程 清，楊 濤，陳 岢

（天津港口醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 300456）

臨床檢驗(yàn)（clinical examination）在醫(yī)院工作中占有重要的地位，也是有效診治臨床疾病的必要條件。高質(zhì)量的檢驗(yàn)標(biāo)本對(duì)于快速精準(zhǔn)的檢驗(yàn)結(jié)果至關(guān)重要，會(huì)影響到疾病診斷、治療以及預(yù)后。但是獲得準(zhǔn)確檢驗(yàn)結(jié)果需要滿足患者與采集人員之間密切的配合才能完成。相關(guān)研究顯示[1]，標(biāo)本從采集到檢驗(yàn)整個(gè)過程中，會(huì)受多種因素影響，從而造成檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差，不僅影響臨床治療判斷，甚至?xí)斐晌ｋU(xiǎn)狀況。因此，在臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集中，有效規(guī)避影響標(biāo)本采集質(zhì)量的因素，有利于提高標(biāo)本留取合格率，從而指導(dǎo)臨床合理用藥。本文以下從不同階段分析臨床檢驗(yàn)標(biāo)本影響因素，并針對(duì)影響因素提出預(yù)防對(duì)策，為臨床檢驗(yàn)工作奠定一定的理論基礎(chǔ)。

1 不同采集階段的影響因素

1.1 采集前

1.1.1 心理因素 由于部分患者對(duì)檢驗(yàn)工作缺乏了解和認(rèn)識(shí)，容易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良心理，從而可能誘發(fā)不良應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致臨床檢驗(yàn)結(jié)果與正常情況存在偏差[2]。尤其是對(duì)于老年人、兒童等比較敏感的人群，在血液標(biāo)本采集前緊張、害怕、煩躁等不良心理發(fā)生率較高，其呼吸、血壓、心率等指標(biāo)均可能發(fā)生變化，進(jìn)一步可能會(huì)影響血液標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果。黃平等[3]的研究顯示，不良心理應(yīng)激會(huì)使血液檢測(cè)患者血鈣水平升高，但是與健康者比較無差異，提示心理應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果造成影響，但是影響較小，與正常值較為接近。不良心理應(yīng)激對(duì)血液標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的影響可能是不良情緒造成機(jī)體內(nèi)分泌紊亂引起的。但是目前關(guān)于不良心理應(yīng)激對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果影響方面的研究多為小樣本，缺少大樣本、多中心臨床研究，具體的影響還需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。對(duì)此，采集人員在采集標(biāo)本前應(yīng)加強(qiáng)采集相關(guān)知識(shí)宣傳，向患者詳解介紹檢驗(yàn)的步驟、方法以及重要性，告知不良情緒可能造成檢測(cè)結(jié)果誤差，提高患者對(duì)臨床檢驗(yàn)的認(rèn)知水平。同時(shí)與患者交流，評(píng)估患者情緒狀態(tài)，如果存在憤怒、緊張等情緒，腎上腺激素分泌可能增多[4]。采集人員需要讓患者平靜30 min再進(jìn)行抽血，可采用注意力轉(zhuǎn)移方法幫助患者緩解或消除不良情緒，糾正內(nèi)分泌失調(diào)，避免不良情緒對(duì)疾病診療順利開展產(chǎn)生的影響。

1.1.2 飲食因素 食物會(huì)影響機(jī)體部分指標(biāo)水平，造成檢驗(yàn)結(jié)果存在偏差，尤其是對(duì)于臨床急診診斷的準(zhǔn)確性具有重要的影響。部分血液指標(biāo)采集時(shí)，患者需要保持空腹，但是空腹保持時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。解晨婧[5]的研究顯示，患者在血液檢測(cè)前12 h 進(jìn)食會(huì)造成甘油三酯、鈣、鈉水平升高（P＜0.05）。王微等[6]的研究分析了大量食用含蛋白質(zhì)食物的患者血清尿酸、尿素水平高于健康者（P＜0.05）。沈振敏[7]的研究中發(fā)現(xiàn)血液檢驗(yàn)前飲酒會(huì)使甘油三酯、高密度脂蛋白、膽固醇升高，對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果造成較大的影響。可見，為了確保血液檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，檢驗(yàn)者應(yīng)保持至少12 h 空腹。因此，在臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集前，應(yīng)詢問患者空腹?fàn)顟B(tài)、時(shí)間，如果空腹時(shí)間過長也可能造成血糖、蛋白質(zhì)降低，而低血糖會(huì)造成三酰甘油、血紅蛋白下降，膽紅素、游離脂肪酸水平上升。鄧建梅[8]的研究中指出，不同空腹時(shí)間采血會(huì)對(duì)血糖、血紅蛋白水平造成影響。以上結(jié)論提示空腹時(shí)間不同可能也會(huì)影響血液檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。目前臨床檢驗(yàn)空腹時(shí)間限制無明確的規(guī)定，加之不同機(jī)體代償作用存在差異，相同空腹時(shí)間在不同機(jī)體可能造成不同影響。因此，空腹時(shí)間不同是否對(duì)血液檢測(cè)結(jié)果影響尚存在爭議，還需要今后臨床不斷的探究證實(shí)。對(duì)于隱血試驗(yàn)患者，檢驗(yàn)人員應(yīng)加強(qiáng)檢測(cè)前3 d飲食指導(dǎo)，禁食大量維生素C、肉類等食品，禁服鐵劑、鉍劑等藥物[9]。同時(shí)臨床所用藥物均會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成干擾，檢測(cè)前3 d 應(yīng)盡量停止服用刺激性藥物，例如青霉素類，會(huì)造成尿檢會(huì)出現(xiàn)假陰性，從而影響患者疾病治療工作的開展。

1.1.3 運(yùn)動(dòng)因素 運(yùn)動(dòng)會(huì)造成人體能量消耗，進(jìn)一步造成血糖急劇消耗，并且會(huì)隨著人體運(yùn)動(dòng)量的持續(xù)增加而消化加快。因此，運(yùn)動(dòng)可能會(huì)影響人體正常代謝，從而影響檢測(cè)結(jié)果。例如門診部分患者因?yàn)榈皆郝飞陷^長時(shí)間行走，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)較多的物質(zhì)消化，這些因素會(huì)給臨床血液檢測(cè)結(jié)果造成一定程度的影響，導(dǎo)致患者血液各項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)不準(zhǔn)問題。在何丹丹[10]的研究中提出，患者劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)造成乳酸膽紅素等水平異常升高，該結(jié)論進(jìn)一步表明運(yùn)動(dòng)會(huì)對(duì)血液檢測(cè)結(jié)果造成一定的影響。因此，為了確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，血液檢測(cè)前患者如果進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或長時(shí)間運(yùn)動(dòng)，需要患者休息30 min 后再進(jìn)行臨床標(biāo)本采集。

1.1.4 其他因素 有研究證實(shí)[11，12]，采集前女性患者處于月經(jīng)期會(huì)影響采集標(biāo)本的質(zhì)量，造成檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)誤差。在接受檢測(cè)前，采集人員應(yīng)嚴(yán)格講述標(biāo)本采集準(zhǔn)備原則，女性檢測(cè)者須規(guī)避月經(jīng)期，以有效避免因自身人為因素造成的檢測(cè)結(jié)果異常。故，隨著醫(yī)院的發(fā)展，可根據(jù)檢驗(yàn)科的實(shí)際情況做好檢驗(yàn)項(xiàng)目查詢系統(tǒng)的構(gòu)建工作，在微信小程序內(nèi)做好不同檢驗(yàn)標(biāo)本采集注意事項(xiàng)，促進(jìn)檢測(cè)人員進(jìn)行自我查詢，了解檢驗(yàn)注意事項(xiàng)。可由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的檢驗(yàn)人員編寫檢驗(yàn)手冊(cè)，也可采用圖片模式，向患者展示檢驗(yàn)內(nèi)容，利于患者對(duì)內(nèi)容的理解。

1.2 采集時(shí)

1.2.1 采集時(shí)機(jī) 標(biāo)本采集應(yīng)準(zhǔn)確掌握采集時(shí)間，并對(duì)采集時(shí)間進(jìn)行記錄，避開患者其他的檢查和治療操作。如婦科檢查后進(jìn)行尿液采集可能會(huì)混入陰道分泌物、消毒液等，影響檢驗(yàn)結(jié)果。而尿液采集應(yīng)取中段尿，其檢測(cè)結(jié)果相對(duì)準(zhǔn)確。劉靜[13]的研究比較了前段尿液和中段尿液對(duì)女性尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，結(jié)果顯示前段尿液白細(xì)胞、紅細(xì)胞數(shù)量明顯大于中段尿液檢測(cè)者（P＜0.05）。由此可見，留取不同段尿液標(biāo)本，尿常規(guī)檢測(cè)中白細(xì)胞、紅細(xì)胞數(shù)量會(huì)不同。故，尿液檢測(cè)應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)本采集要求，確保采集試管干燥，采集尿液選擇中段尿液，避免其他體液混入，以避免采集時(shí)機(jī)對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的影響。蔡恒洋[14]的研究觀察了隨機(jī)和晨起留取痰液標(biāo)本對(duì)支氣管肺炎患兒標(biāo)本質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示晨起留取痰液標(biāo)本檢出陽性率高于隨機(jī)留取痰液標(biāo)本（P＜0.05），該結(jié)論提示痰液采集時(shí)機(jī)也會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響，會(huì)增加假陽性。機(jī)體在睡眠狀態(tài)時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，交感神經(jīng)被抑制，會(huì)造成夜間咳嗽加重。而晨間起床，交感神經(jīng)由抑制轉(zhuǎn)為興奮，而迷走神經(jīng)受到抑制，該情況下更利于痰液的排出留取。同時(shí)晨起痰液被鼻腔分泌物、唾液等污染的風(fēng)險(xiǎn)小，從而可降低留取過程中被污染的風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)論提示臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)間對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有直接的影響，是一種重要的影響因素，值得臨床重視和關(guān)注。因此，對(duì)于痰液標(biāo)本采集者，應(yīng)告知應(yīng)留取晨起痰液標(biāo)本，并強(qiáng)調(diào)在抗生素使用前采集。同時(shí)在采集時(shí)協(xié)助患者清潔口腔，指導(dǎo)患者深呼吸咯痰，以取得下呼吸道標(biāo)本，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.2.2 采集體位 采集體位不同也會(huì)對(duì)采血檢驗(yàn)結(jié)果造成不同程度的影響。與臥位姿勢(shì)比較，站立位和坐位會(huì)使靜脈滲透壓升高，并且還會(huì)使一部分水分從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至間質(zhì)中，從而一定程度影響檢測(cè)結(jié)果。在孫明運(yùn)等[15]的研究中指出，直立體位狀態(tài)下機(jī)體的血漿總量會(huì)隨體位改變?cè)黾?2%，進(jìn)一步造成血液檢測(cè)結(jié)果發(fā)生變化。而陳妙玲等[16]的研究觀察了坐位與臥位采集血液檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)果顯示臥位患者膽固醇、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于坐位患者，但是兩組比較無差異（P＞0.05)，表明臥位采集血液可能出現(xiàn)膽固醇、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等升高，可見采集體位對(duì)血液檢測(cè)結(jié)果有一定的影響。人體血液中體積成分發(fā)生細(xì)微變化，血液也可能會(huì)轉(zhuǎn)移至間質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致自身血漿含量持續(xù)上升。故，采集體位是影響臨床血液檢驗(yàn)的影響因素，但具體的影響尚未完全明確。對(duì)此，臨床檢驗(yàn)時(shí)檢驗(yàn)人員應(yīng)指導(dǎo)患者取舒適坐位，避免中途更換體位，如從平（臥）位變?yōu)橹绷Ⅲw位可能會(huì)使鈣離子、激素、免疫球蛋白等水平升高，相反從直立位變?yōu)槠脚P位可能造成血液稀釋，血紅蛋白下降[17]。

1.2.3 采集部位 錯(cuò)誤的采集部位也會(huì)影響檢測(cè)的準(zhǔn)確性，并且可能造成二次傷害。如輸液患者采集部位應(yīng)選擇未輸液側(cè)肢體。李澤銳等[18]的研究比較了輸注葡萄糖注射液加氯化鉀和未加氯化鉀患者在輸液同側(cè)與對(duì)側(cè)肘部靜脈同時(shí)采血的結(jié)果，其中加氯化鉀患者輸液同側(cè)鉀離子水平高于對(duì)側(cè)，未加氯化鉀患者同側(cè)鉀離子水平低于對(duì)側(cè)（P＜0.05）。由此可見，輸入液體在輸液側(cè)血管內(nèi)會(huì)直接稀釋靜脈血，且可能隨著稀釋程度和增加濃度不同而造成結(jié)果差異。故，臨床對(duì)于接受輸液治療的患者，血液檢測(cè)采樣盡量在檢查和治療前進(jìn)行，且禁止同側(cè)靜脈采血，以避免造成血液稀釋現(xiàn)象，影響血液檢測(cè)結(jié)果。上官艷[19]的研究顯示，肘靜脈平均紅細(xì)胞體積、白細(xì)胞水平低于末梢血，血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板以及紅細(xì)胞比容均大于末梢血（P＜0.05），提示肘靜脈血檢測(cè)結(jié)果較末梢血相對(duì)更準(zhǔn)確。末梢血在采集過程中需要揉捏手指，容易將殘余組織壓入血樣或擠壓正常細(xì)胞，且末梢血容易受環(huán)境溫度影響，會(huì)增加對(duì)血液檢測(cè)結(jié)果異常風(fēng)險(xiǎn)[20]。肘靜脈采血相對(duì)檢簡單，采血量多，且肘靜脈血液循環(huán)良好，可避免不良影響因素。因此，臨床血液檢驗(yàn)，應(yīng)選擇肘靜脈作為采血部位，血管接近表面，位置更加穩(wěn)定，進(jìn)針時(shí)疼痛感越小，檢測(cè)結(jié)果相對(duì)準(zhǔn)確。

1.2.4 其他因素 標(biāo)本采集量過多或不足也會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，血液量過多，可能影響抗凝效果；血液量過少則會(huì)導(dǎo)致凝血因子含量下降，無法客觀反應(yīng)血液的成分。不同抗凝劑類型的作用機(jī)制也存在差異，科學(xué)選擇抗凝管是確保檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的必要條件。因此，血液標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)依據(jù)患者檢測(cè)項(xiàng)目，采用不同類型抗凝管進(jìn)行標(biāo)本采集。此外，止血帶的合理應(yīng)用也會(huì)影響血液采集質(zhì)量。通常在穿刺部位上側(cè)約6 cm 以上處結(jié)扎止血帶，該位置壓力可足夠減緩靜脈血流，但不影響動(dòng)脈血流[21]。血液標(biāo)本采集時(shí)合理使用結(jié)扎止血帶，盡可能縮短壓脈帶結(jié)扎時(shí)間，通常不超過1 min。如果壓脈帶壓迫時(shí)間過長，可能會(huì)使血液總蛋白含量升高。何盛[22]的研究指出，靜脈穿刺部位消毒液未干也會(huì)影響血液檢測(cè)結(jié)果。分析認(rèn)為可能是由于消毒液混入血液，影響檢測(cè)結(jié)果的正確性。因此，臨床檢驗(yàn)者應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)本采集程序，準(zhǔn)確把握消毒時(shí)間，確保各類標(biāo)本采集步驟準(zhǔn)確性。可以通過專題講座、科室學(xué)習(xí)等方式，定期組織采集人員培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高采集人員操作技能。同時(shí)定期對(duì)標(biāo)本采集操作技能（檢驗(yàn)項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)和選擇、患者準(zhǔn)備、采集影響因素和注意事項(xiàng)、標(biāo)本運(yùn)動(dòng)和保存、各類采集管正確使用方法等）進(jìn)行考核，通過對(duì)原有流程的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，避免因標(biāo)本采集量不足或過多、抗凝管選擇錯(cuò)誤等因素造成的檢測(cè)結(jié)果偏差。

1.3 采集后 標(biāo)本采集后容易受到運(yùn)送、保存等方面因素的影響，儲(chǔ)存時(shí)間過長、儲(chǔ)存條件錯(cuò)誤等因素均可導(dǎo)致檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量下降，進(jìn)而影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。通常情況下，血液樣本采集后需要立刻送檢，因?yàn)檠簶?biāo)本保存時(shí)間過長，會(huì)導(dǎo)致血液中的血紅細(xì)胞破壞、酶類物質(zhì)活性降低，且隨著時(shí)間延長紅細(xì)胞中的物質(zhì)可能逐漸滲至細(xì)胞外，發(fā)生溶血，影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性[23]。王峰娟[24]的研究發(fā)現(xiàn)，肝素管血標(biāo)本存放2、3、4 h 神經(jīng)元特異性烯醇化酶測(cè)定結(jié)果均高于1 h，且4 h 高于2 和3 h（P＜0.05）。由此可見，血液標(biāo)本停留時(shí)間過長會(huì)造成檢測(cè)結(jié)果異常。血液標(biāo)本采集送檢不及時(shí)可使標(biāo)本中的水分蒸發(fā)，從而增大紅細(xì)胞消耗能量、白細(xì)胞降解、細(xì)菌污染等風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下置于室溫保存，放置時(shí)間不能大于4 h，置于4 ℃環(huán)境中保存，保存時(shí)間不能大于7 d。劉秀英等[25]的研究觀察了室溫下尿液標(biāo)本存放2、3、4、5 h 檢測(cè)結(jié)果，結(jié)果顯示4、5 h 白細(xì)胞和上皮細(xì)胞陽性結(jié)果均低于2 和3 h（P＜0.05），證實(shí)尿液標(biāo)本采集存放時(shí)間越長，白細(xì)胞和上皮細(xì)胞陽性均降低。可能是由于尿液標(biāo)本時(shí)間超過3 h 會(huì)破壞尿液中的有形成分，從而影響尿液檢測(cè)結(jié)果，降低陽性，增加假陰性風(fēng)險(xiǎn)[26]。因此，標(biāo)本采集后如果不能及時(shí)送檢，則需將標(biāo)本進(jìn)行合理保存，避免因送檢不及時(shí)或保存不合理造成的檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確情況。同時(shí)在運(yùn)送過程中，必須確保承裝器皿的完整性，避免震蕩、劇烈搖晃等情況的發(fā)生，以防止標(biāo)本運(yùn)送過程中受到不必要的污染[27]。對(duì)于需要特殊儲(chǔ)存的標(biāo)本，由專業(yè)人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)運(yùn)送到目的地，注意溫度、濕度等因素對(duì)標(biāo)本的影響。而在采集后，檢測(cè)人員上下顛倒混勻，應(yīng)科學(xué)把控力度，如果混勻過度，會(huì)破壞紅細(xì)胞，發(fā)生溶血。如果混勻不完全，會(huì)發(fā)生抗凝不完全，會(huì)產(chǎn)生血凝塊，促凝管會(huì)導(dǎo)致血塊收縮不完全，血清產(chǎn)量低，影響檢測(cè)結(jié)果。因此，檢驗(yàn)管理人員應(yīng)定期對(duì)檢驗(yàn)工作調(diào)研，進(jìn)一步規(guī)范檢驗(yàn)程序，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)過程中存在的不良因素，并及時(shí)吸取教訓(xùn)，做出針對(duì)性調(diào)整，從而促進(jìn)臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集工作的持續(xù)開展。

2 總結(jié)

標(biāo)本采集前階段患者自身飲食、情緒、運(yùn)動(dòng)，采集階段中錯(cuò)誤的體位、采集方式以及采集后階段不合理的運(yùn)送和保存方式均會(huì)造成檢驗(yàn)結(jié)果異常，進(jìn)一步影響臨床患者疾病的診治。為了避免以上臨床標(biāo)本采集影響因素，提高患者對(duì)疾病診斷和治療的質(zhì)量，采集人員在采集前應(yīng)做好患者檢驗(yàn)采集知識(shí)宣傳，并通過規(guī)范合理的手段對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)本采集、采取正確的運(yùn)送和保存標(biāo)本方式，以提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。只有通過針對(duì)性的對(duì)策才能徹底改善臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集質(zhì)量，控制采集不良影響因素。