徐 靜，王 旭，房桂英，黃麗霞，魏旭靜

女性盆底肌肉由淺層和深層組成，在控制排尿和防止盆腔器官脫垂方面起著重要作用，并與盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction,PFD)的發(fā)生機制密切相關[1]。文獻報道，美國有將近25%的女性遭受PFD的困擾[2]，而我國PFD的發(fā)病率高達40%左右[3]。研究表明，妊娠和分娩的過度負荷和創(chuàng)傷可引起盆底肌功能損害[4]，尤其在陰道分娩過程中，產(chǎn)道的擴張和過度牽拉會導致盆底神經(jīng)、肌肉、韌帶和筋膜組織的損傷，進而增加PFD的發(fā)生概率[5-7]。一些學者提出剖宮產(chǎn)可避免分娩過程中產(chǎn)道的創(chuàng)傷，而在陰道分娩時使用會陰切開術可縮短第二產(chǎn)程，這些措施可有效減少盆底肌的損傷[6]，目前關于剖宮產(chǎn)及會陰側切對盆底肌功能的保護作用仍存在爭議[8]。本文自2018年9月起選取在河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院產(chǎn)科接受產(chǎn)檢、分娩，并于盆底治療中心進行產(chǎn)前、產(chǎn)后盆底功能檢查的產(chǎn)婦進行前瞻性研究，評估不同分娩方式對產(chǎn)后早期盆底肌電位、肌力的影響。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)單胎足月初產(chǎn)婦；(2)年齡20～35歲；(3)產(chǎn)前12個月內未接受過盆底肌訓練；(4)選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦符合剖宮產(chǎn)指征；(5)新生兒體質量<4 kg。排除標準：(1)既往有尿失禁，近期有尿路感染病史；(2)既往盆腔手術史或存在下尿路畸形；(3)既往有慢性咳嗽、便秘病史；(4)妊娠期存在高血壓、糖尿病、結締組織病或者神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?5)陰道分娩過程中使用產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。將最終納入研究的產(chǎn)婦產(chǎn)后按照分娩方式不同分為陰道分娩組、急診剖宮產(chǎn)組和選擇性剖宮產(chǎn)組。陰道分娩組進一步分為會陰側切組和非會陰側切組。記錄產(chǎn)婦的分娩年齡、孕周、孕期體質量指數(shù)(BMI)、新生兒體質量情況；分別在孕36～38周和產(chǎn)后6～8周時采用PHENIX USB8神經(jīng)肌肉刺激治療儀(法國electronic concept lignon innovation公司)對產(chǎn)婦進行盆底肌電位、肌力、疲勞度(%)數(shù)值定量測定。本研究獲得醫(yī)院倫理審查委員會批準，且所有產(chǎn)婦均對研究內容知情同意。

1.2 評估實施及觀察指標 檢查前，囑受試者排空膀胱，為獲得高質量的肌電位、肌力及疲勞度(%)數(shù)值，檢查者事先通過手指代替肌電探頭(廣州市杉山醫(yī)療器械實業(yè)有限公司)，指導受試者按指令進行盆底收縮動作并確定肌電探頭的最佳位置。檢查時產(chǎn)婦取截石位。探頭連接主機設備，開機前使用少量抗過敏凝膠均勻涂抹探頭的環(huán)狀金屬環(huán)，檢查者一手張開大陰唇，另一手握住肌電探頭的尾部慢慢旋轉進入陰道。

1.2.1 盆底肌最大收縮肌電位 為保證最大肌電位測量的可靠性，根據(jù)BOTELHO等[9]的研究方案，將肌電探頭置入陰道內后，囑受試者以最大努力連續(xù)收縮盆底肌肉3次，每次持續(xù)5 s，間隔10 s，記錄3次最大收縮肌電位值(μV)，并計算其平均值。正常參考值為30 μV。

1.2.2 盆底?、瘛ⅱ蝾惣±w維肌力 啟動PHENIX USB8神經(jīng)肌肉診斷治療儀盆底電生理診斷模式，首先囑受試者長時間持續(xù)收縮盆底肌肉測定Ⅰ類肌纖維肌力，顯示紅色曲線達到黃色模塊40%的高度，持續(xù)0 s肌力為0級，持續(xù)1 s肌力為Ⅰ級，持續(xù)2 s肌力為Ⅱ級，持續(xù)3 s肌力為Ⅲ級，持續(xù)4 s肌力為Ⅳ級，持續(xù)≥5 s為Ⅴ級。然后囑受試者快速短暫收縮盆底肌肉測定盆底肌Ⅱ類肌纖維肌力，顯示紅色曲線達到黃色模塊70%～90%的高度，持續(xù)0次肌力為0級，持續(xù)1次肌力為Ⅰ級，持續(xù)2次肌力為Ⅱ級，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級，持續(xù)4次肌力為Ⅳ級，持續(xù)≥5次肌力為Ⅴ級。

1.2.3 盆底?、?、Ⅱ類肌纖維疲勞度 在治療儀電生理診斷模式下測定Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的疲勞度，顯示黃色模塊的紅色曲線起點的最高點到6 s終點的最高點之間的下降比率的百分比為疲勞度(%)數(shù)值，正常值為0%，負值為異常。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、單因素方差分析、q檢驗、Mann-WhitneyU檢驗和Kruskal-WallisH檢驗。

2 結果

2.1 初產(chǎn)婦基本情況比較 截至2019年8月共有234例產(chǎn)婦符合納入與排除標準，并完成產(chǎn)后隨訪，13例數(shù)據(jù)不全，最終對221例進行數(shù)據(jù)分析，其中陰道分娩組139例(會陰側切組61例，非會陰側切組78例)、急診剖宮產(chǎn)組27例、擇期剖宮產(chǎn)組55例，3組初產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)前BMI、新生兒體質量和產(chǎn)后隨訪時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。會陰側切組與非會陰側切組初產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)前BMI、新生兒體質量和產(chǎn)后盆底檢查時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 初產(chǎn)婦一般資料比較

表2 會陰側切組與非會陰側切組初產(chǎn)婦一般資料比較

表3 初產(chǎn)婦盆底肌最大肌電位、疲勞度比較

2.2 初產(chǎn)婦盆底肌最大肌電位、疲勞度比較 孕36～38周陰道分娩組、急診剖宮產(chǎn)組和選擇性剖宮產(chǎn)組盆底肌最大肌電位和Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；產(chǎn)后6～8周時急診剖宮產(chǎn)組和擇期剖宮產(chǎn)組的盆底肌最大肌電位和Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度水平均高于陰道分娩組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。會陰側切組與非會陰側切組孕36～38周和產(chǎn)后6～8周盆底肌最大肌電位和Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 會陰側切與非會陰側切組盆底肌最大肌電位、疲勞度比較

2.3 初產(chǎn)婦盆底?、?、Ⅱ類肌纖維肌力對比 產(chǎn)后6～8周，陰道分娩組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力低于急診剖宮產(chǎn)、選擇性剖宮產(chǎn)組(P<0.05)(見表5)；會陰側切與非會陰側切組間Ⅰ、Ⅱ肌纖維肌力比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表6)。

表5 初產(chǎn)婦盆底肌力比較(n)

表6 會陰側切組與非會陰側切組盆底肌力比較(n)

3 討論

PFD具有多種臨床表現(xiàn)，其繼發(fā)于妊娠和分娩的病理生理機制為多數(shù)學者所支持[4，8]。隨著研究的深入，目前關于分娩方式對盆底肌電生理以及力學影響的文獻報道越來越多,由于研究設計、樣本量、評價工具、評價指標的不同，使得研究結論間存在一定的差異[9-11]。本研究采用前瞻性對照設計，對221例不同分娩方式的初產(chǎn)婦，在孕36～38周和產(chǎn)后6～8周采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀進行盆底肌電位、肌力及疲勞度(%)數(shù)值定量測定，旨在為明確分娩方式對盆底肌功能影響提供參考。

在陰道分娩過程中，盆底肌承受著巨大的壓力，尤其是肛提肌(盆底的主要肌肉)，這將導致肛提肌形狀改變和損傷[12]。此外，產(chǎn)婦在分娩過程中的排異努力和子宮收縮對胎頭施加的壓力可引起盆底神經(jīng)的拉伸和壓迫，從而導致神經(jīng)缺血、神經(jīng)失用或者功能受損，這將會導致盆底肌肉萎縮，從而改變其形態(tài)和功能。所以有些學者指出，與陰道分娩相比剖宮產(chǎn)可預防盆底肌的損傷[10]，但對于這一觀點和指證存在爭議。BOTELHO等[9]進行了一項前瞻性對照研究，評價陰道分娩、急診剖宮產(chǎn)分娩和擇期剖宮產(chǎn)分娩對盆底肌電位及收縮力的影響，研究結果顯示產(chǎn)后早期陰道分娩對盆底肌電位的影響最大，從分娩前的39.17 μV下降到產(chǎn)后的31.14 μV，這與本研究結果相一致。同時BOTELHO等[9]在研究中通過指測法評價了各組間的盆底肌力變化，并得出陰道分娩對產(chǎn)后早期盆底肌力的影響最大的結論，我們在研究中也觀察到了這一現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)陰道分娩組Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力低于急診剖宮產(chǎn)組和擇期剖宮產(chǎn)組，與上述研究不同的是本研究采用了神經(jīng)肌肉刺激治療儀這種更為客觀的測量方法。胡清等[10]對329例不同分娩方式初產(chǎn)婦分娩前、產(chǎn)后盆底肌電值、肌力的變化進行研究，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6周時無論陰道分娩組或剖宮產(chǎn)組，盆底肌電值、肌力均下降明顯，指出產(chǎn)后盆底損傷與分娩方式無關，這與本研究結果不同。分析原因，本研究在肌電位測定過程中按照BOTLHO等[9]的方法進行，而在肌力等級資料分析的過程中采用秩和檢驗，這些處理可能造成研究間結果的差異。另外，研究人群的不同，分組方式的差異也對研究的可比性產(chǎn)生一定的影響。進一步分析胡清等[10]的研究結果發(fā)現(xiàn)，雖然在其研究中產(chǎn)后6周時Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力下降情況各組比較差異均無統(tǒng)計學意義，但是陰道分娩組肌力下降的百分比高于剖宮產(chǎn)組。鑒于在盆底肌電生理檢測中肌肉疲勞度的變化早于肌力的變化[13]，本研究對Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的疲勞度數(shù)據(jù)進行分析，進一步證實了陰道分娩在產(chǎn)后早期對盆底肌功能的損害大于剖宮產(chǎn)分娩，這與劉明盛等[11]的研究結果一致。雖然這些結果表明陰道分娩在產(chǎn)后早期對盆底肌的損害大于急診剖宮產(chǎn)和選擇性剖宮產(chǎn)，但未能發(fā)現(xiàn)擇期剖宮產(chǎn)比急診剖宮產(chǎn)對盆底肌的保護更有益處，這與 BOTELHO等[9]的研究結果相一致，所以在臨床工作中應充分權衡擇期剖宮產(chǎn)的利弊，避免無指征剖宮產(chǎn)的實施。

許多研究表明第二產(chǎn)程延長是盆底肌損傷的危險因素[14-15]，因此有學者指出，在陰道分娩中實施會陰切開術可縮短第二產(chǎn)程，從而減輕陰道分娩過程對盆底肌的損傷，而BOZKURT等[16]在一篇關于妊娠及分娩方式對盆底功能影響的綜述性文章中指出，會陰側切在預防產(chǎn)后盆底肌損傷方面已經(jīng)不被推薦，只有在一些特定的產(chǎn)科情況下才能使用會陰側切。本研究對比陰道分娩中2種分娩方式產(chǎn)后6～8周盆底肌電位、肌力肌疲勞度(%)數(shù)值，發(fā)現(xiàn)2組各項指標差異均無統(tǒng)計學意義，說明會陰側切并不能對盆底肌產(chǎn)后早期功能提供保護作用，這與胡清等[10]的研究結論相一致。

綜上所述，與擇期或急診剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩對產(chǎn)后6～8周盆底肌最大肌電位、肌力和疲勞度的影響更明顯。擇期剖宮產(chǎn)與急診剖宮產(chǎn)相比對盆底肌的保護沒有明顯益處，且會陰側切并不能減輕陰道分娩對盆底肌的損傷。