨病辨證及遣方用藥能力。對于經(jīng)典的學習，我們決不能當作“溫習舊課”而已，而是應該透過言簡意賅的原著，進行深層次的思考，獲得新的感悟，要著重領會其精神實質(zhì)，即“精讀”。教學過程中，要適當引用經(jīng)典和講述典故，這樣既可以增加教學的生動性，又能調(diào)動學生學習的積極性。在經(jīng)典理論知識的指導下，我們可以總結(jié)相關(guān)規(guī)律，把冗余難記的中醫(yī)內(nèi)科理論條理化，簡明化，便于記憶和理解，使學生可以靈活地運用于臨床實踐中[6]。例如在講述血證治療原則時，對于清代醫(yī)家唐容川《血證論》[7]中的經(jīng)典理論：“惟以止血為第一要法；止血之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血……故以消瘀為第二法；止血消瘀之后，又恐血再潮動，則需用藥安之，故以寧血為第三法……去血既多，因無有不虛者，故又以補虛為收功之法”，要做詳細的講解，臨證處方過程中要有明確的體現(xiàn)，因為這一治療方法仍然是指導目前血證治療的基本方法。

2.2 典型醫(yī)案分析解讀 中醫(yī)醫(yī)案是醫(yī)家以中醫(yī)基礎理論指導臨床實踐的成功案例，是進行中醫(yī)內(nèi)科學習的重要素材，能激發(fā)學生對中醫(yī)內(nèi)科學學習的興趣與求知欲，以此形成新的知識記憶體系。臨床醫(yī)案教學是一個幫助學生主動探索、嚴密求證的開放式過程，要求教師全面樹立起以學生為中心的新型教育理念，授課教師在教學實踐中，要因人施教，耐心引導，充分挖掘和培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識[8]。中醫(yī)內(nèi)科學運用醫(yī)案教學能有效提升學生分析問題以及解決問題的能力，可以強化理論與實踐之間的融合。學生通過查閱文獻，結(jié)合實際醫(yī)案，綜合分析闡述疾病病因病機、證候特點，并進行辨證論治和判斷預后，教師則需要對學生的分析過程進行點評，逐步完善相關(guān)內(nèi)容。教學中可根據(jù)講授的病證和教學目標的需要選取古代名家醫(yī)案、現(xiàn)代名家醫(yī)案和自己的臨床驗案等。例如在講述內(nèi)傷發(fā)熱的濕郁化熱型時，筆者會給出自己臨床過程中治療的典型驗案，把患者發(fā)熱的特點、癥狀、舌象脈象等基本完整的四診資料告訴學生，讓學生根據(jù)所設置的問題逐步對醫(yī)案做出分析判斷，并根據(jù)筆者的修正和補充讓學生對內(nèi)傷發(fā)熱的濕郁化熱型有更深刻的理解，能很好地運用到以后的臨床實踐中。

2.3 臨床實踐教學 臨床實踐教學在中醫(yī)內(nèi)科學的整個學習中和人才的培養(yǎng)階段尤為重要，在教學過程中應讓學生早臨床、多臨床，通過臨床實際病例來進一步鞏固課堂所學。鄧鐵濤教授指出，臨床實踐能夠幫助我們醫(yī)者發(fā)現(xiàn)、發(fā)掘新的理論，臨床實踐是源頭活水。有了臨床實踐，就能更好地積累經(jīng)驗，脫離了臨床實踐而大談理論，就如同紙上談兵，不切實際[9]。通過臨床實踐教學，可以將學生所學的理論知識轉(zhuǎn)化為實際臨床操作能力，從而從根本上提高學生分析和解決問題的能力，對一些常見疾病有更加全面和透徹的認識，為以后的臨床工作打下堅實的基礎，這樣能更好地完成培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的教學目標[10]。在實踐過程中開展的臨床教學查房和病例討論就是一個很好的教學方式，選擇臨床典型病例進行教學，事先讓學生對病例內(nèi)容有充分的認識和了解，同時查閱相關(guān)文獻，實踐過程中學生通過獨立完成病史采集和體格檢查，同時結(jié)合輔助檢查結(jié)果，對疾病做出正確的診斷，并提供診斷依據(jù)、治療方案，最后再由教師進行點評指正，并給予正確指導。

2.4 名醫(yī)學術(shù)思想研習 對于中醫(yī)內(nèi)科學的學習，名醫(yī)學術(shù)思想的傳授至關(guān)重要，不僅可以學習各位名中醫(yī)的辨證思路、用藥習慣和臨證用藥經(jīng)驗，還可以通過學習傳承名中醫(yī)的學術(shù)思想，為以后繼承并發(fā)揚做充足的準備[11]。臨床思維能力的培養(yǎng)離不開學術(shù)思想經(jīng)驗的傳承和中醫(yī)基礎理論的研究，對中醫(yī)思維模式要有全面和系統(tǒng)的掌握，其最終目標是培養(yǎng)高質(zhì)量的中醫(yī)藥人才。為實現(xiàn)這種教學方法，我們以名中醫(yī)工作室為平臺，加強和發(fā)揮名老中醫(yī)工作室的作用，讓學生對黑龍江中醫(yī)藥大學名老中醫(yī)所提出的如“應用活血化瘀法治療紫癜病和紫癜風等出血性疾病”“應用補腎生血法治療慢性髓勞病”等學術(shù)思想有基本的認識和理解，以此提高中醫(yī)診療水平和中醫(yī)內(nèi)涵，促進中醫(yī)優(yōu)勢的發(fā)展與推廣。

綜上所述，對于中醫(yī)內(nèi)科學的學習應以中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)為主要教學目標，可通過強化經(jīng)典理論學習、典型醫(yī)案分析解讀、臨床實踐教學、名醫(yī)學術(shù)思想研習等多種方式來實現(xiàn)完成，以掌握中醫(yī)臨床實質(zhì)精髓，培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)藥臨床人才。