吳寧寧，田 玲,王 倩，王 欲，單婉君，吳夢(mèng)麗

分娩為多數(shù)女性需經(jīng)歷的生理過(guò)程，分娩過(guò)程中的疼痛俗稱為產(chǎn)痛，是臨床常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)疼痛，疼痛指數(shù)高居第二。相關(guān)研究表明，44%初產(chǎn)婦難以忍受分娩疼痛，部分初產(chǎn)婦因懼怕產(chǎn)痛而選擇非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)來(lái)終止妊娠。近年來(lái)，為有效地避免剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦造成的痛苦及瘢痕妊娠、瘢痕憩室等并發(fā)癥，提高自然分娩率[1]，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。目前，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛多用于第一產(chǎn)程宮口擴(kuò)張≥3 cm，以往研究顯示其對(duì)胎兒娩出方式及結(jié)局無(wú)明顯影響，但產(chǎn)婦在宮口擴(kuò)張≥3 cm之前承受的產(chǎn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦過(guò)度緊張、通氣過(guò)度等，從而使其外周血兒茶酚胺增多，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局。然而，相關(guān)研究[2-3]表明在第一產(chǎn)程不同時(shí)期應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰結(jié)局的影響尚存在爭(zhēng)議。因此，本研究分析了初產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程不同時(shí)期應(yīng)用硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛后對(duì)母嬰結(jié)局的影響，為分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用提供一定的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的方法選取2021年4月至2022年4月在蚌埠市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收住的足月初產(chǎn)婦144例。未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者35例為對(duì)照組，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛組為觀察組，并按照實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)分為觀察組1組(宮口擴(kuò)張<3 cm)35例、觀察組2組(宮口擴(kuò)張3～4 cm)39例和觀察組3組(宮口擴(kuò)張>4 cm)35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初產(chǎn)婦且產(chǎn)檢證實(shí)為足月單胎頭位妊娠、未見(jiàn)明顯頭盆不稱；(2)麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)經(jīng)評(píng)估后，可陰道試產(chǎn)(包括胎膜早破、羊水偏多或偏少等妊娠合并癥)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠；(2)存在明顯剖宮產(chǎn)指征如重度子癇前期、完全性前置胎盤等；(3)存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證；(4)異常精神心理狀態(tài)，或存在溝通障礙。觀察組和對(duì)照組的年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。本研究入組對(duì)象均簽署知情同意書，并獲蚌埠市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 產(chǎn)婦在產(chǎn)程中要求使用分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，由產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士評(píng)估產(chǎn)程、產(chǎn)道并記錄宮口擴(kuò)張程度，麻醉醫(yī)生評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)、排除麻醉禁忌后，告知產(chǎn)婦及其家屬應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)婦及其家屬簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書后給予硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛。協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，由麻醉師消毒、鋪洞巾后，以L3～L4/L2～L3間隙為穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，根據(jù)不同個(gè)體情況，注入鎮(zhèn)痛藥首次劑量，以確定鎮(zhèn)痛平面，再連接上鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵采用0.08 %羅哌卡因150 mL +小劑量舒芬太尼40 μg，維持量6～8 mL/h，告知產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵使用方法，產(chǎn)婦可根據(jù)疼痛程度自控給藥，分娩完成后停藥。2組產(chǎn)婦均由助產(chǎn)士監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦呼吸、心率、血壓等生命體征、產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒胎心變化，產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況做出恰當(dāng)處理，并做好記錄。

表1 對(duì)照組與觀察組產(chǎn)婦的一般資料對(duì)比

1.3 觀察指標(biāo) (1)產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間[第一產(chǎn)程時(shí)間(從規(guī)律宮縮開始至宮口10 cm)、第二產(chǎn)程時(shí)間(從宮口10 cm至胎兒娩出)、第三產(chǎn)程時(shí)間(從胎兒娩出至胎盤娩出)]；(2)各組產(chǎn)婦的分娩方式；(3)各組新生兒的Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比 與其他組相比，觀察組1組的第一產(chǎn)程時(shí)間最長(zhǎng)(P<0.01)；各組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

2.2 產(chǎn)婦分娩方式對(duì)比 觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表3)。各觀察組間側(cè)切分娩率、助產(chǎn)分娩率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各觀察組比較觀察組3組自然分娩率顯著高于觀察組1組(P<0.01)，觀察組3組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率顯著低于觀察組1組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

2.3 新生兒結(jié)局對(duì)比 觀察組1、2、3組及對(duì)照組新生兒的1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表5)。

表2 各組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比

表3 觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦的分娩方式對(duì)比[n;百分率(%)]

表4 觀察組各組產(chǎn)婦的分娩方式對(duì)比[n;百分率(%)]

3 討論

以往人們普遍認(rèn)為忍受分娩疼痛是正?，F(xiàn)象，更有甚者由于無(wú)法忍受產(chǎn)痛甚至懼怕產(chǎn)痛而選擇非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。然而與自然分娩相比較，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)母體的損傷更大，且產(chǎn)后恢復(fù)較慢，同時(shí)由于經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)助娩的新生兒沒(méi)有受到產(chǎn)道擠壓等，出生后并發(fā)癥也偏多，因此我們?cè)谂R床工作中著力于降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率[4]。近年來(lái)，人們?yōu)閷?shí)現(xiàn)提高自然分娩率，避免產(chǎn)婦因無(wú)法忍受產(chǎn)痛而引起的產(chǎn)前或產(chǎn)后抑郁[5]，探究出了各種各樣的分娩鎮(zhèn)痛方法。其中，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果顯著、保持產(chǎn)婦清醒等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床工作中[6]。但在第一產(chǎn)程不同時(shí)期應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰結(jié)局的影響存在一定的爭(zhēng)議。

表5 各組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比分)

我國(guó)以往沿用Frideman產(chǎn)程，其指出第一產(chǎn)程包括潛伏期和活躍期，其中潛伏期是指從產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮至宮口開至3 cm所需的時(shí)間，活躍期是指產(chǎn)婦由宮口開至3 cm至宮口開全所需的時(shí)間[7]。近年來(lái)，為適應(yīng)產(chǎn)婦孕期增重、生育年齡推遲及新生兒出生體質(zhì)量偏重等改變，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組撰寫了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)》[8]，規(guī)定宮口擴(kuò)張6 cm作為第一產(chǎn)程活躍期的標(biāo)志。有研究顯示，產(chǎn)婦在產(chǎn)程中使用硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，與其抑制子宮收縮、延緩子宮頸擴(kuò)張、影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)有關(guān)[9]。吳偉東等[10]認(rèn)為，產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng)與應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)相關(guān)，但延長(zhǎng)程度處于可接受范圍。同時(shí)也有研究[11]表明，潛伏期應(yīng)用硬膜外阻滯自控分娩鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)程縮短。本研究顯示，觀察組1組的第一產(chǎn)程時(shí)間均顯著長(zhǎng)于其他組，但仍處于可接受的范圍，我們認(rèn)為可能是在第一產(chǎn)程早期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后，由于鎮(zhèn)痛前輸注液體使體內(nèi)縮宮素水平降低，子宮收縮受到抑制，且分娩鎮(zhèn)痛不光能夠緩解疼痛，還會(huì)對(duì)神經(jīng)敏感性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長(zhǎng)。而各組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與目前大多數(shù)研究結(jié)果一致。

在以往臨床工作中，很多產(chǎn)婦因懼怕產(chǎn)痛而選擇非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，使母兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥增加。2016年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)及產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)期學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指南提出產(chǎn)程早期(宮口擴(kuò)張<5 cm)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦需要實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛[12]。有研究[13]認(rèn)為,實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者與未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者相比較，潛伏期和活躍期實(shí)施鎮(zhèn)痛者的剖宮產(chǎn)率都明顯降低。SNG等[14]研究顯示，早期(宮口擴(kuò)張<4 cm)和晚期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛比較，孕婦的分娩方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馮麗平[15]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，可顯著降低剖宮產(chǎn)率。本研究顯示，觀察組自然分娩率明顯高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組。各觀察組比較觀察組3組自然分娩率顯著高于觀察組1組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率顯著低于觀察組1組。由此說(shuō)明使用分娩鎮(zhèn)痛可顯著降低產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的意愿，從而有效降低剖宮產(chǎn)率。觀察組3組與觀察組1組比較，自然分娩率增加，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率降低，筆者考慮可能與不同個(gè)體對(duì)疼痛的耐受程度不一有關(guān)，由于產(chǎn)婦更能耐受產(chǎn)痛，因此其要求應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)間推遲，而實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后疼痛感進(jìn)一步減退，更加堅(jiān)定了該部分產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的信心，從而使其自然分娩率增加，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率降低。

母嬰安全作為產(chǎn)科工作的重心，目前大多研究顯示，常規(guī)組與分娩鎮(zhèn)痛組新生兒窒息的發(fā)生率無(wú)顯著差異[16-18]。本研究顯示，觀察組各組及對(duì)照組新生兒Apgar評(píng)分相比，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)影響新生兒的結(jié)局。

綜上所述，應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及新生兒結(jié)局無(wú)明顯影響，且應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛可提高自然分娩率，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，從而避免剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦及新生兒帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但在第一產(chǎn)程早期即宮口擴(kuò)張<3 cm時(shí)應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛會(huì)使產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，自然分娩率降低，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯升高；在宮口擴(kuò)張>4 cm時(shí)使用分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦已承受較長(zhǎng)時(shí)間產(chǎn)痛，與盡早減輕產(chǎn)婦痛苦相背離；而在宮口擴(kuò)張3～4 cm時(shí)應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰結(jié)局均無(wú)明顯影響，臨床實(shí)際工作中可優(yōu)先選擇此鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)。