潘 馨，劉佳奕，王 艷，童 敏，嚴(yán)方利，孫香娟

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，四川 成都 610075）

過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）是一種由自身免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身性血管炎，是兒童最常見的血管炎之一，有研究指出其全年發(fā)病率為1/10 000～3/10 000[1]。HSP 的臨床表現(xiàn)為全身對稱性非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)腫痛/關(guān)節(jié)炎、腹痛、消化道出血及血尿、蛋白尿等，部分患兒預(yù)后良好，呈自限性，但仍有部分患兒反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，最終引起腎臟受累，嚴(yán)重影響患兒的身心健康[2，3]。然而，目前醫(yī)學(xué)界對于HSP 的病因、發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚不完全明確，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病可能與感染、遺傳、食物、藥物、腸道微生態(tài)失衡等多種因素相關(guān)[4]，但亦不能完全解釋其病理生理特征，因此，識別更多潛在的發(fā)病因素非常必要。幽門螺桿菌（helicobacterpylori，Hp）是目前感染率最高的細(xì)菌之一，多數(shù)感染者沒有臨床癥狀。近年來，對Hp 感染能否誘發(fā)甚至加重HSP 的研究成為臨床、病理、流行病學(xué)的研究熱點(diǎn)，部分文獻(xiàn)提出機(jī)體血液中氧自由基水平在Hp 感染后會升高，氧自由基水平升高不僅能誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷，還能使免疫炎性因子水平提高，血管內(nèi)皮炎癥的存在將誘發(fā)紫癜的發(fā)病[5-7]。因此，本研究通過Meta 分析系統(tǒng)評價(jià)Hp感染與HSP 發(fā)病的相關(guān)性，以期為HSP 的病因防治及進(jìn)一步的臨床研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病例組為臨床上明確診斷為HSP的患兒，對照組為正常兒童，年齡在18 歲以下，參與者的性別或種族沒有限制；②暴露因素為Hp 感染，結(jié)局指標(biāo)為HSP 患兒中Hp 的發(fā)病率；③文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)中紐卡斯?fàn)?沃太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評分≥6 分[8]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)不全或者數(shù)據(jù)無法利用的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)中包含兒童和成人的數(shù)據(jù)，但是不能提取兒童數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、WanFang Data、MEDLINE、The Cochrane Library、EMbase、Web of Scienc 和VIP 數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)Hp 感染和HSP相關(guān)性的病例對照研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2022 年12 月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，英文檢索式：（Purpura OR Schoenlein-Henochpurpura OR Allergicpurpura OR Nonthrombocytopenicpurpura OR Anaphylactoidpurpura OR Leukocytoclasticvasculitis OR Peliosisrheumatica）AND（Helicobacter pylori OR Pylori OR Pyloridis OR Campylobacter）。中文檢索式：（過敏性紫癜OR IgA血管炎）AND（幽門螺旋桿菌、幽門螺桿菌)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則通過討論協(xié)商或咨詢第3 個人協(xié)助解決，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間、國家和地區(qū)等；②研究對象的基線特征，包括各組的樣本數(shù)（HSP 組/非HSP 組）、患者年齡、性別等；③Hp感染的檢測指標(biāo)；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素；⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 將由2 名研究人員獨(dú)立評價(jià)所納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對結(jié)果。所納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)均采用NOS 量表，其中5 分以上的研究被認(rèn)為是高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件和STATA 16.0 軟件進(jìn)行Meta 分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，并提供其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。對結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.05 或I2＞50%表示研究存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，并分析其異質(zhì)性來源；當(dāng)P≥0.05 或I2≤50%時(shí)認(rèn)為不存在異質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2456 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)并進(jìn)行閱讀題目、摘要排除無關(guān)文獻(xiàn)后，獲得73 篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀全文后排除23篇無對照組的研究，4 篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)年齡的研究，4 篇重復(fù)發(fā)表的研究，1 篇無法獲得數(shù)據(jù)的研究，及26 篇NOS 評分≤5 分的研究，最終納入15 個病例對照研究[9-23]，包括2676 例研究對象。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 納入文獻(xiàn)均為病例-對照研究，均為中國地區(qū)的研究，有1 篇研究作者為也門國籍，但全文使用中文書寫，且研究地點(diǎn)選取中國地區(qū)。病例組均選取一個時(shí)間段內(nèi)連續(xù)就診的患兒，對照組均選取與病例組相匹配的健康兒童。在Hp 檢測指標(biāo)的選取上，有7 篇文獻(xiàn)[9-11，15，16，21，23]選取UBT，有6 篇[12，13，17，18，20，22]選取血清中抗體為檢測指標(biāo)，有2 篇[14，19]選取聯(lián)合檢測的方法。在納入的研究中有6 篇[12，13，15-17，21]研究報(bào)道了腹型紫癜兒童的Hp 感染率，2 篇[11，21]報(bào)道了腎型紫癜兒童的Hp 感染率。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。所有研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果在6～7 分，見表2。

表1（續(xù)）

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 Hp 感染和HSP 發(fā)病相關(guān)性的Meta 分析 共納入15 個病例對照研究，包括2676 例研究對象，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究之間存在顯著異質(zhì)性（P=0.002，I2=59.3%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示HSP 組患兒Hp 感染率高于健康對照兒童（OR=4.32，95%CI：3.07～6.10，P＜0.00001），提示Hp 感染與HSP 發(fā)病存在一定相關(guān)性，見圖2。

圖2 Hp 感染和HSP 發(fā)病相關(guān)性的Meta 分析森林圖

為進(jìn)一步研究導(dǎo)致異質(zhì)性的來源，按照Hp 的不同檢測指標(biāo)，病例及對照來源的不同地區(qū)進(jìn)行亞組分析。在納入的所有研究中，研究所在地區(qū)、Hp 的檢測方法不完全相同，故分為2 個亞組進(jìn)行分析。

2.3.2 不同地區(qū)、檢測指標(biāo)亞組分析 根據(jù)不同地區(qū)為分層因素進(jìn)行亞組分析，東部、南部、北部、中部分別納入文獻(xiàn)2、2、7、4 篇，各地區(qū)納入的文獻(xiàn)之間存在顯著異質(zhì)性，故均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。不同地理位置的研究組間異質(zhì)性P=0.900，Meta 分析結(jié)果均表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兒童Hp感染和HSP 發(fā)病不受中國地區(qū)分布的影響。根據(jù)Hp的不同檢測指標(biāo)為分層因素進(jìn)行亞組分析，UBT、Hp-IgG 和其它指標(biāo)分別納入文獻(xiàn)7、4、4 篇。各指標(biāo)納入的研究間存在顯著異質(zhì)性，故均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示以UBT、Hp-IgG、CagA-IgG、VacA-IgG、UreA-IgG、UreB-IgG、NH3等為檢測指標(biāo)判斷Hp 感染情況，Meta 分析結(jié)果均表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間異質(zhì)性為P=0.290，提示兒童Hp 感染與HSP 發(fā)病相關(guān)性不受檢測指標(biāo)的影響，見表3。

表3 不同地理位置HSP 與Hp 感染相關(guān)性的亞組分析

2.3.3 HSP 分型 HSP 分型包括皮膚型、腎型、腹型、關(guān)節(jié)型，但由于除腹型、腎型以外，其它類型數(shù)據(jù)不全，因此，本研究只對腹型、腎型HSP 患兒Hp 感染率進(jìn)行了Meta 分析。有6 篇研究[12，13，15-17，22]報(bào)道了腹型紫癜兒童的Hp 感染率，研究存在顯著異質(zhì)性（I2=68.4%，P=0.007），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.35，95%CI：2.59～11.05，P=0.000）。2 篇研究[11，21]報(bào)道了腎型紫癜兒童的Hp 感染率，研究存在顯著異質(zhì)性（I2=88.3%，P=0.004），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.30，95%CI：1.05～26.61，P=0.043），見圖3。腹型和腎型HSP 合并結(jié)果均提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹型和腎型紫癜發(fā)病可能與Hp 感染有關(guān)，但不能明確其相關(guān)性是否比其它類型紫癜更強(qiáng)。

圖3 HSP 分型亞組分析森林圖

2.3.4 敏感性分析 采用逐一剔除單個文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)王軍紅[16]的研究是導(dǎo)致異質(zhì)性的主要因素，將其剔除后各研究之間異質(zhì)性顯著降

3 討論

本研究通過Meta 分析的方法對Hp 感染與HSP 發(fā)病的相關(guān)性進(jìn)行了探討，主要結(jié)果提示Hp感染和HSP 發(fā)病有一定的相關(guān)性，腹型HSP 與Hp感染的相關(guān)性證據(jù)更強(qiáng)，與Xiong LJ 等[5]的研究結(jié)果一致。但各研究間異質(zhì)性較大，為探究異質(zhì)性來源，對Hp 檢測指標(biāo)、地區(qū)進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示兒童Hp 感染與HSP 發(fā)病相關(guān)性不受Hp 檢測指低（P=0.03，I2=47%），合并效應(yīng)量未發(fā)生明顯變化，提示結(jié)果比較穩(wěn)健。該研究與其它研究不同之處考慮為該研究病例選擇無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病例組與對照組樣本量相差較大，對照組樣本量不及病例組的一半。

2.3.5 Meta 回歸分析 采用Meta 回歸的方式檢驗(yàn)影響異質(zhì)性的因素，Meta 回歸結(jié)果顯示Hp 檢測指標(biāo)差異（P=0.729）、地域差異（P=0.923）兩個P值均＞0.05，提示這兩個因素均未被確定為異質(zhì)性的潛在危險(xiǎn)因素。

2.3.6 發(fā)表偏倚檢測 Egger's 檢驗(yàn)結(jié)果提示此研究存在一定的發(fā)表偏倚（P=0.024）。因此采用剪補(bǔ)法對漏斗圖進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果如圖4，顯示經(jīng)軟件估計(jì)缺失的研究數(shù)目為2，在納入這2 篇虛擬研究的數(shù)據(jù)后，重新對所有研究進(jìn)行Meta 分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各組間存在顯著異質(zhì)性（Q=41.071，P=0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型的合并效應(yīng)結(jié)果顯示合并結(jié)果穩(wěn)健（OR=3.975，95%CI：2.786～5.672）。標(biāo)和地區(qū)的影響。其中中國中部地區(qū)兒童風(fēng)險(xiǎn)最高，北方次之，西南和南方再次之，西北最低。由于所納入的研究均為中文文獻(xiàn)，樣本均選自于中國地區(qū)兒童，分布省市較少，缺少其它國家和地區(qū)、其它種族的研究，受人群差異等多種因素影響，對地理分布的研究尚不完全。另外，Hp 不同檢測指標(biāo)間，通過檢測UBT 確診Hp 的患兒HSP 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高，通過血清學(xué)方法檢測Hp 抗體次之。這可能與C13 呼氣試驗(yàn)在確定活動性Hp 感染方面具有很高的特異性[24]，而血清學(xué)檢測Hp-IgG 不能區(qū)分是既往感染還是現(xiàn)癥感染有關(guān)。因此，一般來說，血清學(xué)檢測的敏感性和特異性低于UBT 或內(nèi)窺鏡檢測[25]。盡管臨床和方法的多樣性存在，數(shù)據(jù)有限，未能確定研究之間異質(zhì)性的確切因素，進(jìn)行Meta 回歸和發(fā)表偏倚檢測后，提示存在發(fā)表偏倚，但進(jìn)行剪補(bǔ)法操作后結(jié)果為未發(fā)生逆轉(zhuǎn)。兒童Hp 感染是否與HSP 類型有相關(guān)性還有待論證，腹型、腎型HSP 患兒Hp 感染率合并結(jié)果提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它類型HSP 因數(shù)據(jù)不全未能進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果提示腹型和腎型紫癜發(fā)病可能與Hp 感染有關(guān)，但不能明確其相關(guān)性是否比其它類型紫癜更強(qiáng)。

圖4 Hp 感染和HSP 發(fā)病相關(guān)性的Meta 分析剪補(bǔ)漏斗圖

Hp 是一種革蘭陰性細(xì)菌，其唯一宿主是人。由于Hp 能夠耐受胃內(nèi)強(qiáng)酸性環(huán)境，且具有良好的粘附性，能夠長時(shí)間高密度地寄生于胃中，引發(fā)胃炎及消化道潰瘍，從而產(chǎn)生一系列消化道癥狀[26，27]。有研究顯示[28]，Hp 感染不僅與胃腸道疾病密切相關(guān)，也可能是導(dǎo)致一些腸外疾病的重要因素，如心血管疾病、原發(fā)免疫性血小板減少癥、缺鐵性貧血等。HSP 是兒童時(shí)期最常見的系統(tǒng)性小血管炎，又稱IgA 血管炎（immunoglobulin A vasculitis，IgAV），發(fā)病季節(jié)多見于春秋，其病因和發(fā)病機(jī)制未完全明確。目前的研究提示病因主要有感染（呼吸、消化道感染），非感染因素（藥物、疫苗、食物）和遺傳易感性[29，30]。IgA 是一種機(jī)體常見的高度糖基化的免疫球蛋白，有體外研究結(jié)果提示[6，30]，HSP 患者血清中的IgA 可與人內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，產(chǎn)生抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（anti-endothelial cell antibody，AECA），從而誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞浸潤并損傷血管。HSP 患者血清中可檢測出大量增高血清異常糖基化IgA1（galactose-deficientIgA1，Gd-IgA1），Gd-IgA1 和抗Gd-IgA1 抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物CIC（circulating immune complexes，CIC）進(jìn)入血液循環(huán)后沉積于腎小球系膜上，引起腎臟損傷[31-33]。Hp 感染后，Hp 基因編碼產(chǎn)生的細(xì)胞毒素A（cytotoxin associated gene A，CagA）和空泡毒素VacA（vaculating cytotoxin A，VacA）蛋白具有高度免疫原性，能引起機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)[34，35]。有研究表明[36，37]，CagA 能誘導(dǎo)B 淋巴細(xì)胞中IgA1 增值，并誘導(dǎo)體內(nèi)Treg/Th17 平衡紊亂，提示可能與HSP 的發(fā)病存在一定關(guān)聯(lián)。

本研究的局限性：①納入研究均為病例對照研究，且研究地區(qū)均為中國，受研究設(shè)計(jì)和研究地區(qū)的限制，可能存在較大的偏倚；②有資料顯示兒童HSP發(fā)病、病程、病情程度與種族、民族相關(guān)[38-40]，但所納入的研究未對民族、病情程度進(jìn)行詳細(xì)描述，使得無法進(jìn)行相應(yīng)的亞組分析，一定程度上影響了結(jié)論的可推廣性和臨床指導(dǎo)價(jià)值；③本研究存在發(fā)表偏倚，一定程度上影響了結(jié)果的可靠度。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示兒童Hp 感染與HSP發(fā)病可能存在相關(guān)性，兒童Hp 感染可能是HSP 發(fā)生的影響因素。受納入研究類型及質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需更多多中心、大樣本的隊(duì)列研究予以驗(yàn)證。不同年齡、種族、性別的兒童Hp 感染和HSP 發(fā)病相關(guān)性是否存在差異，HSP 的一種或多種類型是否和Hp 感染存在更強(qiáng)的相關(guān)性，Hp 感染毒力分型是否影響兒童HSP 的病情程度，以及根除Hp 治療是否對兒童HSP 的病程、預(yù)后有積極影響，這些問題值得開展更多高質(zhì)量的臨床研究，以便于得出更具有臨床指導(dǎo)意義的結(jié)論。