郭馨巍，高 明，李 賀，程 俊，汪海平，孫遠(yuǎn)松，宋 凱，姜大同

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科，安徽 合肥 230601）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）作為臨床上常見腹部急癥的一種[1]，其病情往往急劇發(fā)展，且發(fā)病率逐年升高，大約20%的患者會(huì)持續(xù)進(jìn)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[2]。SAP最顯著特征是遠(yuǎn)端器官功能障礙，特別是肺和腎的急性損傷是導(dǎo)致患者死亡率增高的最主要因素[3]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）作為AP 中一種常見的并發(fā)癥，特別是在SAP 患者中的發(fā)生率會(huì)顯著升高，而SAP 是否并發(fā)AKI 直接影響患者的病情嚴(yán)重程度、住院時(shí)間和死亡率等[4]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷SAP 并發(fā)AKI 患者尤為關(guān)鍵，其對(duì)于早期進(jìn)行有效的干預(yù)、對(duì)疾病發(fā)展的調(diào)控以及死亡率的降低都具有重要意義。已有研究發(fā)現(xiàn)[5，6]，在受到組織缺血、炎癥反應(yīng)、感染等刺激時(shí)，細(xì)胞中血清脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2（LCN2）的表達(dá)會(huì)顯著升高。血清尿調(diào)節(jié)素（UMOD）亦可用以早期腎功能損傷的預(yù)測(cè)，并且相較于其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，UMOD 的臨床價(jià)值更高[7]。尿白介素18（IL-18）可介導(dǎo)多種類型AKI 的炎癥反應(yīng)，在早期腎損傷階段即可出現(xiàn)異常表達(dá)[8]。本研究旨在通過對(duì)血清LCN2、UMOD 及尿IL-18 水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，探討其對(duì)SAP 并發(fā)AKI 的臨床意義和早期預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月-2021 年9 月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的102 例SAP 患者相關(guān)臨床資料，其中男63 例，女39 例。根據(jù)2021 年KDIGO 指南[9]對(duì)于AKI 的定義標(biāo)準(zhǔn)，分為SAP 組和SAP＆AKI 組，其中SAP 組64 例，SAP＆AKI 組38例，而SAP＆AKI 組依照KDIGO 指南中AKI 的臨床分期進(jìn)一步細(xì)分為Ⅰ組17 例、Ⅱ組13 例、Ⅲ組8例。各組年齡、性別、BMI、病因、血清脂肪酶、血清淀粉酶水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許，在征求受試者意愿后簽署知情同意書。

表1 各組臨床資料比較[，n（%）]

表1 各組臨床資料比較[，n（%）]

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 周歲且具有自主行為能力；③臨床病例資料完整；④入院前發(fā)病時(shí)間48 h 以內(nèi)，未經(jīng)外院治療且入院時(shí)未并發(fā)AKI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有慢性胰腺炎或者慢性胰腺炎急性發(fā)作者；②外傷所致胰腺炎發(fā)作的患者；③合并嚴(yán)重呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾病、近期患有急慢性感染或既往有惡性腫瘤的患者；④需持久服用激素類藥物及免疫抑制劑的患者；⑤既往有慢性腎臟病、腎損傷或腎動(dòng)脈狹窄者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法 所有患者入院后均予以常規(guī)治療，包括禁食、補(bǔ)液、抑酸、抑酶、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、營(yíng)養(yǎng)支持等，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭或者器官功能持續(xù)衰竭者轉(zhuǎn)入ICU 以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。在入院后第1、4、7 天凌晨空腹收集外周靜脈血和尿液各3 ml，所有標(biāo)本室溫靜置20 min，以4000 r/min 離心10 min，于-80 ℃冷藏儲(chǔ)存，收集離心管中的上清液并行統(tǒng)一檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA 法）檢測(cè)血清LCN2、UMOD 及尿IL-18 濃度，從廈門慧嘉生物科技有限公司采購ELISA 試劑盒，并嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說明書的標(biāo)準(zhǔn)施行所有步驟。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示、計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，多組間計(jì)量資料比較使用單因素ANOVA分析，多組間計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)；使用Pearson相關(guān)分析各指標(biāo)間的關(guān)系；使用ROC 曲線分析各項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值，并確定最佳界限值。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清LCN2、UMOD、尿IL-18 水平比較 入院后，SAP 組、SAP＆AKI 各亞組的血清LCN2、尿IL-18 檢測(cè)值均逐漸上升，于入院后第7 天達(dá)到最高。SAP＆AKI 各亞組血清LCN2、尿IL-18 水平高于SAP 組，且隨著AKI 嚴(yán)重程度的增加而升高（P＜0.05）；SAP＆AKI 各亞組血清UMOD 水平低于SAP組，且隨著AKI 嚴(yán)重程度的增加而降低（P＜0.05），見表2。

表2 各組入院后第1、4、7 天血清LCN2、UMOD、尿IL-18 水平比較（）

表2 各組入院后第1、4、7 天血清LCN2、UMOD、尿IL-18 水平比較（）

2.2 ROC 曲線分析 考慮到患者入院后治療過程中不同個(gè)體之間的療效差異，故選取影響因素較小的入院后第1 天的血清LCN2、UMOD 及尿IL-18 檢測(cè)值行ROC 曲線分析。

2.2.1 SAP＆AKIⅠ組的ROC 曲線分析 ROC 曲線分析顯示，LCN2、UMOD、IL-18 最佳界限值分別為125.98 μg/L、49.31 mg/ml、60.0 ng/L；以LCN2 ≥125.98 μg/L、UMOD≤49.31 mg/ml、IL-18≥60.0 ng/L為界限值，應(yīng)用平行試驗(yàn)對(duì)三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)的靈敏度高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，而特異度較低；應(yīng)用系列試驗(yàn)對(duì)三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)的靈敏度低于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，而特異度較高，見表3、圖1。

表3 LCN2、UMOD、IL-18 對(duì)SAP＆AKIⅠ組預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線分析

圖1 LCN2、UMOD、IL-18 早期預(yù)測(cè)SAP＆AKIⅠ組的ROC 曲線圖

2.2.2 SAP＆AKIⅡ組的ROC 曲線分析 ROC 曲線分析顯示，LCN2、UMOD、IL-18 最佳界限值分別為129.07 μg/L、19.06 mg/ml、79.5 ng/L；以LCN2 ≥129.07 μg/L、UMOD≤19.06 mg/ml、IL-18≥79.5 ng/L為界限值，應(yīng)用平行試驗(yàn)對(duì)三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)的靈敏度高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，而特異度較低；應(yīng)用系列試驗(yàn)對(duì)三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)的靈敏度低于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，而特異度較高，見表4、圖2。

圖2 LCN2、UMOD、IL-18 早期預(yù)測(cè)SAP＆AKIⅡ組的ROC 曲線圖

表4 LCN2、UMOD、IL-18 對(duì)SAP＆AKIⅡ組預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線分析

2.2.3 SAP＆AKIⅢ組的ROC 曲線分析 ROC 曲線分析顯示，LCN2、UMOD、IL-18 最佳界限值分別為137.62 μg/L、10.92 mg/ml、81.8 ng/L；以LCN2 ≥137.62 μg/L、UMOD≤10.92 mg/ml、IL-18≥81.8 ng/L為界限值，應(yīng)用平行試驗(yàn)對(duì)三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)的靈敏度高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，而特異度較低；應(yīng)用系列試驗(yàn)對(duì)三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)的靈敏度低于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，而特異度較高，見表5、圖3。

圖3 LCN2、UMOD、IL-18 早期預(yù)測(cè)AKI III 的ROC 曲線

2.3 相關(guān)性分析

2.3.1 三項(xiàng)指標(biāo)與尿量的相關(guān)性分析 所有患者均于入院后第1 天進(jìn)行24 h 尿量統(tǒng)計(jì)，將四組患者各指標(biāo)水平與尿量做Pearson 檢驗(yàn)并制作散點(diǎn)圖，結(jié)果顯示LCN2、IL-18 檢測(cè)值與尿量值均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.524、-0.637，P＜0.05），UMOD 檢測(cè)值與尿量呈正相關(guān)（r=0.596，P＜0.05），見圖4。

圖4 LCN2（A）、UMOD（B）、IL-18（C）與尿量的相關(guān)性

圖4 LCN2（A）、UMOD（B）、IL-18（C）與尿量的相關(guān)性（續(xù)）

2.3.2 三項(xiàng)指標(biāo)與肌酐的相關(guān)性分析 將4 組患者各指標(biāo)水平與入院后第1 天用于診斷AKI 時(shí)的血肌酐水平做Pearson 檢驗(yàn)并制作散點(diǎn)圖，結(jié)果顯示LCN2、IL-18 檢測(cè)值與肌酐值均呈正相關(guān)（r=0.617、0.553，P＜0.05），UMOD 檢測(cè)值與尿量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.541，P＜0.05），見圖5。

圖5 LCN2（A）、UMOD（B）、IL-18（C）與肌酐的相關(guān)性

3 討論

SAP 作為急性胰腺炎中最嚴(yán)重的類型，其起病迅猛、發(fā)展飛速、并發(fā)癥多、病死率高，最突出的表現(xiàn)即是合并臟器功能障礙，而腎臟作為最易受累的胰外器官之一，僅次于肺臟[3]。一旦并發(fā)AKI，患者的死亡率則會(huì)顯著提升，尤其是需要腎臟替代治療的患者，死亡率超過75%[10]。當(dāng)前，關(guān)于SAP 并發(fā)AKI 的詳細(xì)發(fā)病機(jī)理尚不明晰。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，AP 病情進(jìn)展的過程中，隨著白細(xì)胞活化的過度啟動(dòng)，會(huì)誘發(fā)機(jī)體的炎癥產(chǎn)生放大效應(yīng)，致使多種前炎癥細(xì)胞因子被不斷釋放造成腎損傷，進(jìn)而加快了AKI 發(fā)生、發(fā)展的進(jìn)程。雖然SAP 并發(fā)腎損傷的病死率極高，但臨床實(shí)踐表明AKI 是可防可控的，對(duì)其早期發(fā)現(xiàn)識(shí)別并進(jìn)行積極有效的防御舉措對(duì)于SAP 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的好轉(zhuǎn)具有重要臨床意義。

目前，臨床上對(duì)于腎功能的評(píng)估多依據(jù)血肌酐、24 h 尿量、尿素氮等指標(biāo)，但在疾病的早期階段，這些指標(biāo)常常難以表現(xiàn)出顯著的變化，無法對(duì)臨床的早期預(yù)警和治療提供有效的幫助。此外，腎外因素對(duì)于上述指標(biāo)的影響亦十分明顯，如血肌酐易受個(gè)體膳食營(yíng)養(yǎng)水平、肌肉的新陳代謝、攝取蛋白等因素影響，尿素氮易受睡眠、飲食、急性體液丟失、病毒性肝炎持續(xù)進(jìn)展等的影響，24 h 尿量易受血糖、血壓、體溫中樞紊亂等因素影響[12]。因此，探尋特異度較高的指標(biāo)作為早期識(shí)別和診斷SAP 并發(fā)AKI 的生物學(xué)標(biāo)志物具有重要臨床意義。

LCN2 是一種可在多種細(xì)胞中表達(dá)的蛋白分子，其可以發(fā)揮啟動(dòng)因子作用以介導(dǎo)感染、免疫、糖代謝、腎損傷、癌癥等疾病的發(fā)生發(fā)展[13]，其主要是通過激發(fā)炎性細(xì)胞因子活性繼而產(chǎn)生相應(yīng)的炎性介質(zhì)來行使功能。研究發(fā)現(xiàn)[14]，當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞遭受損傷時(shí)，LCN2 的表達(dá)會(huì)隨之升高，因而LCN2 又被稱為腎臟的“肌鈣蛋白”。Roudkenar MH 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，LCN2 是一種針對(duì)急性缺血性腎損傷的細(xì)胞保護(hù)因子，隨著急性腎損傷大鼠模型病情的改善，可以觀察到間充質(zhì)干細(xì)胞中LCN2 水平也隨之上調(diào)。另外有研究顯示[16]，LCN2 基因的失活可降低應(yīng)激誘導(dǎo)的蛋白尿小鼠的細(xì)胞凋亡、腎小管間質(zhì)病變和死亡率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院后，SAP 組、SAP＆AKI 各亞組的血清LCN2 均逐漸上升，于入院后第7 天達(dá)到最高，且SAP＆AKI 各亞組血清LCN2 水平高于SAP 組，且隨著AKI 嚴(yán)重程度的增加而升高（P＜0.05）；另外，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，LCN2 與肌酐呈正相關(guān)，與尿量呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），證實(shí)LCN2 水平與腎損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，在預(yù)測(cè)SAP 并發(fā)AKI 及病情嚴(yán)重程度評(píng)估方面均有較高的臨床價(jià)值。

UMOD 是一類分子量約為95 kDa，并高表達(dá)于尿液中的糖蛋白，其具有抗炎作用，與腎囊腫、腎髓質(zhì)囊性疾病和青少年高尿酸血癥等疾病的發(fā)生存在密切聯(lián)系[17]。UMOD 可以結(jié)合多種免疫調(diào)節(jié)蛋白，包括IgG99、重組IL-1 和TNF，UMOD 的免疫調(diào)節(jié)特性及其與IL-1 和TNF 的結(jié)合是由n-連接的碳水化合物序列介導(dǎo)的，當(dāng)腎小管受到損傷時(shí)，UMOD 定向積累到基底外側(cè)膜并參與腎小管段間的交流，對(duì)急性缺血性腎小管損傷具有積極保護(hù)作用[18]。Maydan O 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，血清UMOD 水平與CysC、Scr、BUN 水平呈負(fù)相關(guān)，并且隨著腎功能受損程度的加深，UMOD 水平隨之下降，從而證實(shí)血清UMOD有望成為評(píng)價(jià)腎損傷嚴(yán)重程度的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。而本研究結(jié)果也與之相向，結(jié)果顯示SAP＆AKI 各亞組血清UMOD 水平低于SAP 組，且隨著AKI 嚴(yán)重程度的增加而降低（P＜0.05）；另外，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，UMOD 與肌酐呈負(fù)相關(guān)，與尿量呈正相關(guān)（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了UMOD 水平與腎損傷的嚴(yán)重程度呈反比關(guān)系，表明UMOD 水平的升高在反映SAP 并發(fā)AKI 患者病情好轉(zhuǎn)方面具有一定意義，這可能與UMOD 通過抑制腎損傷途徑中的補(bǔ)體激活并參與補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫保護(hù)相關(guān)。

IL-18 作為一種獨(dú)特的促炎因子，已被發(fā)現(xiàn)參與各種T 細(xì)胞群的激活和分化，且隨著研究不斷深入，IL-18 被證實(shí)參與了各種炎癥和惡性疾病的免疫調(diào)節(jié)過程，據(jù)報(bào)道[20]，這與自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的激活以及Th1 和Th2 免疫反應(yīng)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[21]，在脂多糖誘導(dǎo)的急性腎損傷的病理機(jī)制中，主要是CD4+T 細(xì)胞和APC 在免疫應(yīng)答中發(fā)揮直接和關(guān)鍵的作用，而其中相關(guān)作用的信號(hào)通路主要是由IL-18 受體介導(dǎo)。Miao N 等[22]研究也發(fā)現(xiàn)，炎癥和腎小管細(xì)胞死亡是急性腎損傷的標(biāo)志，當(dāng)敲除順鉑處理后的Caspase-11 基因后，會(huì)延緩小鼠腎功能惡化的進(jìn)程，使腎小管損傷減少，并且巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度降低、尿IL-18 排泄減少。本研究結(jié)果顯示，入院后，SAP 組、SAP＆AKI 各亞組的血清IL-18均逐漸上升，于入院后第7 天達(dá)到最高，且SAP＆AKI 各亞組血清IL-18 水平高于SAP 組，且隨著AKI 嚴(yán)重程度的增加而升高（P＜0.05）；另外，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，尿IL-18 的表達(dá)與肌酐呈正相關(guān)，與尿量呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），不僅表明了尿IL-18 對(duì)SAP 并發(fā)AKI 的重要預(yù)測(cè)價(jià)值，更強(qiáng)調(diào)了在SAP 并發(fā)AKI 的病情嚴(yán)重程度評(píng)估中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿IL-18的變化更具臨床意義。

此外，本研究對(duì)LCN2、UMOD、尿IL-18 在SAP并發(fā)不同嚴(yán)重程度的AKI 時(shí)分別進(jìn)行了ROC 曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UMOD 在早期預(yù)測(cè)SAP 并發(fā)AKI 方面相較LCN2、IL-18 具有更高的靈敏度，并且在入院后第1 天SAP 并發(fā)AKI 各組UMOD 水平即明顯低于SAP 組，這表明UMOD 可以作為SAP 并發(fā)AKI早期預(yù)測(cè)的敏感指標(biāo)之一。此外，從三者聯(lián)合應(yīng)用情況分析來看，應(yīng)用平行試驗(yàn)對(duì)三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)SAP 并發(fā)AKI 的靈敏度，而應(yīng)用系列試驗(yàn)對(duì)三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)的特異度。但本研究中SAP 并發(fā)AKI 患者的樣本數(shù)量較少，后續(xù)仍需對(duì)樣本量進(jìn)行擴(kuò)增以深入研究。

綜上所述，血清LCN2、UMOD 及尿IL-18 在SAP 并發(fā)AKI 時(shí)會(huì)出現(xiàn)異常表達(dá)，在AKI 的發(fā)生、預(yù)測(cè)以及評(píng)估早期病情嚴(yán)重程度等方面均有重大的臨床意義，其中對(duì)上述三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)的臨床應(yīng)用價(jià)值更高。