楊旭珍，單巖，王佳佳，丁亞博，刁渴珂，黃藝嘉，張延軍

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；3.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

腹膜透析是一種利用人體自身腹膜組織代替腎臟功能，以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂為目的的腎臟替代治療方式[1]。腹膜透析治療易出現(xiàn)腹膜炎、隧道感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者形成負(fù)性情緒，降低應(yīng)對困難的信心，產(chǎn)生較低的自我效能，進(jìn)而采取消極逃避的應(yīng)對方式，這會影響患者采取有益的健康行為[2-3]。內(nèi)在力量是一種幫助個(gè)體克服疾病困境與挑戰(zhàn)、面對壓力與困難、促進(jìn)健康的個(gè)人能力和精神力量[4-5]，患病經(jīng)歷或生活中的危機(jī)事件會激發(fā)個(gè)體內(nèi)在力量的出現(xiàn)和提升，而內(nèi)在力量也可促使慢性病患者在疾病狀態(tài)下采取積極的且有益于身心健康的措施來應(yīng)對疾病與治療相關(guān)困難[5-6]。Lundman 等[4]提出自我效能是內(nèi)在力量的結(jié)果，內(nèi)在力量水平的變化影響個(gè)體關(guān)于應(yīng)對方式或策略的選擇。既往研究表明，自我效能影響應(yīng)對方式的選擇，自我效能感高的患者會主動地獲取疾病知識、采取積極的策略面對疾病，自我效能感低的患者則易回避現(xiàn)實(shí)或屈服于疾病[7]。應(yīng)對效能是遭遇創(chuàng)傷性事件時(shí)或在應(yīng)急狀態(tài)下的自我效能，是個(gè)體對自己能否成功應(yīng)對所具有的信心[8]。綜上，內(nèi)在力量、應(yīng)對效能和應(yīng)對方式間存在著密切聯(lián)系，但三者間的關(guān)系與機(jī)制尚未明確。本研究擬了解腹膜透析患者的內(nèi)在力量、應(yīng)對效能和應(yīng)對方式的現(xiàn)狀，明確內(nèi)在力量、應(yīng)對效能和應(yīng)對方式間的作用機(jī)制，為促進(jìn)和引導(dǎo)腹膜透析患者積極應(yīng)對疾病提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，抽取2021 年11月-2022 年3 月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院的腹膜透析患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）進(jìn)行持續(xù)非臥床腹膜透析3個(gè)月及以上；（2）年齡≥18 歲；（3）對本研究知情，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)進(jìn)行血液透析；（2）疾病診斷包括精神類疾病，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、重要臟器感染等。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料收集問卷 自行編制，包括年齡、性別、是否在職、腎臟疾病確診年限、透析年限、每日透析次數(shù)、合并癥數(shù)、水腫情況。

1.2.1.2 內(nèi)在力量量表 （Inner Strength Scale，ISS）由Lundman[10]等于2011 年研制，適用于普通人群，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.86。2015 年賈琳[11]將其漢化，用于評估慢性病兒童，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.88，2 周后的重測信度為0.623。該量表包括連通（5 個(gè)條目）、堅(jiān)定（4 個(gè)條目）、創(chuàng)造（3 個(gè)條目）、靈活（5 個(gè)條目）和勇氣（3 個(gè)條目），共5 個(gè)維度20個(gè)條目。均采用Likert 6 級評分，從完全不同意～完全同意分別賦值1～6 分。總分為20～120 分，得分越高提示受試者的內(nèi)在力量水平越高。由于該量表在我國尚未應(yīng)用于評估腹膜透析患者，在正式調(diào)查之前，聘請5 名相關(guān)領(lǐng)域護(hù)理管理專家對量表內(nèi)容效度進(jìn)行了測評，測評后沒有對條目進(jìn)行修改，經(jīng)統(tǒng)計(jì)該量表的內(nèi)容效度為0.950。本研究正式調(diào)查時(shí)的該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.889。

1.2.1.3 應(yīng)對效能量表 由童輝杰[8]于2005 年編制，用于綜合評價(jià)個(gè)人的應(yīng)對效能，即個(gè)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)對自己能否成功應(yīng)對所具有的信心，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.86，2 個(gè)月后的重測信度為0.71。蔡利[3]在其研究中使用該量表調(diào)查初置管腹膜透析患者的應(yīng)對效能，量表Cronbach α 系數(shù)為0.76。該量表包括勝任力（9 個(gè)條目）、認(rèn)知水平（5 個(gè)條目）和自信程度（3 個(gè)條目），共3 個(gè)維度17 個(gè)條目。采用Likert 4 級評分，從完全不符合～完全符合分別賦值1～4 分?？偡?7～68 分，得分越高，意味著受試對象的應(yīng)對效能越高。本研究正式調(diào)查時(shí)該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.884。

1.2.1.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷 （Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 由Feifel 等[12]于1987 年編制，適用于患者群體，問卷的3 個(gè)維度的Cronbach α系數(shù)為0.66～0.70。2000 年沈曉紅等[13]將問卷進(jìn)行漢化修訂，用于評估臨床患者，中文版問卷3 個(gè)維度的Cronbach α 系數(shù)為0.60～0.76。蔡利[14]等使用該問卷評估腹膜透析患者的應(yīng)對方式，問卷的總Cronbach α系數(shù)為0.73。該問卷包括括面對應(yīng)對（8 個(gè)條目）、回避應(yīng)對（7 個(gè)條目）和屈服應(yīng)對（5 個(gè)條目），共3 個(gè)維度20 個(gè)條目。采用Likert 4 級評分，根據(jù)條目選項(xiàng)的強(qiáng)弱程度，由低到高分別對應(yīng)1～4 分，其中8 個(gè)條目采用反向計(jì)分，各維度對應(yīng)條目得分相加為該維度總得分，分?jǐn)?shù)越高提示采取該維度應(yīng)對方式的傾向性越強(qiáng)[13]。本研究中該量表3 個(gè)維度的Cronbach α 系數(shù)為0.755～0.833。

1.2.2 資料收集 經(jīng)過科室管理人員同意后，研究者及2 名研究助手發(fā)放問卷，研究者和研究助手事先已完成關(guān)于問卷收集和填寫方法的統(tǒng)一培訓(xùn)。首先，研究人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象說明研究目的，獲得其知情同意后，發(fā)放問卷并向研究對象解釋具體的填寫方法。問卷由研究對象自行填寫，對于不方便填寫或文化程度低而不能準(zhǔn)確理解問卷者，研究人員逐一解釋并進(jìn)行詢問，根據(jù)研究對象的具體回答幫助其填寫。問卷填寫完成后當(dāng)場收回，由研究者本人對收集的問卷進(jìn)行核對檢查，確保無漏填。共發(fā)放問卷204 份，回收有效問卷191 份，有效回收率為93.6%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 錄入數(shù)據(jù)，采用IBM SPSS Statistics 21.0 和Mplus 8.3 分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述； 采用Pearson 相關(guān)性分析檢驗(yàn)腹膜透析患者內(nèi)在力量、應(yīng)對效能與醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的相關(guān)性。采用Mplus 8.3 構(gòu)建中介模型，Bootstrap 法驗(yàn)證中介效應(yīng)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 191 例腹膜透析患者，年齡（46.24±13.38）歲；其中女性患者86 例（45.0%），男性105 例（55.0%）； 處于在職狀態(tài)的腹膜透析患者有41 例（21.5%），處于不在職的有150 例（78.5%）；腎臟疾病確診年限的中位數(shù)為48.00（24.00，84.00）個(gè)月；透析年限的中位數(shù)為24.00（11.00，44.00）個(gè)月；每日透析次數(shù)2 次的腹膜透析患者有11 例（5.8%），3～4 次的有145 例（75.9%），5 次及以上的有35 例（18.3%）；合并癥數(shù)少于2 個(gè)的腹膜透析患者有46 例（24.1%），2個(gè)及以上合并癥的145 例（75.9%）；88 例（46.1%）腹膜透析患者有水腫，103 例無水腫（53.9%）。

2.2 腹膜透析患者內(nèi)在力量、應(yīng)對效能和應(yīng)對方式得分情況 本組腹膜透析患者的內(nèi)在力量總分為（95.74±13.52）分，應(yīng)對效能總分為（52.58±8.20）分，3 種應(yīng)對方式得分分別為：面對應(yīng)對（18.48±4.40）分、回避應(yīng)對（16.88±2.90）分、屈服應(yīng)對（10.93±3.30）分，內(nèi)在力量、應(yīng)對效能和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度得分見表1。

項(xiàng)目內(nèi)在力量創(chuàng)造勇氣堅(jiān)定靈活連通應(yīng)對效能認(rèn)知水平勝任能力自信程度醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式回避應(yīng)對面對應(yīng)對屈服應(yīng)對條目數(shù)20 33455 17 593785理論得分范圍20～120 3～18 3～18 4～24 5～30 5～30 17～68 5～20 9～36 3～12得分95.74±13.52 14.68±2.24 14.62±2.67 19.16±3.34 23.72±3.79 23.57±3.89 52.58±8.20 16.95±3.24 27.32±5.42 8.30±2.07條目均分4.79±0.68 4.89±0.85 4.87±0.89 4.79±0.83 4.74±0.77 4.71±0.78 3.09±0.48 3.39±0.65 3.04±0.60 2.77±0.69 7～28 8～32 5～20 16.88±2.90 18.48±4.40 10.93±3.30 2.41±0.41 2.31±0.55 2.19±0.66

2.3 腹膜透析患者內(nèi)在力量、應(yīng)對效能、應(yīng)對方式間的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，腹膜透析患者的內(nèi)在力量總分與應(yīng)對效能總分呈正相關(guān)（r=0.517，P＜0.01），與面對應(yīng)對維度得分呈正相關(guān)（r＝0.493，P＜0.05），與屈服應(yīng)對維度得分呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.465，P＜0.05）；應(yīng)對效能總分與面對應(yīng)對維度得分呈正相關(guān) （r＝0.453，P＜0.05），與屈服應(yīng)對維度得分呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.300，P＜0.05）。見表2。

2.4 腹膜透析患者應(yīng)對效能在內(nèi)在力量和應(yīng)對方式間的中介效應(yīng) 采用Harman 單因素檢驗(yàn)對內(nèi)在力量、應(yīng)對效能和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的全部測量項(xiàng)目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析，結(jié)果顯示，共提取出15 個(gè)初始特征值＞1 的公因子，第1 個(gè)公因子對總變量的解釋率為24.00%，＜40%的臨界值[15]，提示本研究中的數(shù)據(jù)未有共同方法偏差。

項(xiàng)目內(nèi)在力量總分連通創(chuàng)造堅(jiān)定靈活勇氣應(yīng)對效能總分面對應(yīng)對回避應(yīng)對屈服應(yīng)對內(nèi)在力量總分1 0.875**0.836**0.840**0.858**0.822**0.517*0.493*-0.020-0.465*連通-1 0.692**0.629**0.701**0.612**0.445**0.395**0.009-0.367**創(chuàng)造堅(jiān)定靈活勇氣應(yīng)對效能總分面對應(yīng)對回避應(yīng)對屈服應(yīng)對--1---0.652**0.641**0.664**0.507**0.456**0.015-0.391**1——0.606**0.682**0.458**0.450**-0.039-0.375**1——-0.609**0.391**0.409**0.008-0.374**1——--0.418**0.397**-0.087-0.495**1——---0.453*0.024-0.300*1————0.001 0.493*1 0.062————-1

分別以面對應(yīng)對、屈服應(yīng)對為因變量，內(nèi)在力量為自變量，應(yīng)對效能為中介變量，采用Mplus 8.3 進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，應(yīng)對效能在內(nèi)在力量和面對應(yīng)對之間的中介效應(yīng)顯著，中介模型圖見圖1；應(yīng)對效能在內(nèi)在力量和屈服應(yīng)對之間的中介效應(yīng)不顯著。

采用Bootstrap 法，抽樣次數(shù)為5 000，計(jì)算中介效應(yīng)的95%置信區(qū)間（95%CI），檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性，95%CI 為（0.041，0.283），不包括0，表明中介效應(yīng)顯著。中介模型顯示，內(nèi)在力量對應(yīng)對效能有直接正向預(yù)測作用（β=0.517，P＜0.05），內(nèi)在力量對面對應(yīng)對有直接正向預(yù)測作用 （β=0.354，P＜0.05），應(yīng)對效能對面對應(yīng)對有直接正向預(yù)測作用 （β=0.270，P＜0.05），應(yīng)對效能在腹膜透析患者內(nèi)在力量和面對應(yīng)對之間起部分中介作用，中介效應(yīng)值為0.517×0.270=0.140，總效應(yīng)為0.140+0.354=0.494，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的28.34%。變量間相互效應(yīng)見表3。分析應(yīng)對效能在內(nèi)在力量與屈服應(yīng)對之間的中介效應(yīng)時(shí)，結(jié)果顯示應(yīng)對效能對屈服應(yīng)對的直接作用路徑不顯著（β=-0.081，P＞0.05），則應(yīng)對效能在內(nèi)在力量和屈服應(yīng)對不存在中介效應(yīng)，因此未對結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)呈現(xiàn)。

效應(yīng)總效應(yīng)直接效應(yīng)間接效應(yīng)效應(yīng)值0.494 0.354 0.140 Boot 標(biāo)準(zhǔn)誤-0.083 0.062 95%CI-0.178～0.505 0.041～0.283占總效應(yīng)比例1 71.66%28.34%

3 討論

3.1 本組腹膜透析患者的內(nèi)在力量總分和應(yīng)對效能感總分處于中等偏上水平，醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式以回避和屈服應(yīng)對為主 本研究結(jié)果顯示，腹膜透析患者內(nèi)在力量總分為（95.74±13.52）分，與量表總分中間值60.00 分相比，處于中等偏上水平?？赡苁且?yàn)榛疾〗?jīng)歷在一定程度上激發(fā)腹膜透析患者內(nèi)在力量的出現(xiàn)，疾病的出現(xiàn)或其他危機(jī)事件可正向預(yù)測個(gè)體的內(nèi)在力量[6]。本組腹膜透析患者創(chuàng)造維度得分最高、連通維度得分最低，這可能與腹膜透析患者的患病和治療特點(diǎn)有關(guān)。創(chuàng)造指個(gè)體在逆境中的適應(yīng)能力、生存技巧與不消極逃避和努力奮斗學(xué)習(xí)的態(tài)度，說明患者經(jīng)歷了腹膜透析治療的巨大挑戰(zhàn)后實(shí)現(xiàn)的個(gè)人提升，在適應(yīng)和應(yīng)對透析帶來的不便的過程中，患者需要學(xué)習(xí)腹膜透析操作流程、面對可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥、調(diào)整生活工作和社交狀態(tài)，這一系列事件成為督促患者積極學(xué)習(xí)和提升個(gè)人能力的“鞭繩”，此現(xiàn)象在老年慢性病患者中已得到驗(yàn)證與解釋[16]。連通反映的是人與人、人與社會、過去與未來間的聯(lián)系與紐帶關(guān)系，這可能提示腹膜透析患者在與外界聯(lián)系方面存在阻礙[17]。患者接受腹膜透析治療后，對外界環(huán)境的適應(yīng)性降低，表現(xiàn)為對壓力和刺激的耐受能力減弱、無法建立良好的正常人際關(guān)系[18]，這會導(dǎo)致患者社會角色發(fā)生變化，進(jìn)一步妨礙其尋求和獲得社會支持。

本研究中腹膜透析患者的應(yīng)對效能總分為（52.58±8.20）分，與量表總分中間值34.00 分相比，處于中等偏上水平，但低于國內(nèi)常模[8]，高于蔡利[3]研究中初置管的腹膜透析患者，與王紅[19]研究中透析人群的得分相似。本研究中納入的研究對象均為已規(guī)律透析3 個(gè)月以上的患者，相比于初置管的腹膜透析患者來說，這類患者已基本熟悉掌握了腹膜透析的操作流程和注意事項(xiàng)，對腹膜透析的相關(guān)知識有一定了解，但長期居家自行透析仍對患者的綜合能力與素質(zhì)有更高的要求，患者需要知曉透析相關(guān)的飲食、運(yùn)動、藥物、并發(fā)癥處理等知識，這在一定程度上對患者來說是個(gè)較大的挑戰(zhàn)，患者可能會缺乏信心，擔(dān)心自己沒有能力去應(yīng)對處理潛在的困難。

本研究中腹膜透析患者的面對應(yīng)對、回避應(yīng)對和屈服應(yīng)對的得分分別是：（18.48±4.40）分、（16.88±2.90）分、（10.93±3.30）分，與張倩倩[20]研究結(jié)果一致，提示腹膜透析患者采取的應(yīng)對方式以回避、屈服應(yīng)對為主，積極面對應(yīng)對較少。本研究中超過75%的腹膜透析患者合并2 種及以上的并發(fā)癥，合并多種并發(fā)癥使患者居家透析和疾病管理變得更加復(fù)雜，有超過60%的腹膜透析患者每日需透析4 次以上，這表明患者每日要花費(fèi)大量時(shí)間與精力去處理透析相關(guān)事宜。一旦居家透析時(shí)出現(xiàn)問題或困難，如操作流程不熟練、腹透管堵塞等，腹膜透析患者可能會選擇性回避或放棄解決問題，表現(xiàn)出消極的態(tài)度與行為。

3.2 腹膜透析患者的內(nèi)在力量對面對應(yīng)對有直接預(yù)測作用 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腹膜透析患者內(nèi)在力量總分與面對應(yīng)對得分呈正相關(guān)（r=0.517，P<0.05），即腹膜透析患者的內(nèi)在力量水平越高，其選擇面對應(yīng)對的可能性越大。中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，腹膜透析患者的內(nèi)在力量水平對面對應(yīng)對有正向預(yù)測作用（β=0.115，P<0.05）。研究表明，內(nèi)在力量在幫助個(gè)體應(yīng)對疾病困境、保持樂觀心態(tài)、建立群體力量中發(fā)揮著重要作用[21-24]。內(nèi)在力量使腹膜透析患者看到患病的雙面性、更加注重個(gè)人健康，學(xué)會接受生活與轉(zhuǎn)變消極情緒，形成積極的生命價(jià)值觀，這促使腹膜透析患者敢于直面疾病與透析帶來的困難。

3.3 腹膜透析患者應(yīng)對效能在內(nèi)在力量和面對應(yīng)對之間存在中介作用 本研究結(jié)果表明，腹膜透析患者的應(yīng)對效能在內(nèi)在力量與面對應(yīng)對之間起中介作用，即腹膜透析患者的內(nèi)在力量既可直接正向預(yù)測患者選擇面對應(yīng)對方式，同時(shí)也可通過應(yīng)對效能間接影響患者采取面對應(yīng)對方式（β=0.140，P<0.05），中介效應(yīng)占總效應(yīng)的28.34%。李新民等[25]認(rèn)為內(nèi)在力量越高，自我效能感越高；腹膜透析患者的自我效能感與面對應(yīng)對呈正相關(guān)[2]，與本研究結(jié)果一致。在本研究中，內(nèi)在力量越高的腹膜透析患者在疾病和治療相關(guān)挑戰(zhàn)面前應(yīng)對效能越高，患者擁有應(yīng)對壓力、處理問題的信心，表現(xiàn)為不逃避、不退縮，敢于直面挑戰(zhàn)，并主動尋求辦法解決問題。根據(jù)Lundman等[4]研究可知內(nèi)在力量的堅(jiān)定維度、創(chuàng)造維度、勇氣維度蘊(yùn)含了個(gè)體擁有強(qiáng)大信心、不懼困難和積極主動解決問題的內(nèi)涵，因此本研究中內(nèi)在力量處于高水平的腹膜透析患者對外聯(lián)系緊密，向身邊親人病友或者醫(yī)護(hù)人員積極尋求各方幫助與支持，對內(nèi)不斷提升自我，努力學(xué)習(xí)透析操作、了解飲食原則等，使自己在疾病和治療的挑戰(zhàn)面前更加完備，獲得應(yīng)對信心，敢于正視疾病和治療的挑戰(zhàn)，從而選擇積極面對的應(yīng)對方式。

綜上，本研究提示臨床工作者應(yīng)關(guān)注居家腹膜透析患者的內(nèi)心精神情況，定期評估患者的心理狀態(tài)，幫助腹膜透析患者增強(qiáng)正向的積極情緒。內(nèi)在力量是個(gè)體內(nèi)在具有的一種個(gè)人積極能力，應(yīng)讓腹膜透析患者意識到內(nèi)在力量的存在與作用，使內(nèi)在力量成為激發(fā)患者積極面對疾病的動力。同時(shí)，定期向患者傳授關(guān)于腹膜透析的新知識、不斷強(qiáng)化腹膜透析患者對透析操作技術(shù)和疾病管理的學(xué)習(xí)是極其必要的，這使居家透析的患者有足夠的能力儲備和信心積極面對透析相關(guān)困難。

4 不足之處

本研究的不足之處在于，調(diào)查研究局限于河南省2 所醫(yī)院的腹膜透析患者群體，樣本的代表性和廣泛性不足，建議開展多中心大樣本的調(diào)研，以擴(kuò)大研究結(jié)果的外推性；此外，可進(jìn)一步借助質(zhì)性研究挖掘腹膜透析患者的內(nèi)在力量體驗(yàn)，了解患者對內(nèi)在力量的理解與感受，深入分析腹膜透析患者內(nèi)在力量在其患病過程中的具體體現(xiàn)。