施雯，黃天翊，肖悅，徐艷文

（1.南京醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇 南京 210029；3.無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

近年來，輪椅等輔助器具使用需求增加，全球輪椅使用需求人數(shù)約7 500 萬[1]。我國約為1 400 萬[2]。輪椅相關事故發(fā)生率高，導致身體損傷、生活質(zhì)量和社區(qū)參與度下降，及焦慮、恐懼等負面心理[3-4]。人-環(huán)境-作業(yè)模式（Person-Environment-Occupation Model,PEO），是一種以人為中心的作業(yè)治療模式，重視人、環(huán)境和作業(yè)活動之間的動態(tài)關系。輪椅跌倒危險因素多，根據(jù)PEO 模式可總結為人因素、環(huán)境因素和作業(yè)活動因素3 種，由于單一因素的跌倒預防干預策略不足以滿足每個輪椅使用者的需求，因此通過實施個體化干預策略，重視跌倒的多因素分析，實施多學科全面管理，來針對性地降低輪椅使用者跌倒頻率[5-7]。護理人員參與到多學科合作團隊中，可發(fā)揮重要作用，如告知正確輪椅坐姿、上下輪椅轉(zhuǎn)移方法、使用注意事項等[8]。筆者將應用PEO 模式綜述輪椅跌倒近年來的臨床干預進展，以期為臨床康復護理指導提供系統(tǒng)性建議，降低輪椅使用過程中的安全風險。

1 PEO 模式下輪椅使用跌倒預防干預策略

1.1 人因素干預策略

1.1.1 身體機能 跌倒風險的增加與身體機能呈負相關。輪椅使用者腿部無力或平衡差的問題增加了跌倒的風險[9]。因此可以采取增強肌肉力量、提高肢體靈活性和活動范圍等策略來降低跌倒風險[10]。其中，背部和腹部肌肉力量的加強可以改善坐位平衡[11]，從而使得伸手夠物和轉(zhuǎn)身變得更加安全[9]。

輪椅在使用過程中最常涉及的動作包括輪椅推進、轉(zhuǎn)移與坐姿保持，需要具備有氧能力（心肺功能）、無氧能力和肌肉能力[12]。訓練方向主要分為有氧運動訓練、無氧運動訓練、力量訓練和混合訓練[13]。有氧運動訓練包括間歇運動訓練（在低強度運動的間歇期進行一陣高強度運動）或耐力運動訓練（重復的、恒定強度的有氧運動），如自推輪椅長距離訓練[13-14]。無氧運動訓練指短時間內(nèi)最大強度的爆發(fā)性練習，如在2 個圓錐體之間連續(xù)30 s 后退和前進[13，15]。力量訓練指通過有組織的、重復的負荷增加力量、肌肉耐力的訓練[13]。例如：可以通過較大負荷的臥推練習增加上肢和肩周肌力，從而改善平面間轉(zhuǎn)移能力[14，16]?；旌嫌柧毎ㄩg歇、耐力、有氧和/或力量訓練的組合[13]，如使用舞蹈運動療法（DMT）元素的體育鍛煉等[17]。在訓練開始前，也要注意進行熱身運動，包括呼吸練習、輕度有氧運動（就地行進、手臂擺動）和輕柔的上肢伸展[18]。康復治療師與護理人員應當循序漸進、有選擇地為輪椅使用者提供運動處方并監(jiān)督完成，使其具備推進輪椅所需的基礎肌力和耐力。

1.1.2 認知 研究表明，患有多發(fā)性硬化癥的輪椅使用者的跌倒頻率與其認知障礙嚴重程度呈正相關[19]。臨床上主要采用心理學策略、有氧運動和藥物治療改善認知功能障礙，心理學策略可采用通過電腦游戲改善言語記憶的神經(jīng)心理學教育補救方法等認知補救法（cognitive remediation，CR）與認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）[20]。分心也是跌倒的常見原因之一，研究數(shù)據(jù)顯示29%的跌倒與分心有關[5]。在執(zhí)行運動任務之前或期間，給予口頭指示等認知促進方法可以將注意力引到目前進行的作業(yè)活動[21]。還可以通過“四維度”注意力的訓練來提高注意力的整體水平，主要包括注意分配、注意廣度、注意轉(zhuǎn)移、注意穩(wěn)定性[22]。研究表明適宜的體育鍛煉可以提高注意力集中水平[23]。臨床康復護理應時刻關注、維持并提升患者的認知水平和注意力品質(zhì)，減少跌倒發(fā)生的可能。

1.1.3 精神 跌倒風險的增加與跌倒恐懼密切相關，跌倒恐懼可能使輪椅使用者失去信心和獨立性、降低其社區(qū)參與并危害精神健康[24-25]。而大多數(shù)輪椅使用者的跌倒恐懼來源于跌倒后產(chǎn)生的不良的身體和心理后果[26]。因此，應對恐懼心理的策略需從全面管理和較長時間的后期隨訪入手[27]?？祻妥o理人員可以依據(jù)輪椅使用者對跌倒關注程度的高低來制定相應個性化策略。對于低程度關注跌倒的輪椅使用者可進行跌倒預防教育，而對高程度關注跌倒和有跌倒受傷史的輪椅使用者，可提供適當心理支持，以減少消極社會心理影響[26]。另外，恐懼心理還與過往特定環(huán)境和最嚴重的跌倒事故有關，故康復護理還可以通過與輪椅使用者討論其預期活動并制定相對應的跌倒預防策略來降低輪椅跌倒恐懼[6]。抑郁癥與輪椅使用者跌倒的高危險比（hazard ratios，HR）有關[28]?？梢圆捎门c患者溝通，讓其獲得愉悅感，提高生活積極性的行為激活療法來改善抑郁癥狀[29]。故護理人員應該加強自身心理相關知識，多關注患者的心理狀態(tài)，及時進行安慰開導和鼓勵，幫助患者減少與跌倒相關的恐懼、抑郁等情緒。

1.2 環(huán)境因素干預策略

1.2.1 物理環(huán)境

1.2.1.1 輔助檢測裝置 跌倒前是否能夠進行預測以及跌倒后能否有效求助是影響輪椅跌倒損傷程度的重要物理環(huán)境因素。對于跌倒前的預測，現(xiàn)有裝置大多通過傳感器監(jiān)測重心變化、速度變化為基礎對輪椅使用者進行提醒和干預。但目前，因輪椅跌倒與站立跌倒加速度模式與姿勢不同，市面產(chǎn)品準確檢測跌倒能力較差[4]。Crawford 等構建的基于簡單慣性測量單元（inertial measurement units, IMUs）的檢測裝置，用簡易的傳感器及算法來監(jiān)測和分類潛在的不穩(wěn)定事件，通過神經(jīng)刺激系統(tǒng)的指令輸入，適當刺激癱瘓的肌肉來糾正破壞輪椅穩(wěn)定的因素，從而降低從輪椅上摔下來的潛在風險[31]。利用壓力傳感器來感知人坐位壓力分布，進而推測出上半身的傾斜方向以及傾斜程度，吳磊等研究中實現(xiàn)了對7 種坐姿的識別，對跌倒的發(fā)生起到了預防與報警的作用[32]。針對跌倒后求助相關裝置，據(jù)調(diào)查顯示，需求功能主要包含無線充電、手表式佩戴、在跌倒時聯(lián)系監(jiān)護人，以及在錯誤警報發(fā)生時能夠關閉求助[3]?？祻椭委煄熍c護理人員可以參與幫助輪椅使用者進行檢測及求助裝置的實際安裝，同時根據(jù)裝置提供的數(shù)據(jù)及時調(diào)整參數(shù)設置和提供幫助。

1.2.1.2 輪椅 適配恰當?shù)妮喴螌τ诘诡A防至關重要。首先，輪椅座寬應約等于臀寬，如果座椅太寬，活動空間過大，容易因重心不穩(wěn)而發(fā)生跌倒；座椅的深度應使腘窩距座椅前緣約3～6 cm，如果左右長度不一致，應以較短的為準；座面頂端到腳踏的高度應為腘窩到足底的高度；靠背高度根據(jù)使用者需求，可為座面到胸腔下緣、肩胛下角或肩峰[33]。Singh 等研究表明，選用大直徑或減震腳輪和寬推輪有利于降低跌倒風險[10]。護理人員應為不同的輪椅使用者提供配套服務標準和個性化輪椅型號。WHO 根據(jù)服務對象的情況，將輪椅服務分為3 級：初級、中級及高級。劃分依據(jù)為使用者在輪椅上的姿勢控制以及平衡能力。如果輪椅使用者能夠在輪椅上獨立地坐直，不需要附加的體位支撐，則提供初級輪椅服務；如果輪椅使用者在輪椅上有輕度到中度的體位異常，需要附加的體位支撐，則應提供中級輪椅服務； 如果輪椅使用者有重度體位異常，則需提供高級輪椅服務[34]。依照使用對象的身體狀況不同，輪椅具體可分為以下幾類：轉(zhuǎn)移輪椅、改良型推車、城市型運動輪椅、雙地形型運動輪椅、山地型運動輪椅、手動輪椅（帶姿勢支撐裝置）、可調(diào)節(jié)輪椅[34]。改良輪椅防護裝置也可以降低輪椅使用跌倒風險。Takada 等設計了一款以人工肌肉活性布為材料制成的安全裝置，可以通過限制上半身傾斜角度增加輪椅使用的安全性[35]。加裝輪椅安全裝置也可以降低輪椅使用者的跌倒率，例如自動輪椅制動系統(tǒng)和可穿戴式安全氣囊裝置[36-37]。安裝智能限速裝置能夠在輪椅推行速度過快時，通過增加輪胎與剎車片的接觸限制速度來提高安全性[38]。護理用多功能輪椅通過增加上坡時輪椅的整體支撐面積和穩(wěn)定性，減少老年輪椅使用者跌倒情況[39]。適當?shù)妮喴伪ｐB(yǎng)指導可以防止輪椅發(fā)生故障[6]。Mikoljweska等研究表明，適當?shù)妮喴翁幏綉ㄩL期持續(xù)的輪椅維護[40]?？祻妥o理不僅應在全方位評估后為輪椅使用者選擇適配的輪椅及附屬裝置，也應參與輪椅維護程序中，定期檢查各部件是否故障和功能是否完好，發(fā)現(xiàn)問題，及時上報處理。

1.2.1.3 無障礙設施改造 無障礙設施的改造可以有效降低輪椅使用者跌倒頻率。Sung 等研究強調(diào)了可以通過改造家庭環(huán)境（如坡道）、增加輔助設備（如浴室扶手）提高輪椅使用者在家庭環(huán)境的安全性，降低跌倒風險[5]。相關研究提示，夜間跌倒發(fā)生次數(shù)較多與輪椅使用者的行動能力和膀胱管理有關，因此可以通過增設床邊馬桶、求助裝置、改造電燈開關和使用感應燈等策略提高夜間活動的安全性[6]。而家中洗手間內(nèi)合適的扶手位置、L 形抓桿、非傾斜的浴室排水地磚、排水孔等的設置以及最簡單的改變家居擺放位置，將常用物品放置在易取之處，也可降低輪椅使用者居家的跌倒風險[10，41]。此外，專門設計的合規(guī)地板和地毯，已被推廣為減少高風險環(huán)境(如長期護理)中跌倒相關傷害的一種手段[42]。適用輪椅使用者的低成本公寓環(huán)境應符合5 大設計原則： 以用戶為中心、合理有據(jù)（如浴室的滑動門設計成95 cm的寬度，方便輪椅進出，工作區(qū)域桌面設計在輪椅使用者觸手可及的寬50 cm，高110 cm 范圍，淋浴頭可在110 cm 或170 cm 范圍內(nèi)調(diào)節(jié)）、簡單直觀（如對公寓進行分區(qū)以便進出）、能量節(jié)約（如減小浴室和其他區(qū)域之間的水平差）、防止錯誤使用（如封閉的電源插座）[43]。戶外無障礙環(huán)境的設置也同樣重要。Sing 等研究表明，保持人行橫道平整并設置良好的路緣，可減少手動輪椅和電動輪椅使用者跌倒的風險[10]。

1.2.2 社會環(huán)境

1.2.2.1 輪椅技能培訓 輪椅技能培訓計劃是十分必要的。研究顯示，技能培訓可以有效提高輪椅使用者坐姿控制、輪椅驅(qū)動、障礙跨越的能力以及基本和工具性日常生活活動能力，顯著降低跌倒頻率，并提升幸福感[27，44-46]。輪椅技能培訓的形式一般可分為：視頻學習、授課與講義練習、一對一訓練、互動討論小組以及以社區(qū)為基礎的培訓；培訓內(nèi)容有實地訓練、坐姿控制、輪椅使用注意事項及技巧、能量節(jié)約和輔助技巧、跌倒時預防受傷技巧（如如何快速聯(lián)系緊急醫(yī)療服務）[27，44-46]。需要注意的是，輪椅技能培訓計劃對輪椅使用者的有益時長仍不明確，相關證據(jù)表明輪椅技能培訓計劃在短期（1 周）內(nèi)是有益的，但其長期（3～12 個月）影響仍不清楚[47]，未來需要更長期的隨訪研究來證明其對預防跌倒的長期影響[44]。除針對輪椅使用者外，看護人員也需接受相應培訓，包括安全教育及風險管理意識、業(yè)務能力的培訓、輪椅的正確使用、保證患者正確姿勢的轉(zhuǎn)移等[48]。此外，護理人員也可使用一些機械幫助，例如機器人輔助轉(zhuǎn)移設備，以減少對于身體的要求和降低不適的頻率[49]。

1.2.2.2 系統(tǒng)化管理模式 系統(tǒng)化制定跌倒管理計劃和跌倒恢復策略可以有效降低輪椅跌倒率[27]。FOCUS-PDCA 是美國醫(yī)院組織（Hospital Corporation of America, HCA）于20 世紀90 年代創(chuàng)造的一項持續(xù)質(zhì)量改進的模式[50]。國內(nèi)楊雪等運用該管理模式找出導致偏癱患者輪椅使用跌倒的關鍵影響因素，規(guī)范偏癱患者輪椅使用的流程及規(guī)范，對患者進行評估、健康宣教及培訓，進行個性化分析并制定干預措施，并對其直至出院前的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，證實FOCUS-PDCA 能夠有效降低跌倒發(fā)生率[51]。集束化干預最早由美國醫(yī)療保健改進研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）于2001 年提出，通過集合一系列有循證實踐的基礎的干預措施來改善患者的治療結果[52]。集束化管理策略在重型顱腦損傷、慢性阻塞性肺疾病急性加重、降低手術感染等領域均已被證明干預的有效性[53-55]。汪春霞等研究以此為理論基礎，將患者的服飾、病房環(huán)境、病房設施等方面的安全警示標識形成集束集中管理，在預防跌倒常規(guī)管理的基礎上，實施安全標識集束化管理辦法[30]。集束化安全標識管理的具體措施包括讓高危人群佩戴相應警示徽章、在易跌倒處地面投射“小心跌倒字樣”、不同高度平面處設置提醒標識、輪椅安全帶改制成紅色等，經(jīng)證實能夠有效降低輪椅跌倒發(fā)生率[30]。科學有效的管理模式可以幫助護理人員有序地開展工作，應推廣臨床應用。

1.2.2.3 政策支持 獲得經(jīng)濟援助和（或）經(jīng)驗豐富、訓練有素的護理人員的幫助等社會政策支持可強有力地減少輪椅使用者跌倒風險[10]。2012 年，《無障礙環(huán)境建設條例》 頒布，國務院多次對相關改造發(fā)文，北京、上海等地統(tǒng)計了近十幾年相關規(guī)劃和設計類國家標準和行業(yè)標準，包含了各類輔具、建筑、交通等方面[56]。在無障礙售票、無障礙停車位、坡道、無障礙衛(wèi)生間、無障礙標志、低位電話等公共場所無障礙設計完善的同時，家庭無障礙設計也引起了重視[57]。2016年，中國殘聯(lián)、民政部等部門提出解決影響殘疾人日常起居、基本生活的家庭環(huán)境障礙任務目標，推廣家居無障礙設計[58]。輪椅使用者等肢體殘疾人改造主要集中在：住宅門口建設無障礙坡道；衛(wèi)生間安裝抓桿、扶手；改造浴室，加裝浴凳；臥室安裝扶手；裝置低位灶臺等[58]。在交通方面，國家出臺了無障礙出行服務政策、無障礙汽車的技術建造標準以及相對應的特惠型優(yōu)惠政策，對于減少輪椅使用者的出行困難、經(jīng)濟負擔，營造無障礙出行環(huán)境，提高其出行質(zhì)量均起到支持作用[59]。護理人員積極響應國家政策，參與無障礙設施的改良與推廣，提供支持與保障。

1.3 作業(yè)活動因素干預策略

1.3.1 生產(chǎn)性作業(yè)活動 生產(chǎn)性作業(yè)活動涉及的技能主要為輪椅推進和重心轉(zhuǎn)移，培訓包括：獨立床至輪椅轉(zhuǎn)移、輪椅至椅轉(zhuǎn)移、輪椅至坐便器轉(zhuǎn)移、平地自我輪椅驅(qū)動訓練等內(nèi)容，可先通過視頻的方式進行理論講解，后親身示范指導，最后使用者在監(jiān)督下進行獨立轉(zhuǎn)移和動作改進。在轉(zhuǎn)移過程中，也可以借助輔具的幫助，例如轉(zhuǎn)移板、吊具、扶手等[60]。在整個過程中，康復護理應教授、示范、指導、保護，確保輪椅推進和轉(zhuǎn)移活動順利進行。

1.3.2 自理性作業(yè)活動 具備跌倒風險意識是防止跌倒的第1 步，在開始作業(yè)活動前，輪椅使用者需先對自身狀況做出判斷，即是否可以完成該項作業(yè)活動，當認為作業(yè)活動不安全時，向他人尋求幫助，避免危險舉動[9]。Sing 等研究表明：輪椅使用者可以通過持續(xù)觀察環(huán)境，注意路面的小裂縫和不平整的地方、轉(zhuǎn)移前觀察表面、進行體力運動（如換乘）時調(diào)整耐心、避免匆忙、注意身體的相關體征（例如，疲勞、疼痛和虛弱的程度）、花時間熟悉新設備（如輪椅、靠墊和床）、向同伴請教預防跌倒的技巧等方法降低跌倒頻率[10]。轉(zhuǎn)移活動中運用正確技巧也可以降低輪椅使用者的跌倒頻率，例如：在床與輪椅轉(zhuǎn)移中注意將輪椅放在患者的健側與床成45°，關閉輪椅手閘，卸下輪椅扶手，移開踏板，引導患者轉(zhuǎn)身坐在輪椅上[61]。將輪椅固定好后，針對等高平面的輪椅轉(zhuǎn)移可以使用起身轉(zhuǎn)移（Getting-up transfer）法，具體操作方法如下：從床面轉(zhuǎn)移到輪椅上時，先坐在床面，雙腳著地，向前移動到床的邊緣，將臀部橫向移動靠近輪椅，然后軀干前傾，將臀部抬離床面，再將臀部向輪椅方向旋轉(zhuǎn)，使頭部向與臀部相反的方向移動，最后慢慢坐上輪椅；從輪椅轉(zhuǎn)移到床上時，先用健側上肢抓住輪椅的扶手，向前移動到輪椅座位的邊緣，使臀部更加靠近床面，再將軀干前傾，將健側手撐在床面上，然后將臀部從輪椅上抬起，并旋轉(zhuǎn)到床面的方向，最后慢慢坐下[62]。針對非水平面的輪椅轉(zhuǎn)移，以輪椅到馬桶為例，可以考慮使用輔助技術，如馬桶坐便器提升器，使其與輪椅保持水平，避免非水平的轉(zhuǎn)移，同時使用前方轉(zhuǎn)移策略，減少對后臂和手的負荷[63]。上述操作過程可由護理人員和康復人員合作完成。作業(yè)活動中采取正確的跌倒方式也可以最大化減少跌倒傷害，如在向后跌倒的同時收下巴、向前跌倒時身體向側面扭轉(zhuǎn)等[10]。上述證據(jù)提示：護理人員可以通過教授患者正確的多場景獨立轉(zhuǎn)移方法和跌倒方式等策略，來提升輪椅使用者跌倒風險意識，降低跌倒率和跌倒傷害。

1.3.3 休閑娛樂性作業(yè)活動 輪椅使用者在進行運動時，身體需要達到一個適宜的負荷水平，進行熱身環(huán)節(jié)之后，運動強度要達到50%～80%最大心率，結束后要讓身體回歸到平靜狀態(tài)，運動的頻率每周3～5 次，每次持續(xù)20～60 min；輪椅使用者還應該每天花約10 min 時間離開輪椅，如俯臥，來防止臀部緊繃，并且定期進行鍛煉，改善肩部前后肌肉肌力的不平衡，實現(xiàn)良好坐姿[64]。輪椅使用者在進行高于頭部的運動（例如打籃球）時，容易引發(fā)肩袖損傷的肌肉問題，風險程度是不進行該項運動的輪椅使用者約2 倍高[65]。肩部損傷通常由肩部過度重復使用、肌肉失衡、不良坐姿等原因造成[66]?？梢酝ㄟ^減少重復性上肢任務的頻率和完成上肢任務所需的力、避免關節(jié)的極端位置（過度外展和內(nèi)旋）、輪椅推進過程中保持肘部屈曲角在100°～120°、以長而平滑的行程向推桿施加力、調(diào)節(jié)背部支撐空間的形狀和角度來形成固定的脊柱胸段后凸等策略減少在活動中對肩部的損傷；針對使用輪椅過程中可能出現(xiàn)的腕管綜合征等手部損傷，可以采取手腕中立位下閉合拳頭進行轉(zhuǎn)移來減輕腕管壓力等策略減輕傷害[67]?？茖W的運動處方和符合生物力學的運動方式，可以有效幫助輪椅使用者安全地進行休閑娛樂活動，護理人員可以記錄反饋其身體數(shù)值并指導正確的運動模式。

2 展望

綜上所述，依據(jù)PEO 模式框架，輪椅跌倒預防策略可從人、環(huán)境、作業(yè)活動等維度制定，包括增強身體機能（如平衡與肌肉力量等）和精神心理干預；物理環(huán)境干預（輔助檢測裝置、輪椅適配、設施改造等）和社會環(huán)境干預（輪椅技能培訓、系統(tǒng)化的防跌倒管理模式、社會政策支持等）；對執(zhí)行的作業(yè)活動的危險預測能力、正確體位轉(zhuǎn)移方法的掌握、作業(yè)活動改良等。在各項策略中，護士都可以根據(jù)相應方法進行科學個性化干預。當前研究中，因相關研究缺乏，未闡述物理環(huán)境中文化環(huán)境下輪椅跌倒干預對策，以及未能深入探討PEO 模式下各方面干預對策的聯(lián)系性和時序性。有待未來針對人的策略中認知因素、環(huán)境的策略中文化環(huán)境因素等開展干預研究。