梁前壘,郭永川，索 新

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)后神經(jīng)內(nèi)分泌改變進(jìn)行了較多研究，指出垂體功能障礙在aSAH患者中的發(fā)生率較高，并可能影響患者預(yù)后，尤其是中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退可導(dǎo)致腎上腺危象，增加患者死亡率[1-2]。然而，目前臨床醫(yī)生對(duì)aSAH后并發(fā)中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的認(rèn)識(shí)存在不足，臨床診治率較低。我科近2年對(duì)aSAH患者早期進(jìn)行垂體功能篩查，診斷出16例中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者并進(jìn)行糖皮質(zhì)激素替代治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

本研究納入2017年9月至2018年9月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科收治的aSAH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)發(fā)病后72 h內(nèi)入院；(3)經(jīng)CT或DSA明確診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有已知內(nèi)分泌代謝疾病病史者；(2)合并其他臟器嚴(yán)重疾病者；(3)入院前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用影響皮質(zhì)醇代謝的藥物者。(4)拒絕行激素水平檢測(cè)的患者。(5)由于經(jīng)濟(jì)或其他原因放棄治療者。

aSAH發(fā)生后第3-7天，檢測(cè)晨8點(diǎn)前后血皮質(zhì)醇、甲功五項(xiàng)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)、垂體激素及性激素水平。由于急性期患者病情較重，行激發(fā)試驗(yàn)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，未進(jìn)行胰島素耐受試驗(yàn)(ITT)、ACTH激發(fā)試驗(yàn)和胰高血糖素(CRH)激發(fā)試驗(yàn)。晨8點(diǎn)前后血皮質(zhì)醇<100 nmol/L，ACTH降低或正?？稍\斷為中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退。

共納入72例資料完整的aSAH患者，其中16例患者急性期診斷為中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退，aSAH患者急性期中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的發(fā)生率為22.2%(16/72)。

16例診斷為中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者中，男性7例，女性9例。年齡42-70歲，平均年齡56.5歲。入院時(shí)WFNS分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)6例、Ⅳ級(jí)4例、Ⅴ級(jí)1例。Fisher分級(jí)：2級(jí)5例，3級(jí)7例、4級(jí)4例。5例患者合并有急性腦積水，行腦室外引流術(shù)。動(dòng)脈瘤位置分布：前交通動(dòng)脈瘤7例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤4例，后交通動(dòng)脈瘤3例，基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤1例，大腦中動(dòng)脈瘤1例。所有患者均于發(fā)病后72 h內(nèi)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行處理，其中開(kāi)顱夾閉11例，介入栓塞5例。16例診斷為中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者中，6例患者未出現(xiàn)明顯的與腎上腺皮質(zhì)功能減退相關(guān)的癥狀，5例出現(xiàn)頑固性的低血壓，3例出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈉血癥，2例出現(xiàn)與神經(jīng)損傷程度不相匹配的昏迷。

所有診斷為中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者均給予糖皮質(zhì)激素替代治療，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)晨8:00前后血皮質(zhì)醇水平，根據(jù)晨8:00血皮質(zhì)醇水平調(diào)整劑量，所有患者晨8:00前后血皮質(zhì)醇水平均在正常范圍。經(jīng)激素替代治療后，所有與腎上腺皮質(zhì)功能減退相關(guān)的臨床癥狀均在1周內(nèi)得到有效控制。aSAH后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，所有患者均無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能減退相關(guān)的臨床癥狀，對(duì)患者的垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能再次進(jìn)行評(píng)估，43.8%(7/16)的患者垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能恢復(fù)正常。

2 討論

垂體功能障礙常見(jiàn)于下丘腦垂體病變、鞍區(qū)腫瘤術(shù)后和創(chuàng)傷性顱腦損傷患者。近年來(lái)，aSAH后發(fā)生的垂體功能減退也逐漸得到重視，其中急性期發(fā)生的中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退是最具有臨床意義的，如果得不到正確的診治，會(huì)影響患者的預(yù)后[1,3]。aSAH后急性期中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的發(fā)病率文獻(xiàn)中不同的研究報(bào)道差異較大，從8%-58%不等，與不同研究的病例納入標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)方法(單次檢測(cè)或動(dòng)態(tài)檢測(cè))和診斷閾值存在差異有關(guān)[4-6]。Kronvall等[4]對(duì)51例aSAH患者發(fā)病后5-10天內(nèi)進(jìn)行激素基礎(chǔ)水平測(cè)定，診斷出中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的發(fā)生率為8%，采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為晨8:00血皮質(zhì)醇<250 nmol/L。Klose等[5]對(duì)26例aSAH患者發(fā)病后7.4天進(jìn)行激素基礎(chǔ)水平檢測(cè)，中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的發(fā)生率為12%。Lanterna等[6]報(bào)道的26例aSAH患者中，急性期中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的發(fā)生率為42.3%。本組發(fā)生中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者占同期收治的aSAH患者的22.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道的水平相當(dāng)。

中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的診斷主要依據(jù)激素的基礎(chǔ)水平測(cè)定和相應(yīng)的激素激發(fā)試驗(yàn)[3]。晨8:00血皮質(zhì)醇<100 nmol/L，ACTH降低或正常可直接判定為ACTH缺乏。晨8:00血皮質(zhì)醇>500 nmol/L可排除ACTH缺乏。晨8:00血皮質(zhì)醇在100 nmol/L-500 nmol/L之間，根據(jù)臨床癥狀懷疑存在中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，需要進(jìn)一步進(jìn)行胰島素耐受試驗(yàn)(Insulin Tolerance Test,ITT)、ACTH激發(fā)試驗(yàn)或胰高血糖素激發(fā)試驗(yàn)(glucagon stimulation test,GST)來(lái)明確診斷。對(duì)于aSAH急性期的患者，由于病情多不穩(wěn)定，行激發(fā)試驗(yàn)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，故文獻(xiàn)中大部分研究均未進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。本組患者中患者入院時(shí)WNFS分級(jí)級(jí)別較高，病情相對(duì)較重，考慮到患者安全，未行相關(guān)的激發(fā)試驗(yàn)。

aSAH后發(fā)生腺垂體功能減退的危險(xiǎn)因素是目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。Pereira等[7]發(fā)現(xiàn)GCS≤13分、Hunt Hess分級(jí)≥4級(jí)、Fisher分級(jí)4級(jí)的患者更易發(fā)生腺垂體功能減退，而年齡、性別、動(dòng)脈瘤處理方法、是否合并腦積水與腺垂體功能減退的發(fā)生無(wú)關(guān)。Kronvall等[4]發(fā)現(xiàn)aSAH后急性期腺垂體功能減退的發(fā)生僅與動(dòng)脈瘤的位置有關(guān)，Willis環(huán)的動(dòng)脈瘤更容易發(fā)生腺垂體功能減退，而年齡、性別、Hunt Hess分級(jí)和Fisher分級(jí)均與腺垂體功能減退的發(fā)生無(wú)關(guān)。本組患者由于病例數(shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行初步的觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，本組患者中WFNS分級(jí)≥Ⅳ級(jí)、Fisher分級(jí)4級(jí)、動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)的患者比例較高。

aSAH后急性期并發(fā)的中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退對(duì)患者預(yù)后的影響較大。嚴(yán)重的腎上腺皮質(zhì)功能減退可導(dǎo)致低血壓、低血糖、低體溫、低鈉血癥等癥狀，甚至出現(xiàn)腎上腺危象，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此，一旦確診應(yīng)積極給予激素替代治療[8-9]。本組患者中有5例出現(xiàn)頑固性的低血壓，3例出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈉血癥，2例出現(xiàn)與神經(jīng)損傷程度不相匹配的昏迷。確診為中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退后給予氫化可的松替代治療。經(jīng)激素替代治療后，上述臨床癥狀均在1周內(nèi)得到有效控制。

對(duì)于aSAH患者，急性期進(jìn)行垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能的評(píng)估有積極的臨床意義，可以篩查出嚴(yán)重的腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者，及時(shí)進(jìn)行激素替代治療，改善患者預(yù)后。aSAH后中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退的診治方面，還有很多存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。需要更多大宗病例的前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范篩查、診斷和治療過(guò)程，使患者獲益。