朱曉麗，史婷婷，張麗坤，魏艷妮，李 婷，張曉玲

（1.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南大理 671000；2.大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000；3.大理大學(xué)數(shù)學(xué)與計(jì)算機(jī)學(xué)院，云南大理 671003）

近30 年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率不斷攀升。2015—2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在全國(guó)31個(gè)省進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)18 歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%〔1〕。知曉并接受降血糖治療的人群中，糖尿病控制率僅為49.2%〔2〕。血糖控制達(dá)標(biāo)是預(yù)防或延緩并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)，糖尿病患者自我管理教育可提高患者病情控制水平，最終改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量〔3〕，因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)為糖尿病患者盡可能提供個(gè)體化的糖尿病自我管理教育指導(dǎo)。血糖管理三人行項(xiàng)目是采用創(chuàng)新的醫(yī)生、護(hù)士和患者“三位E 體”糖尿病移動(dòng)醫(yī)療信息管理模式，探索在中國(guó)開(kāi)展糖尿病血糖優(yōu)化管理對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療患者的血糖達(dá)標(biāo)率和治療依從性的影響。2018 年1 月至2019 年5 月大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科借助糖尿病移動(dòng)醫(yī)療信息管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)展個(gè)體化健康教育指導(dǎo)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象將大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2018 年1 月至2019 年5 月初次使用基礎(chǔ)胰島素治療的539 例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲的2 型糖尿病患者；②門診或出院帶藥并初次使用基礎(chǔ)胰島素治療者；③意識(shí)清楚，有理解能力者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病患者；②心、肝、腦、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；③行動(dòng)不便、意識(shí)不清或不能正常交流者；④無(wú)法進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)者。

1.2 方法患者入院和住院期間由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行科室糖尿病護(hù)理常規(guī)教育，內(nèi)容涵蓋糖尿病的定義、糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥、如何進(jìn)行胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)的目的及意義、血糖控制目標(biāo)、如何正確飲食和運(yùn)動(dòng)等方面?；颊叱鲈呵? d 在其知情同意的基礎(chǔ)上邀請(qǐng)其加入研究，糖尿病教育者或?qū)？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合患者個(gè)體化問(wèn)題有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，包括飲食、用藥、自我監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥預(yù)防等，時(shí)間不少于15 min，同時(shí)根據(jù)用藥情況發(fā)放內(nèi)分泌科制定的血糖監(jiān)測(cè)健康教育處方，包括監(jiān)測(cè)頻次、控糖目標(biāo)等。責(zé)任護(hù)士在出院當(dāng)天進(jìn)行出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括出院用藥、醫(yī)院就診復(fù)診等，重點(diǎn)了解胰島素注射和血糖自我監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)的掌握情況。通過(guò)平板電腦錄入患者的一般資料（年齡、病程、性別、體質(zhì)量、身高）、用藥情況、血糖等生化指標(biāo)（初始空腹血糖、入組時(shí)餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白）到平臺(tái)系統(tǒng)，雙人核對(duì)平臺(tái)中的信息，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。結(jié)合患者個(gè)人情況由醫(yī)護(hù)患（或家屬）三方共同制定血糖監(jiān)測(cè)目標(biāo)卡，告知患者監(jiān)測(cè)血糖要點(diǎn)，在患者出院后第1、2、4、8、12 周時(shí)，系統(tǒng)通過(guò)短信于隨訪前2 d 提醒患者提交對(duì)應(yīng)隨訪周個(gè)人血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。12 周時(shí)提醒患者提交糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)，同時(shí)隨訪護(hù)士利用移動(dòng)護(hù)士端撥打電話與患者溝通，詢問(wèn)患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、降糖藥使用情況，并將其內(nèi)容錄入平臺(tái)系統(tǒng)。根據(jù)患者血糖和具體病情，隨訪護(hù)士根據(jù)患者個(gè)體化問(wèn)題提供胰島素劑量調(diào)整、用藥飲食調(diào)整、生活方式改進(jìn)和回院復(fù)診等針對(duì)性建議和指導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)其主治醫(yī)生參與到隨訪指導(dǎo)中。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析通過(guò)平臺(tái)下載所有數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，多因素分析采用多重線性回歸分析。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 血糖控制目標(biāo) 根據(jù)患者個(gè)體情況制定血糖控制目標(biāo)〔4〕。嚴(yán)格目標(biāo)：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖6.1～7.8 mmol/L，適用于新診斷者、非老年者、無(wú)并發(fā)癥及合并癥者、無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)者；一般目標(biāo)：空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖7.8～10.0 mmol/L，適用于心腦血管疾病高危者、穩(wěn)定心腦血管疾病者、糖皮質(zhì)激素治療者；寬松目標(biāo)：空腹血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h 血糖7.8～13.9 mmol/L，適用于低血糖高危者、心腦血管疾病急性期者、中重度肝腎功能不全者、年齡≥75 歲且預(yù)期壽命在5 年左右者、精神或智力障礙者。

1.4.2 糖化血紅蛋白控制目標(biāo) 大多數(shù)糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為＜7.0%；年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2 型糖尿病患者，在無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)的情況下，糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為＜6.5%；年齡較大、病程較長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者，糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為＞7.0%〔5〕。

1.4.3 其他指標(biāo) 每個(gè)隨訪周期均需統(tǒng)計(jì)空腹血糖和餐后2 h 血糖控制達(dá)標(biāo)率，控制達(dá)標(biāo)率的計(jì)算公式為：①空腹血糖控制達(dá)標(biāo)率=（血糖監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)數(shù)/總監(jiān)測(cè)數(shù)）×100%；②餐后2 h 血糖控制達(dá)標(biāo)率=（餐后2 h 血糖監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)數(shù)/總監(jiān)測(cè)數(shù)）×100%?；A(chǔ)胰島素用藥依從率=［（所有患者人數(shù)-自行停藥患者人數(shù)）/所有患者人數(shù)］×100%。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料納入研究的539 例患者中，男性330 例（占61.22%），女性209 例（占38.78%）；平均年齡（50.07±12.74）歲，平均病程（6.07±5.77）年，平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（24.37±3.61）kg/m2。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料［n（%）］

2.2 血糖相關(guān)數(shù)據(jù)分析

2.2.1 就診時(shí)血糖相關(guān)檢測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果 539 例患者的初始空腹血糖為（14.11±5.31）mmol/L，初始胰島素劑量為（15.37±6.22）U，初始糖化血紅蛋白值為（11.01±2.61）%；經(jīng)過(guò)治療干預(yù)并去除缺失值后，入組患者的空腹血糖為（7.00±0.80）mmol/L，餐后2 h血糖為（9.10±0.91）mmol/L。

2.2.2 隨訪期間血糖自我監(jiān)測(cè)情況 在隨訪期內(nèi)，有（32.84±9.20）%的患者未進(jìn)行空腹血糖自我監(jiān)測(cè)，（39.93±7.36）%的患者未進(jìn)行餐后2 h 血糖自我監(jiān)測(cè)。在進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)的患者中，（30.27±3.25）%的空腹血糖未達(dá)標(biāo)，（25.37±1.49）%的餐后2 h 血糖未達(dá)標(biāo)；空腹血糖的達(dá)標(biāo)率為（69.73±3.25）%，餐后2 h 血糖的達(dá)標(biāo)率為（74.63±1.49）%。具體情況見(jiàn)表2。在隨訪期12 周結(jié)束時(shí)，僅9 例患者進(jìn)行了糖化血紅蛋白檢測(cè)，檢測(cè)率為1.67%，其中5 例患者的糖化血紅蛋白值控制在7.0%以內(nèi)，另外4 例患者糖化血紅蛋白結(jié)果的平均值為（7.24±0.95）%，較12 周前的（10.8±2.6）%明顯下降。

表2 入組治療后空腹及餐后2 h 血糖統(tǒng)計(jì)表（n=539，n（%））

2.2.3 基礎(chǔ)胰島素用藥依從性 在進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素治療的12 周內(nèi)，停藥患者共計(jì)49 例（占9.09%），其中因處方被修改而停用胰島素者26 例（占4.82%），自行停藥者23 例（占4.27%）。在自行停藥患者中，因自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)停藥者22 例，因用藥不方便停藥者1 例。所有停藥患者停藥時(shí)的空腹血糖為（6.60±2.12）mmol/L。胰島素用藥依從人數(shù)為516例，基礎(chǔ)胰島素用藥依從率為95.73%。

2.3 多重線性回歸分析

2.3.1 初始空腹血糖的多重線性回歸分析 以患者初始空腹血糖為因變量y，病程（x1）、年齡（x2）、BMI（x3）、初始胰島素劑量（x4）為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析（進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)β=0.10）。回歸分析結(jié)果顯示，初始空腹血糖與初始胰島素劑量具有相關(guān)性（P＜0.05），回歸方程為y=14.030+0.143x4。見(jiàn)表3。

表3 初始空腹血糖的多重線性回歸分析

2.3.2 入組時(shí)餐后2 h 血糖的多重線性回歸分析以患者入組時(shí)餐后2 h 血糖為因變量y，病程（x1）、年齡（x2）、BMI（x3）、初始空腹血糖（x4）、初始胰島素劑量（x5）為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析（進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)β=0.10）?；貧w分析結(jié)果顯示，入組時(shí)餐后2 h 血糖與病程、年齡、BMI 具有相關(guān)性（P＜0.05），回歸方程為y=7.103+0.041x1+0.045x2-0.036x3。見(jiàn)表4。

表4 入組時(shí)餐后2 h 血糖的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 群體特點(diǎn)539 例患者中，男性占比大于女性，男女比例為1∶0.63；患病人群主要集中于41～60歲的中老年，可能與這個(gè)年齡段人群生活壓力大具有一定的關(guān)系；病程≤5 年者應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素治療的人數(shù)占53.25%，可能與中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)〔2〕倡導(dǎo)的胰島素早期強(qiáng)化治療可以使糖尿病患者更加獲益的治療理念有關(guān)；根據(jù)BMI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥24.0 kg/m2即為超重，本研究中超重者達(dá)56.03%，因此，應(yīng)加強(qiáng)2 型糖尿病患者體質(zhì)量控制的個(gè)體化指導(dǎo)，包括飲食控制，運(yùn)動(dòng)方式選擇、運(yùn)動(dòng)頻次確定、運(yùn)動(dòng)期間血糖與用藥調(diào)整等，同時(shí)還應(yīng)讓患者充分體會(huì)到運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制的益處。

3.2 血糖監(jiān)測(cè)執(zhí)行及達(dá)標(biāo)情況縱觀12 周5 次的血糖自我監(jiān)測(cè)管理結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，第1 周未監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后2 h 血糖的人數(shù)最少，可能是住院期間強(qiáng)化治療血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者出院后第1 周有遺留干預(yù)效應(yīng)；第8 周未監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后2 h 血糖的人數(shù)最多，可能與血糖控制取得一定成績(jī)后，患者自我監(jiān)測(cè)意識(shí)松懈有關(guān)；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨訪干預(yù)，在第12 周時(shí)血糖監(jiān)測(cè)人數(shù)略有回升。在隨訪期內(nèi)，空腹血糖達(dá)標(biāo)率為（69.73±3.25）%，達(dá)標(biāo)情況優(yōu)于Caballero 等〔6〕的研究結(jié)果；餐后2 h 血糖達(dá)標(biāo)率為（74.63±1.49）%，達(dá)標(biāo)情況較為穩(wěn)定。吳金萍等〔7〕的研究結(jié)果表明，我國(guó)患者對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)的重視度不夠，執(zhí)行力較低，能夠進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)的患者僅占11.9%～37.1%。在本研究中，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行個(gè)體化隨訪指導(dǎo)促使患者血糖監(jiān)測(cè)執(zhí)行率達(dá)60.07%以上，依從性明顯提高。由此可見(jiàn)，個(gè)體化隨訪指導(dǎo)能夠提高患者的自我管理意識(shí)，從而改變其自我管理行為，可進(jìn)一步提高患者自我血糖監(jiān)測(cè)執(zhí)行力。

3.3 隨訪結(jié)束時(shí)患者糖化血紅蛋白測(cè)定情況在本研究中，入組的539 例患者僅9 例在隨訪結(jié)束時(shí)進(jìn)行了糖化血紅蛋白的檢測(cè)，檢測(cè)率為1.67%，現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。分析原因可能為：①患者就診時(shí)不是每次都選擇內(nèi)分泌?？崎T診，有時(shí)直接在其他科室檢查時(shí)順便復(fù)查，非?？漆t(yī)生對(duì)糖化血紅蛋白測(cè)定項(xiàng)目是否必查明確度不夠；②部分患者所在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院尚未開(kāi)展相關(guān)項(xiàng)目檢查；③此項(xiàng)目的檢測(cè)需要靜脈抽血，過(guò)程較為復(fù)雜，患者內(nèi)心較為抗拒；④盡管護(hù)士對(duì)患者積極開(kāi)展糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)相關(guān)的健康宣教，但部分患者及家屬對(duì)此概念關(guān)注度不高，也有部分患者對(duì)其測(cè)定意義持保留態(tài)度。隨著《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020 年版）》〔8〕將糖化血紅蛋白納入診斷標(biāo)準(zhǔn)后，可能會(huì)提高醫(yī)生、護(hù)士和患者三方的整體意識(shí)水平。因此，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化普及糖化血紅蛋白檢測(cè)項(xiàng)目，這樣在方便患者的同時(shí)還能提高其檢測(cè)意愿，對(duì)于一些社區(qū)、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以考慮配置糖化血紅蛋白床旁檢驗(yàn)檢測(cè)儀開(kāi)展相關(guān)監(jiān)測(cè)工作。

3.4 患者停用基礎(chǔ)胰島素情況在539 例使用基礎(chǔ)胰島素治療的患者中，停藥患者共計(jì)49 例，停藥率為9.09%，自行停藥23 例，自行停藥率為4.27%，稍高于盧寶怡〔9〕的分析結(jié)果，但其中的原因不盡相同。在本研究中，因醫(yī)生修改處方停藥者26 例，自行停藥者23 例，其中因自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)停藥者22例，因用藥不方便停藥者1 例。通過(guò)隨訪溝通發(fā)現(xiàn)，13 例患者符合停藥指征故而停藥，因用藥不方便停藥者及時(shí)到醫(yī)院更改了治療方案，還有9 例患者接受指導(dǎo)建議重新開(kāi)始使用基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行治療。郭月靜〔10〕的研究結(jié)果表明糖尿病患者心理胰島素抵抗現(xiàn)象是普遍存在的，Boels 等〔11〕的研究結(jié)果顯示糖尿病患者心理胰島素抵抗要比想象中嚴(yán)重得多，在本研究的開(kāi)展過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，臨床上經(jīng)常能夠遇到患者對(duì)胰島素的錯(cuò)誤認(rèn)知，因此，個(gè)體化隨訪指導(dǎo)可以有效提高患者對(duì)于胰島素的正確認(rèn)知和使用依從性。

3.5 多重線性回歸結(jié)果分析研究結(jié)果表明，初始空腹血糖的高低與基礎(chǔ)胰島素使用劑量呈正相關(guān)，與病程、年齡、BMI 不相關(guān)，這個(gè)結(jié)果與臨床實(shí)踐結(jié)果相符；入組時(shí)餐后2 h 血糖與病程、年齡呈正相關(guān)，與BMI 呈負(fù)相關(guān)。從表4 中可以看出，年齡的標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)最大，其對(duì)入組時(shí)餐后2 h 血糖的影響作用大于BMI 和病程，但由于病程和年齡均為不可改變因素，因此只能通過(guò)長(zhǎng)期控糖達(dá)標(biāo)獲益；而B(niǎo)MI 是可改變因素，因此在個(gè)體化隨訪時(shí)還應(yīng)關(guān)注患者BMI 的變化情況，重點(diǎn)了解患者的體質(zhì)量變化。

3.6 不足與改進(jìn)在本研究中，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行個(gè)體化隨訪指導(dǎo)的形式比較單一，僅局限于電話隨訪，語(yǔ)言溝通費(fèi)時(shí)且無(wú)法通過(guò)傳遞圖片資料進(jìn)行細(xì)化分析，在未來(lái)工作中應(yīng)積極使用微信、QQ 等交流方式聯(lián)合開(kāi)展非隨訪時(shí)段的及時(shí)指導(dǎo)。

綜上所述，個(gè)體化隨訪指導(dǎo)是在充分評(píng)估患者后給予的有針對(duì)性地指導(dǎo)，不僅能夠促使患者主動(dòng)分析存在問(wèn)題的原因，還能夠協(xié)助患者制定修正目標(biāo)，從而改變自身不良行為，提高糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率和治療依從性。