夏旺旭，何永芳，陳肖波，黃傳芬

（重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 401220）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是由多種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)、功能障礙性疾病，該病長(zhǎng)期發(fā)展可引起礦物質(zhì)及骨代謝異常從而引發(fā)腎性骨病，增加患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，特別是終末期腎臟病接受透析治療者，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率明顯高于健康人群〔1〕。骨密度是臨床常用的骨量、骨微結(jié)構(gòu)破壞評(píng)估指標(biāo)，它可以反映單位體積骨骼內(nèi)礦物質(zhì)的含量〔2〕。目前，雙能X 線吸收法是骨密度檢測(cè)的主要方法，但該方法無(wú)法區(qū)分骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)，其所檢測(cè)的骨密度值除錐體密度外還包括血管、韌帶、椎體后附件的密度值。腎性骨病患者表現(xiàn)形式各異，常并有腹部血管鈣化等病變，會(huì)對(duì)雙能X 線吸收法的檢測(cè)結(jié)果造成影響〔3〕。定量CT 技術(shù)不僅可有效區(qū)分骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)，而且腹部血管鈣化等病變對(duì)于定量CT 檢測(cè)結(jié)果的影響也相對(duì)較小〔4〕，目前定量CT 用于CKD 患者骨密度檢測(cè)方面的報(bào)道不多，本研究旨在分析定量CT 對(duì)CKD 患者骨密度測(cè)定價(jià)值，以期為此類患者骨密度檢測(cè)提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019 年1 月至2021 年12 月在重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院確診為CKD 的患者142 例（病例組）納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕者；②年齡18～50 歲者；③神志清醒，可配合相關(guān)檢查者；④知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)使用激素類、非甾體抗炎藥等可能影響骨密度代謝的藥物3 個(gè)月及以上者；②患CKD 前已有骨代謝性疾病者；③因惡性腫瘤、缺血性腦卒中等疾病長(zhǎng)期臥床者；④嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；⑤絕經(jīng)期婦女。參照腎臟疾病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)中CKD 分期標(biāo)準(zhǔn)將患者分為1～5 期〔6〕，根據(jù)分期情況將病例組患者分為CKD 1～2 期亞組、CKD 3 期亞組、CKD 4 期亞組和CKD 5期亞組。選擇同期在重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院行骨密度檢查的健康志愿者142 例（對(duì)照組）為健康對(duì)照。病例組：男81 例，女61 例；年齡32～49 歲，平均年齡（42.13±6.88）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.27～25.08 kg/m2，平均BMI（21.14±3.88）kg/m2。對(duì)照組：男76 例，女66 例；年齡30～48 歲，平均年齡（41.95±7.01）歲；BMI 18.93～24.96 kg/m2，平均BMI（20.75±4.03）kg/m2，2 組人群一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 骨密度檢測(cè)方法

1.2.1 雙能X 線吸收法 使用韓國(guó)澳思托PRIMUS雙能X 線骨密度儀檢測(cè)受檢者腰椎（L1～L4）的骨密度。掃描前讓受檢者將金屬拉鏈、腰帶、紐扣等可能引起偽影的物品去除，然后平躺于檢測(cè)床中央中軸線，腰椎與檢測(cè)床中軸線保持一致，檢測(cè)過(guò)程中受檢者正常呼吸并保持不動(dòng)。用以下公式〔7-8〕計(jì)算T值，T=（骨密度實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度。依據(jù)T 值對(duì)不同人群進(jìn)行分組，其中T ＞-0.9 者納入骨量正常亞組，T 介于-2.4～-0.9 者納入骨量低下亞組，T≤-2.5 者納入骨質(zhì)疏松亞組。

1.2.2 定量CT 受檢者仰臥于檢測(cè)床，使用德國(guó)西門子公司SOMATOM 64 排螺旋CT 掃描腰椎至股骨上段，從CT 主機(jī)獲得原始圖像后使用美國(guó)明維思公司Mindways QCT 骨密度系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量，獲得腰椎（L1～L4）的骨密度。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用（）表示，組間比較采用F 檢驗(yàn)，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，以受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）評(píng)估定量CT 對(duì)CKD 患者骨質(zhì)疏松的診斷價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別人群骨密度情況比較將納入研究者按照T 值、人群類型進(jìn)行分組。其中，骨量正常亞組、骨量低下亞組和骨質(zhì)疏松亞組的骨密度整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=96.010，P＜0.001），組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組、CKD 1～2期亞組、CKD 3 期亞組、CKD 4 期亞組和CKD 5 期亞組的骨密度整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=21.890，P＜0.001）；但CKD 1～2 期亞組、CKD 3 期亞組與對(duì)照組的骨密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），CKD 4 期亞組、CKD 5 期亞組與對(duì)照組的骨密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同組別人群骨密度情況比較（）

表1 不同組別人群骨密度情況比較（）

注：與骨量正常組比較*P＜0.05，與骨量低下組比較#P＜0.05，與對(duì)照組比較△P＜0.05。

2.2 ROC 曲線分析ROC 曲線分析結(jié)果顯示：定量CT 檢測(cè)骨密度對(duì)CKD 患者骨質(zhì)疏松預(yù)測(cè)截?cái)嘀禐?5.13 mg/cm3，曲線下面積為0.863，95%CI 為0.798～0.927，敏感度為80.99%（115/142），特異度為83.10%（118/142），具有較好的診斷效能。

3 討論

CKD 為全世界范圍內(nèi)的健康問(wèn)題，近年來(lái)發(fā)病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)。隨著CKD 患者腎臟功能的衰退，可出現(xiàn)血液、內(nèi)分泌、骨骼等系統(tǒng)并發(fā)癥，其中礦物質(zhì)和骨異常是CKD 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一〔9〕。骨質(zhì)疏松為CKD 患者骨異常的重要表現(xiàn)形式，骨質(zhì)疏松主要表現(xiàn)為骨量下降及骨微結(jié)構(gòu)改變，從而致使患者骨骼脆性和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，骨密度檢測(cè)對(duì)于CKD 患者骨質(zhì)疏松的診斷具有重要意義〔10〕。脊椎骨為骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，當(dāng)腰椎出現(xiàn)骨質(zhì)疏松時(shí)骨松質(zhì)最先受累，因此本研究選擇L1～L4腰椎作為檢測(cè)部位。目前，雙能X 線吸收法仍為骨質(zhì)疏松診斷及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但大量的骨脆性患者并未經(jīng)該方法診斷，這主要與雙能X 線吸收法所用算法有關(guān)。雙能X 線吸收法使用的算法是通過(guò)將復(fù)雜的3D 骨骼結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為2D 投影，計(jì)算2D 面積骨密度，這種算法的結(jié)果是骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)骨密度的總和，無(wú)法區(qū)分骨小梁與骨皮質(zhì)，故無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估椎體中心骨密度，難以反映椎體骨的實(shí)際情況。大部分骨質(zhì)疏松的發(fā)生部位為椎體中心的骨小梁〔11〕，骨小梁代謝周期高于骨皮質(zhì)，檢測(cè)時(shí)有效區(qū)分骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)可提高骨質(zhì)疏松的診斷效能〔12〕。另外，CKD 患者常合并有血管鈣化，可能會(huì)對(duì)檢查結(jié)果造成一定影響導(dǎo)致誤判。近年來(lái)，使用定量CT 進(jìn)行骨密度檢測(cè)逐步得到應(yīng)用，該技術(shù)是基于3D 技術(shù)對(duì)三維結(jié)構(gòu)的體積骨密度進(jìn)行測(cè)定，因此更能真實(shí)地反映骨骼內(nèi)礦物質(zhì)含量的實(shí)際變化。通過(guò)CT 圖像結(jié)合QCT 體膜技術(shù)經(jīng)軟件分析可得到準(zhǔn)確性與重復(fù)性更高的骨密度與骨結(jié)構(gòu)參數(shù)，尤其是對(duì)于肥胖、腹部血管鈣化、脊柱畸形等患者，定量CT 允許測(cè)量骨小梁的體積密度而不疊加骨皮質(zhì)與其他組織，使檢測(cè)的針對(duì)性更強(qiáng)，準(zhǔn)確性更高，有助于闡明CKD 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病理生理學(xué)及治療的骨骼效應(yīng)〔13〕。雖然與雙能X 線吸收法比，定量CT 具有明顯優(yōu)勢(shì)，但其檢測(cè)費(fèi)用高、輻射劑量相對(duì)較大，使其在臨床使用中受到一定限制。如果能將定量CT腰椎檢測(cè)與胸部或腹部CT 聯(lián)合完成，可在不增加額外輻射劑量〔14〕的同時(shí)節(jié)省患者檢測(cè)等待時(shí)間。

本研究結(jié)果提示，定量CT 用于CKD 患者骨密度檢測(cè)可有效區(qū)分患者骨量情況，隨著CKD 患者病情加重，骨密度降低情況更嚴(yán)重，與相關(guān)研究〔15〕結(jié)果一致。人體骨骼在破骨細(xì)胞作用下舊骨被吸收，在成骨細(xì)胞作用下新骨不斷合成，正常情況下骨吸收和骨形成處于穩(wěn)態(tài)，骨的凈質(zhì)量不會(huì)出現(xiàn)明顯的改變，但當(dāng)出現(xiàn)CKD 等疾病時(shí)體內(nèi)可出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂而影響鈣磷的吸收，并引起活性維生素D紊亂而進(jìn)一步影響鈣吸收等原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)低鈣血癥，最終導(dǎo)致患者骨密度水平的下降〔16〕。在本研究中，ROC 曲線分析結(jié)果表明，定量CT 檢測(cè)骨密度對(duì)CKD 患者骨質(zhì)疏松的敏感度為80.99%，特異度為83.10%，具有較高的診斷價(jià)值，值得臨床推廣使用。