肖增棟

（天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300280）

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea）常見于青少年女性，多發(fā)于月經(jīng)初潮后幾年，具有發(fā)病率和復發(fā)率高的特點[1]。特別是隨著生活節(jié)奏的加快，工作、就業(yè)等壓力的增大，原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生率呈逐年升高趨勢。因此，如何有效防治原發(fā)性痛經(jīng)，提高女性生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。中醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)與西醫(yī)有著不同的機制，西藥多以緩解疼痛為主，但長時間服用避孕藥、止痛藥容易產(chǎn)生依賴性，增加毒副反應發(fā)生風險[2]。中醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)從辨證論治入手，以實現(xiàn)標本兼治的目的。臨床中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)的方法較多，如何選擇行之有效的治療方法，降低痛經(jīng)的發(fā)生率是當前臨床研究的熱點之一[3]。本文以下對原發(fā)性痛經(jīng)的病因病機、治療原則以及中醫(yī)治療方法進行綜述，以期為中醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)提供新的治療方向。

1 原發(fā)性痛經(jīng)的病因病機

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病原因較為復雜，其機制目前尚未完全明確，主要認為“不通則痛、不榮則通”，其發(fā)病率、疼痛程度于中醫(yī)體制密切相關[4]。相關研究顯示[5]，氣虛、血瘀、氣郁、濕熱體質(zhì)容易發(fā)生原發(fā)性痛經(jīng)。因此，起居失節(jié)、稟賦不足、情志不暢、久病體虛等均可導致原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生。原發(fā)性痛經(jīng)病位在胞宮、沖任，而臟腑與肝、腎、脾密切相關。痛經(jīng)又有虛實之分，外因六淫之邪侵襲、起居失調(diào)、飲食不節(jié)，內(nèi)因情志不暢、氣機失調(diào)等，造成寒邪凝結(jié)于經(jīng)脈，壅阻沖任、胞宮之氣血運行，不通則導致痛經(jīng)[6]。氣血虧虛，肝腎不足，會造成氣血不足，沖任失于滋養(yǎng)，最終引起虛證痛經(jīng)。故，實證為雖實不通，壅阻致痛；虛證為缺血不榮，失養(yǎng)致痛。在《中國婦科學》中將痛經(jīng)分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊結(jié)、氣血虛弱、肝腎虧損5 種證型，臨床證型以寒凝血瘀型為主[7]。由此可見，痛經(jīng)的辨證分型復雜，但氣血失調(diào)引起的血瘀是導致原發(fā)性痛經(jīng)的關鍵。總之，原發(fā)性痛經(jīng)病因復雜多樣化，發(fā)病后病理生理改變更加復雜，加之個體差異性的影響，臨床治療難度較大。因此，臨床中醫(yī)藥治療必須根據(jù)病因病機、分型進行辨證論治，實現(xiàn)全面兼顧的目的，進一步提高臨床治療療效。

2 原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)治療原則

臨床痛經(jīng)病因不同，治療方法也存在差異。清代學者高世栻提出以通施之用為依據(jù)，虛者以通助之，寒者溫之使之通[8]。即痛經(jīng)有不同的方法，可依據(jù)個體差異，選擇調(diào)節(jié)氣血的方法。臨床依據(jù)不同患者月經(jīng)期的生理特點，提倡“通調(diào)結(jié)合”法治療原發(fā)性痛經(jīng)。而在治療時機方面，學者多以月經(jīng)不同周期的氣、陰、陽變化，并結(jié)合病因特點治療，以取得良好的治療效果[9]。鄧韻等[10]的研究中認為，痛經(jīng)綜合征的臨床表現(xiàn)多與假熱、冷熱、虛標混在一起，治療須依據(jù)病因和標本，出現(xiàn)疼痛時給予癥狀治療。張嵐的研究也提到，治療原發(fā)性痛經(jīng)應以主要病因為主，以止痛為補充[11]。無論實際情況如何，用藥時間至少在疾病開始前3～7d，如治療太遲，已形成大量血瘀，病情進展，臨床治療將難以達到預期效果。而在周琦等[12]的研究中主張應依據(jù)綜合征的類型來鑒定該綜合征，例如寒癥血瘀患者必須在月經(jīng)前10 d 開始治療，并通過月經(jīng)情況決定是否繼續(xù)給予治療。血氣弱的患者在月經(jīng)結(jié)束后應服用養(yǎng)血的中藥。由此可見，原發(fā)性痛經(jīng)治療方法眾多，尚無統(tǒng)一治療標準、辯證標準，以及臨床療效評定標準。臨床治療均需在遵循辨證論治原則的基礎上，結(jié)合患者病情具體情況選擇相應的行氣、綜合、對癥等輔助治療，以實現(xiàn)治療目標。

3 中藥、中成藥口服治療

原發(fā)性痛經(jīng)以辨證為基礎，以對癥為準則，選擇相應的活血、散寒、益氣養(yǎng)血、活血化瘀藥進行治療。溫經(jīng)湯是調(diào)經(jīng)的常用方組，臨床廣泛應用于各種婦科疾病治療。在王曉松等[13]的研究中觀察對比了溫經(jīng)湯加減聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的效果，結(jié)果顯示觀察組總有效率為89.45%，高于對照組的73.20%，疼痛評分、痛經(jīng)癥狀積分均低于對照組（P＜0.05），且兩組患者均未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應，治療耐受性良好。由此可見，采用溫經(jīng)湯加減治療原發(fā)性痛經(jīng)具有良好的療效，可減輕痛經(jīng)臨床癥狀，降低疼痛評分，減輕患者的痛苦。溫經(jīng)湯主要由人參、當歸、白芍、肉桂、川芎、川牛膝等組成，在經(jīng)前3 d 服用，具有養(yǎng)血祛瘀、散寒溫經(jīng)的功效。同時，研究顯示[14]，溫經(jīng)湯可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，改善子宮局部血液循環(huán)，緩解組織缺氧狀態(tài)，進一步促進寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)的良好治療作用。因此，辨證論治原發(fā)性痛經(jīng)有效、可行，值得臨床加以應用。

喬懷麗[15]的研究中采用溫經(jīng)湯治氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，結(jié)果顯示臨床治療總有效率高達91.21%，臨床癥狀、疼痛度均顯著減輕。因此，臨床選擇溫經(jīng)湯治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)具有良好的治療療效，臨床可以借鑒。潘麗娟[16]的研究選擇少腹逐瘀湯辨證加減治療原發(fā)性痛經(jīng)，結(jié)果治療前后患者經(jīng)痛程度、伴隨癥狀顯著減輕，總有效率為94.23%。該結(jié)論進一步證實采用理氣化瘀湯、少腹逐瘀湯治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)具有確切的效果。分析認為可能是由于少腹逐瘀湯、理氣化瘀湯均具有活血化瘀、溫經(jīng)養(yǎng)血的功效，適用于氣滯血瘀型，且可依據(jù)具體癥狀隨證加減，促進臨床癥狀改善。張珂等[17]采用元胡止痛滴丸聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊治療原發(fā)性痛經(jīng)，結(jié)果顯示痛經(jīng)癥狀顯著減輕，疼痛評分明顯降低，均顯著優(yōu)于單用布洛芬緩釋膠囊治療患者，表明采用中成藥治療原發(fā)性痛經(jīng)同樣可獲得良好的治療效果，促進臨床癥狀改善。分析認為采用的元胡止痛滴丸主要成分是延胡索提取物，具有理氣、活血、止痛的功效，可促進痛經(jīng)癥狀改善。同時現(xiàn)代藥理研究顯示[18]，中成藥主要通過減少鈣離子的釋放，以抑制痙攣性功能，從而改善痛經(jīng)癥狀。陳冬梅等[19]采用姜黃溫經(jīng)顆粒治療原發(fā)性痛經(jīng)，與布洛芬緩釋膠囊比較，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率為92.14%，高于對照組的83.56%，且隨訪6 個月，復發(fā)率為4.30%，低于對照組的17.43%（P＜0.05），說明中成藥治療原發(fā)性痛經(jīng)臨床療效良好，且復發(fā)率低。以上研究均證實中藥、中成藥治療原發(fā)性痛經(jīng)均可實現(xiàn)一定的療效。同時中成藥相對中藥湯劑攜帶方便，服用方法簡單，便于儲存，更利于臨床患者的良好依從性，可進一步確保良好的治療療效，在疾病治療方面具有顯著的優(yōu)勢，值得臨床加以應用。

4 中醫(yī)外治

4.1 針灸

4.1.1 針刺 針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)通常采用辨證選穴，并結(jié)合子宮位置關系、穴位神經(jīng)解剖選擇。針刺治療選擇的穴位以任脈和脾經(jīng)為主，而以上穴位大多分布于腰骶、腹部、背部以及下肢內(nèi)側(cè)，可刺激相應經(jīng)絡，促進氣血通暢，進而對原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)揮良好的治療效果。同時針刺治療可避免口服藥物的不良反應，提高治療安全性。單純針刺治療效果優(yōu)于口服藥物治療，可能與刺激人體神經(jīng)系統(tǒng)有關。但是關于針灸治療遠期療效相關研究較少，缺乏臨床大樣本證實，可將針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)療效作為今后研究的重要方向之一。梁滿蘭等[19]的研究顯示，給予寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者溫針灸聯(lián)合加味溫經(jīng)湯治療及健康宣教干預可提高臨床療效，縮短疼痛持續(xù)時間，緩解痛經(jīng)癥狀，降低疼痛程度，減少不良反應發(fā)生率。在王依娜[21]的研究中采用針刺+少腹逐瘀湯口服治療原發(fā)性痛經(jīng)，針刺穴位依據(jù)辨證分型選取，結(jié)果顯示針刺聯(lián)合少腹逐瘀湯治療總有效率為93.20%，高于對照組的81.40%，不良反應發(fā)生率為4.20%，低于對照組的13.56%（P＜0.05）。該結(jié)論提示針刺聯(lián)合少腹逐瘀湯治療原發(fā)性痛經(jīng)具有顯著的效果，且可降低臨床不良反應，是一種可行有效的治療方案。

針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)可改善宮胞本身血液循環(huán)，促進宮胞功能恢復。同時針刺直接刺激，可實現(xiàn)疏通經(jīng)絡、活血化瘀、益氣補血的功效，可有效促進原發(fā)性痛經(jīng)癥狀改善，減輕患者的痛經(jīng)癥狀。目前，關于針刺單獨治療原發(fā)性痛經(jīng)的遠期療效尚存在爭議，無明確定論。同時針刺多作為輔助手段在臨床應用，其單獨應用的遠期有效性還需要臨床進一步探究證實。

4.1.2 艾灸 在梁瑞麗等[22]的研究中采用溫針灸治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)，針刺穴位主要包括髎穴、沖任，結(jié)果顯示溫針灸治療總有效率為96.12%，高于對照組（布洛芬）的82.10%，疼痛分級低于對照組（P＜0.05）。由此可見，溫針灸治療寒濕凝滯型痛經(jīng)具有顯著的效果，可減輕患者疼痛度。溫針灸選擇的穴位中髎穴具有補益腎氣的功效；沖任可調(diào)理氣血，激發(fā)陽氣，暖胞宮，加之艾灸溫熱的效果，可通過針體直達肌膚深部，增強溫經(jīng)通絡、氣血通暢的功效，進一步促進寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)的良好療效。章曉玲等[23]采用艾灸神闕穴配合溫針灸關元、三陰交穴治療原發(fā)性疼痛，結(jié)果顯示觀察組疼痛評分低于對照組（單純溫針灸），總有效率高于對照組（P＜0.05）。因此，采用艾灸神闕穴配合溫針灸關元、三陰交穴治療原發(fā)性痛經(jīng)，具有較單用溫針灸關元、三陰交穴更好的臨床療效，同時又安全可靠，值得臨床參考。艾灸神闕穴配合溫針灸能夠結(jié)合兩者的優(yōu)勢，療效更好。艾灸臍部產(chǎn)生較強的穿透作用和彌散效應，經(jīng)過神經(jīng)末梢的刺激和神經(jīng)系統(tǒng)的傳導，促使機體產(chǎn)生局部和全身效應，促進神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、代謝等方面發(fā)生改變，從而使痛經(jīng)得到緩解。但是目前臨床多為艾灸或溫針灸單純治療，聯(lián)合應用相關研究較少，以上研究結(jié)果具有一定的局限性，還需要今后臨床不斷的探究艾灸聯(lián)合溫針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的有效性、可行性。

4.2 穴位貼敷 穴位貼敷是中藥外治方法的一種，通過水、藥汁、蜂蜜等將重要分泌調(diào)至糊狀，然后制作成藥餅，將藥餅貼于所選穴位上以實現(xiàn)治療目的。臨床穴位貼敷治療時機多為經(jīng)前，經(jīng)期繼續(xù)給予治療，連續(xù)治療5 個周期即可實現(xiàn)一定的緩解經(jīng)痛目的[24]。趙正芳等[25]的研究中采用痛經(jīng)膏穴位貼敷治療，藥物主要包括延胡索、川芎、乳香、細辛，選擇關元、中極、大赫、命門、腰陽關穴位，于經(jīng)期前給予治療，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率為89.43%，高于對照組的72.85%，痛經(jīng)癥狀評分低于對照組（P＜0.05）。由此可見，穴位貼敷治療原發(fā)性痛經(jīng)具有良好的效果，利于臨床癥狀緩解。痛經(jīng)膏具有良好的止痛、活絡功效，加之藥物可通過穴位貼敷直接滲透至皮膚，快速到達病灶，延遲治療時間，發(fā)揮更加的治療作用。此外，穴位貼敷可避免對胃腸道的刺激，且操作簡單，可作為有效的治療方法進行推薦。因此，穴位貼敷也是一種治療原發(fā)性痛經(jīng)的有效方法。

4.3 聯(lián)合治療 姜兵等[28]的研究中采用溫針灸聯(lián)合溫經(jīng)湯治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，結(jié)果顯示治療效果顯著優(yōu)于單純溫經(jīng)湯治療，且可顯著減少痛經(jīng)伴隨癥狀。同時賀冰[29]的報道中顯示，采用穴位貼敷聯(lián)合理氣化瘀湯治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)后，聯(lián)合治療患者痛經(jīng)癥狀改善顯著，疼痛評分顯著降低，且血清細胞炎性因子水平較低。由此可見，聯(lián)合治療方法治療原發(fā)性痛經(jīng)均可提高療效，減輕痛經(jīng)臨床癥狀評分。在中醫(yī)藥湯劑治療基礎上聯(lián)合溫針灸或穴位貼敷均可實現(xiàn)較好的治療效果；加之穴位貼敷和溫針灸均可刺激局部穴位，改善血液循環(huán)，促進血氣的運行，進而提升臨床療效的同時促進臨床癥狀改善。王博偉等[30]通過足浴聯(lián)合逐瘀溫經(jīng)湯治療原發(fā)性痛經(jīng)，結(jié)果證實治療效果顯著，且能有效緩解患者的疼痛癥狀。該結(jié)論也進一步證明，聯(lián)合治療原發(fā)性痛經(jīng)可實現(xiàn)較理想的治療效果。但是具體的聯(lián)合方法無統(tǒng)一標準，臨床主要結(jié)合辨證論治的原則選擇聯(lián)合治療方法。兩種方法聯(lián)合治療方案相關研究較多，但是多種方法聯(lián)合治療效果是否更顯著，還需要臨床不斷地探索和研究。

4.4 其他療法 隨著臨床的不斷研究，除過以上中醫(yī)外用方法之外，還涌現(xiàn)出足浴療法、穴位埋線法、穴位注射法、中藥離子導入法等，且均獲得了一定的療效。在楊雅琴[26]的研究中采用中藥口服配合足浴治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，結(jié)果顯示治療3 個周期后治療組痛經(jīng)癥狀輕度率、總有效率均高于對照組（P＜0.05）；隨訪3 個月治療組復發(fā)率明顯低于對照組，提示中藥口服配合足浴治療可避免針刺、服用藥物治療造成的不良反應，減輕臨床痛經(jīng)癥狀。足浴療法治療原發(fā)性痛經(jīng)可作為輔助方法，但目前相關研究較少，且單用療效有限，仍有待進一步研究。張慧葉等[27]的研究采用穴位注射治療，即在三陰交注射丹參注射液，與口服丹參滴丸對比，結(jié)果顯示穴位注射組治療總有效率高于口服藥物組，且隨訪發(fā)現(xiàn)具有良好的遠期療效。穴位注射治療原發(fā)性痛經(jīng)可避免口服藥物對胃腸道的刺激，且穴位注射給藥途徑可使藥物快速到達病灶，利于藥物的吸收，從而提高臨床療效。但是，目前關于穴位注射藥物治療原發(fā)性痛經(jīng)的相關研究較少，應用于臨床的藥物更是較少，具有的有效性、可行性具有一定的局限性，還需要今后不斷的研究和探索，發(fā)現(xiàn)更適合穴位注射的藥物，以實現(xiàn)更加的治療效果。

4 總結(jié)

原發(fā)性痛經(jīng)西醫(yī)治療具有一定的即刻止痛效果，但是對臨床伴隨癥狀無針對性作用，個體臨床療效差異較大，且還存在一定的藥物不良反應。中醫(yī)藥主要以辨證論治為治療原則，依據(jù)證型選擇治療方法。辨證論治、外治、內(nèi)治，以及內(nèi)外結(jié)合治療原發(fā)性痛經(jīng)均可發(fā)揮一定的治療效果，控制痛經(jīng)癥狀。尤其是隨著對其發(fā)病機制的不斷深入研究，中藥治療原發(fā)性痛經(jīng)方案不斷趨于成熟，且臨床中醫(yī)治療方法的不斷改進、優(yōu)化，為臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)開辟了思路。目前，中醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究尚存在許多不足之處，有待進一步觀察評價遠期療效隨訪，并采用大樣本、多中心的研究證實，以使臨床原發(fā)性痛經(jīng)患者受益。