萬玉峰

（佳木斯市中心醫(yī)院普外一科，黑龍江 佳木斯 154003）

胃癌（gastric cancer）是臨床常見的惡性腫瘤，隨著病情的進展，進展期患者多合并幽門梗阻，造成患者進食障礙、脫水、酸中毒等不良后果，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。目前，臨床治療胃癌合并幽門梗阻主要遵循解除梗阻、恢復(fù)進食，促進良好預(yù)后的原則[2]。隨著腹腔鏡在臨床中的應(yīng)用，全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)逐漸在治療胃癌合并幽門梗阻中得到應(yīng)用[3]。但其是否可減少二次梗阻風(fēng)險，降低并發(fā)癥等尚未完全明確，與傳統(tǒng)開腹術(shù)的效果更是存在爭議[4]。為此，本研究選取2018 年8 月-2020 年10 月我院接診的72 例老年胃癌合并幽門梗阻患者的臨床資料，探究全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)對老年胃癌合并幽門梗阻的遠期臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月-2020 年10 月佳木斯市中心醫(yī)院接診的72 例老年胃癌合并幽門梗阻患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36 例。對照組男20 例，女16 例；年齡64～76 歲，平均年齡（70.11±2.31）歲。觀察組男18例，女18 例；年齡62～77 歲，平均年齡（69.38±3.06）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合胃癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均合并幽門梗阻[6]；③年齡均大于62 歲；④均符合手術(shù)臨床指征[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃部手術(shù)史；②合并其他惡性腫瘤[8]；③生存期小于6 個月者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用開腹手術(shù)治療：指導(dǎo)患者取平臥位，全麻，消毒鋪巾后，在上腹正中做切口，依次切開進行探查，明確腫瘤位置和大小，探查十二指腸懸韌帶，然后上提10～15 cm 近端空腸，在胃竇前壁大彎側(cè)和結(jié)腸前血管相對稀疏區(qū)進行漿肌層風(fēng)險標(biāo)識，確保兩端縫線距離6 cm，在兩線之間血管稀疏位置吻合口后，縫合壁漿肌層，后壁全層應(yīng)用連續(xù)鎖邊法縫合，前壁全層采用Connell 式內(nèi)翻縫合，吻合完成，檢測吻合血管，確認無誤后，縫合關(guān)閉腸系膜間隙，最后依次關(guān)閉腹腔。

1.3.2 觀察組 全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)治療：麻醉、體位均同對照組，消毒鋪巾后，于臍下1～2 cm 打孔，左側(cè)腋前肋線2 cm 位置置入12 mm的Trocar 為主刀右手操作孔，對側(cè)前肋線2 cm 位置5 mm 的Trocar 為左側(cè)器械操作孔，左側(cè)鎖骨中線與臍上2 cm 交點置入5 mm 的Trocar 為主刀副操作孔，右側(cè)為助手有操作孔，形成5 孔分布，注意每個Trocar 間隔4 指寬。在胃部腸韌帶最薄位置切開，并置入網(wǎng)膜囊，在腹腔鏡下觀察，準(zhǔn)確將大彎側(cè)附著網(wǎng)膜組織切開，尋找近端正常胃壁組織，采用閉合器切斷胃部2/3，保留寬度為3 cm 的小彎側(cè)，十二指腸韌帶25 cm 的空腸上提，將離斷后近端胃與以上空腸進行吻合，使用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、胃管留置時間）、并發(fā)癥（感染、吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻）發(fā)生率、隨訪2 年生存率和幽門梗阻復(fù)發(fā)率（電話隨訪）、應(yīng)激反應(yīng)（CRP、IL-6）及生存質(zhì)量。生存質(zhì)量評分[9，10]：采用QLQ-ST022 量表評定，包括心理、癥狀、吞咽困難、胃部疼痛、飲食受限等9 個維度，總分100 分，評分越高生存質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動和胃管留置時間均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組遠期療效比較 隨訪2 年，觀察組生存率高于對照組，幽門梗阻復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組遠期療效比較[n（%）]

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組CRP、IL-6 水平均升高，但觀察組均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.5 兩組生存質(zhì)量比較 兩組術(shù)前生存質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后生存質(zhì)量高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生存質(zhì)量比較（，分）

表5 兩組生存質(zhì)量比較（，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

幽門梗阻是臨床胃癌常見并發(fā)癥，會增加臨床治療難度，加速病情進展。手術(shù)是目前臨床治療胃癌合并幽門梗阻的主要手段，臨床術(shù)式不同，治療效果也存在差異[11]。相關(guān)研究顯示[12，13]，幽門梗阻是胃癌轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，且梗阻時間與癌細胞發(fā)生擴散、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險呈正相關(guān)。因此，盡早解除梗阻，可促進患者的良好預(yù)后。全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可減輕對患者的創(chuàng)傷，減小對機體組織的刺激[14]。同時全腹腔鏡利于手術(shù)操作觀察，具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢[15]。但其具體的效果還需要通過臨床研究證實。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間與對照組基本一致（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、胃管留置時間均小于對照組（P＜0.05），表明對于胃癌合并幽門梗阻患者采用全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)治療可改善其手術(shù)指標(biāo)，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后下床、胃腸恢復(fù)時間[16]。同時，觀察組術(shù)后感染、吻合口出血、腸梗阻各出現(xiàn)1 例，而對照組出現(xiàn)1 例吻合口瘺，感染、吻合口出血、腸梗阻各出現(xiàn)2 例，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可見應(yīng)用全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而確保手術(shù)治療的安全性。主要原因在于全腹腔鏡可確保良好的術(shù)野，利于手術(shù)操作，可避免或減小對組織的牽拉，從而預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[17]。同時該術(shù)式較好地保留了小彎側(cè)，可減少食物刺激引起的出血，從而在解除梗阻的同時，減輕胃壁水腫、吻合口瘺的發(fā)生[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪2 年，觀察組生存率高于對照組，幽門梗阻復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），與李婷等[19]的報道結(jié)果相似，提示全腹腔鏡手術(shù)治療可提高遠期生存率，降低術(shù)后2 年梗阻復(fù)發(fā)率，延長患者的生存期。進一步證實胃癌合并幽門梗阻患者應(yīng)用全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)具有有效的遠期療效。分析原因：全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)可離斷胃壁，阻斷腫瘤向內(nèi)侵犯，從而降低梗阻復(fù)發(fā)風(fēng)險[20]。術(shù)后兩組CRP、IL-6 水平均升高，但觀察組均低于對照組（P＜0.05），表明全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)雖然屬于微創(chuàng)，但是仍然會對患者造成一定應(yīng)激反應(yīng)，而相對傳統(tǒng)術(shù)式，其應(yīng)激反應(yīng)較小，炎癥因子水平上升幅度小。究其原因可能是由于該術(shù)式對患者創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復(fù)，因而術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，炎癥因子水平相對較低。此外，觀察組患者生存質(zhì)量水平高于對照組（P＜0.05），提示全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量水平，考慮與該術(shù)式微創(chuàng)，對機體、組織應(yīng)激反應(yīng)小，患者術(shù)后恢復(fù)快速等有關(guān)。

綜上所述，全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)治療老年胃癌合并幽門梗阻患者可改善患者手術(shù)指標(biāo)、減少應(yīng)激反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量和2 年生存率，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較理想的遠期療效。