蔣玉爾，居曉文，龔艷，余齊衛(wèi)

失語癥(aphasia)是由于大腦受損引起的獲得性言語障礙，臨床表現(xiàn)為理解、表達(dá)、閱讀、書寫、復(fù)述、命名等功能出現(xiàn)不同程度的障礙[1-2]。失語癥會(huì)嚴(yán)重影響患者和家屬的日常溝通和生活質(zhì)量，甚至繼發(fā)雙方的情緒障礙[3-5]?；颊叱３７从乘麄冃闹敲鞯锌陔y言，或者內(nèi)心所想與出口之言存在差異[6]。在一項(xiàng)基于訪談的研究中，超過75%的失語癥患者表示，在日常交流過程中他們可以在內(nèi)心說出他們不能說出口的話[7]，此即內(nèi)部言語。內(nèi)部言語作為言語加工過程中不可或缺的一環(huán)，本文對失語癥患者內(nèi)部言語功能的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在了解失語癥患者內(nèi)部言語功能的保留程度，分析內(nèi)部言語功能用于失語癥評估與治療的可能性，為失語癥的臨床決策和科學(xué)研究提供新思路。

1 內(nèi)部言語的簡介

內(nèi)部言語(inner speech，IS)的基本定義是自己內(nèi)心的言語，自提出以來已在健康人群中得到廣泛研究[8]。該定義有兩種解釋：其一是指在內(nèi)心中編碼和產(chǎn)出語言的能力，與產(chǎn)生外在語言的主觀經(jīng)驗(yàn)相一致，可能與計(jì)劃、決策或自我反省有關(guān)，是因人而異且依賴于語境的[8-9]；其二是指在內(nèi)心中判斷和衡量語言的能力，與客觀實(shí)際相一致，包括計(jì)算或意象操控能力，是與語音相關(guān)且具有語音成分的[9-10]。

內(nèi)部言語處于語言和思想的交叉點(diǎn)，位于非語言思想和語言、句子、獨(dú)白甚至是內(nèi)部對話之間；內(nèi)部言語也是其他認(rèn)知過程的交匯點(diǎn)，如記憶、發(fā)聲、抽象思維、執(zhí)行控制、計(jì)數(shù)、元認(rèn)知、自我調(diào)節(jié)和聽覺想象等[11]。值得注意的是，內(nèi)部言語可以有不同層次的信息：從只有概念語義表征、沒有具體的語音表述和銜接，即抽象內(nèi)部言語，到完整的發(fā)音和語音規(guī)范，即具體內(nèi)部言語[12]。也有研究配合言語產(chǎn)出階段提出ConDiaInt模型，將內(nèi)部言語劃分為3種形式：①語義層面內(nèi)部言語：與語義概念的內(nèi)部表征相關(guān)；②語音層面內(nèi)部言語：包括自言自語的主觀體驗(yàn)，與聽覺語音表征相關(guān)；③運(yùn)動(dòng)發(fā)音層面內(nèi)部言語：包括運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表征，可能從發(fā)音意向計(jì)劃到產(chǎn)出話語表征[13]。

2 內(nèi)部言語的研究方法

2.1 行為學(xué)研究方法 基于內(nèi)部言語的客觀性和主觀性，既往研究對應(yīng)產(chǎn)生了內(nèi)部言語功能的客觀研究方法和主觀研究方法。在客觀研究方法中，常采用文字或圖片作為依托材料，以音韻和讀音判斷能力作為內(nèi)部言語功能的評估指標(biāo)，涉及字形解碼、任務(wù)理解、語音處理、口語工作記憶、執(zhí)行功能、詞匯檢索等認(rèn)知過程[4，14-16]。例如，同音字詞判斷任務(wù)可作為內(nèi)部言語的客觀研究指標(biāo)，要求受試者判斷兩個(gè)字或詞語的讀音是否相同，即是否同音異義。在此基礎(chǔ)上，既往研究提出了內(nèi)部言語功能成套測試，包括詞語韻律判斷、同音字詞判斷、同音非詞判斷、詞語重音判斷、圖片韻律判斷等各項(xiàng)任務(wù)[14]。與主觀研究方法相比，客觀研究方法采用的目標(biāo)言語評估得分更為客觀，可以減少自我監(jiān)測的個(gè)體差異影響，也有助于避免自我報(bào)告的潛在偏倚。另外，也有研究采用表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)記錄內(nèi)部言語過程中的皺眉肌、額肌、口輪匝肌、顴大肌和橈側(cè)腕屈肌處表面肌電信號，其中皺眉肌和額肌與非言語面部運(yùn)動(dòng)相關(guān)，口輪匝肌和顴大肌與言語特異性面部運(yùn)動(dòng)相關(guān)，非優(yōu)勢側(cè)前臂的橈側(cè)腕屈肌與整體肌肉活動(dòng)有關(guān)[17-18]。

在主觀研究方法中，既往研究依賴于無聲命名任務(wù)或結(jié)構(gòu)化訪談中設(shè)計(jì)的自我報(bào)告，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部言語涉及了與自我相關(guān)的各方面的思維，還發(fā)現(xiàn)內(nèi)部言語錯(cuò)誤往往會(huì)伴發(fā)明顯的口誤，主要涉及錯(cuò)誤監(jiān)測、任務(wù)理解、語音處理、詞匯檢索等認(rèn)知過程[19-20]。研究提出并采用內(nèi)部言語分類問卷(the varieties of inner speech questionnaire，VISQ)進(jìn)行自評和分類，或在命名任務(wù)中詢問受試者能否在內(nèi)心中完成命名，以自我報(bào)告的主觀正確率作為指標(biāo)[21-23]。與客觀研究方法相比，此類問卷能夠更好地理解內(nèi)部言語的本質(zhì)，報(bào)告自身的主觀體驗(yàn)，并將自我報(bào)告與客觀言語得分進(jìn)行比較。

雖然失語癥患者的言語理解和產(chǎn)出存在不同程度的障礙，但在既往文獻(xiàn)中通過遵循失語癥患者的訪談指南和建議，并利用溝通策略使言語理解和表達(dá)盡可能通暢，例如使用書面詞語和圖片提示、允許延長回答時(shí)間等，從而開展失語癥患者的自我報(bào)告及其他評估方法的研究已有相當(dāng)多的先例[7,24]。另外，研究明確要求失語癥患者在入組時(shí)具有基本的句子理解能力，最大程度地減少理解能力的誤差對自我報(bào)告結(jié)果的影響，從而保證了失語癥患者內(nèi)部言語研究的可行性[4]。除了對任務(wù)的理解，研究還關(guān)注了失語癥患者是否有足夠的錯(cuò)誤監(jiān)測能力來確認(rèn)內(nèi)部言語的詞匯檢索是否成功。前期文獻(xiàn)證明，失語癥患者可以在口語表達(dá)過程中發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤[25]。由于詞匯檢索的監(jiān)測可以在語音輸出之前完成，所以失語癥患者具有對錯(cuò)誤的判斷能力。由此可見，失語癥患者可以對自己的言語能力提供有意義的判斷[26-28]。

2.2 影像學(xué)研究方法 功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)、正電子發(fā)射斷層成像(positron emission tomography，PET)、腦電圖(electroencephalogram，EEG)和事件誘發(fā)電位(event evoked potential，ERP)等技術(shù)近年來已逐漸步用于內(nèi)部言語相關(guān)腦區(qū)及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的定位[29-30]。通過采用合理誘發(fā)及控制的內(nèi)部言語任務(wù)范式，神經(jīng)成像研究的進(jìn)步有助于加深對這一復(fù)雜現(xiàn)象的理解[12]。

早期的內(nèi)部言語影像學(xué)研究通常要求受試者進(jìn)行單純的內(nèi)部言語產(chǎn)出任務(wù)，例如在腦海中默默重復(fù)單詞、短語或默讀句子，其中包括想象聽到的言語及想象聽到其他人說特定的短語[29]。這種方法的局限性在于對實(shí)驗(yàn)質(zhì)量的控制，需要受試者知道什么是內(nèi)部言語并能判斷自己是否在產(chǎn)出內(nèi)部言語。另一部分研究則采用涉及內(nèi)部言語的任務(wù)進(jìn)行神經(jīng)成像，例如記錄言語產(chǎn)出的準(zhǔn)備階段或無聲的音韻判斷任務(wù)。在這種方法的典型范式中，受試者被要求通過按鈕來判斷一對呈現(xiàn)的單詞是否押韻，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)成像。該方法的局限性則在于激發(fā)任務(wù)可能只納入了內(nèi)部言語的一個(gè)方面，或只利用一種類型的內(nèi)部言語。

雖然上述許多研究都集中在“單聲道”內(nèi)部言語，即受試者默默地在內(nèi)心說出或重復(fù)單詞及短語，但日常生活中內(nèi)部言語對人際溝通也起著核心作用，因此也有研究強(qiáng)調(diào)需要探索“對話式”內(nèi)部言語的神經(jīng)成像，即要求受試者想象雙方或多方之間的對話[31-32]。鑒于內(nèi)部言語功能的復(fù)雜性，不同任務(wù)范式下的內(nèi)部言語功能影像學(xué)研究依據(jù)可以互相補(bǔ)充，從而完善內(nèi)部言語功能相關(guān)的臨床意義。

3 失語癥患者的內(nèi)部言語功能研究成果

3.1 行為學(xué)研究成果 采用客觀研方的研究法發(fā)現(xiàn)，失語癥患者的內(nèi)部言語功能與外部言語功能相比可以得到相對保留[33-34]。Feinberg等[33]納入了傳導(dǎo)性失語癥患者，采用基于圖片的音韻和同音判斷任務(wù)作為內(nèi)部言語功能的客觀衡量標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)了傳導(dǎo)性失語癥的內(nèi)部言語功能障礙，結(jié)果顯示80%受試者在判斷任務(wù)中表現(xiàn)良好，提示了傳導(dǎo)性失語癥患者的內(nèi)部言語功能可以相對保留。Oomen等[34]納入了Broca失語癥患者，研究了發(fā)音前的錯(cuò)誤監(jiān)測和修正能力，發(fā)現(xiàn)受試者能夠在發(fā)音前監(jiān)測語音錯(cuò)誤，提示Broca失語癥患者可能具有內(nèi)部語音能力。上述客觀研究提供了明確的證據(jù)，表明了內(nèi)部言語功能在失語癥患者中可以得到相對保留，書面文字或圖片判斷能力的保留程度可能高于口語表達(dá)能力。Langland-Hassan等[35]采用視聽覺音韻判斷任務(wù)作為內(nèi)部言語功能的替代指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者的聽覺音韻判斷能力相對保留，但視覺韻律判斷能力卻比對照組差，即內(nèi)部言語功能與外部言語功能尤其是命名能力之間未發(fā)現(xiàn)顯著的相關(guān)性，因而提出無論口語表達(dá)能力如何，失語癥患者的內(nèi)部言語功能都存在一定程度的障礙。由此可見，既往即有研究認(rèn)為失語癥患者的內(nèi)部言語和外部言語功能之間存在相關(guān)關(guān)系，一方可以作為另一方的預(yù)測指標(biāo)；也有研究認(rèn)為失語癥患者的內(nèi)部言語和外部言語功能之間存在分離，例如內(nèi)部言語功能障礙而外部言語功能保留，或內(nèi)部言語功能保留而外部言語功能障礙[11]。

從主觀方法出發(fā)，F(xiàn)ama等[7]采用訪談法研究失語癥患者內(nèi)部言語的主觀體驗(yàn)，要求受試者評估能夠不出聲而在腦海中說出一個(gè)詞的頻率，結(jié)果表明失語癥患者內(nèi)部言語功能與語音輸出加工的客觀指標(biāo)之間存在相關(guān)性。該研究還采用圖片命名任務(wù)作為客觀指標(biāo)，將內(nèi)部言語功能的主觀報(bào)告和客觀評估結(jié)合，認(rèn)為內(nèi)部言語意味著在大腦內(nèi)正確且完整地產(chǎn)出發(fā)音和順序，無法檢索詞匯語音表征或無法制定發(fā)音運(yùn)動(dòng)序列即為不成功的內(nèi)部言語。在此基礎(chǔ)上，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)部言語的主觀報(bào)告與出聲命名表現(xiàn)有關(guān)，在后續(xù)的治療過程中，失語癥患者也更容易學(xué)得主觀報(bào)告成功的詞匯，提示內(nèi)部言語功能的主觀報(bào)告和圖片命名任務(wù)的評估結(jié)果之間存在聯(lián)系，尤其是詞匯檢索和發(fā)音產(chǎn)出方面[28]。后續(xù)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，盡管言語產(chǎn)出的處理對出聲命名十分必要，但可能不為內(nèi)部言語功能所必需[26-28]。這與前期健康常模的內(nèi)部言語機(jī)制研究結(jié)果一致，失語癥患者相對保留了不出聲產(chǎn)出語音表征的內(nèi)部言語功能[36]。近期有研究將內(nèi)部言語報(bào)告和口語命名任務(wù)進(jìn)行匹配并分組評估，結(jié)果表明在評估結(jié)果中大多數(shù)受試者的內(nèi)部言語報(bào)告和口語命名得分相對一致，且兩任務(wù)的變化模式相似[26-27]。有研究還采用了依賴于單詞檢索的字母識別和音節(jié)計(jì)數(shù)任務(wù)，證實(shí)內(nèi)部言語報(bào)告能夠正確命名的項(xiàng)目在行為學(xué)任務(wù)中的表現(xiàn)更好，而內(nèi)部言語報(bào)告不能正確命名的項(xiàng)目則在任務(wù)中表現(xiàn)欠佳，為自我報(bào)告與詞匯語音提取的相關(guān)關(guān)系提供了明確的支持[27]。由此可見，既往研究雖然不能得出內(nèi)部言語和詞匯檢索之間相關(guān)程度的具體結(jié)論，但提示了內(nèi)部言語可能與詞匯檢索有關(guān)，可以證明內(nèi)部言語功能的主觀經(jīng)驗(yàn)研究具有一定意義。

3.2 影像學(xué)成果 近年來失語癥內(nèi)部言語的行為學(xué)研究已在國際上逐漸引起重視，但其腦影像學(xué)研究報(bào)道較少。Geva等[6]采用fMRI探索了失語癥患者與內(nèi)部言語功能相關(guān)的腦區(qū)功能解剖及其與外部言語和工作記憶的關(guān)系，研究將押韻和同音判斷任務(wù)作為內(nèi)部言語功能的評估指標(biāo)，將出聲朗讀任務(wù)作為外部言語功能的評估指標(biāo)，將句子復(fù)述任務(wù)作為言語工作記憶的評估指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部言語功能與外部言語功能激活的腦區(qū)有重疊也有差異，前者更多地受到左側(cè)額下回島蓋部和左側(cè)緣上回周邊白質(zhì)的影響，提示內(nèi)部言語過程并不等于未包含運(yùn)動(dòng)成分的外部言語過程。Sierpowska等[37]采用彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)結(jié)合行為學(xué)評估，隨訪了1例腦腫瘤導(dǎo)致完全性失語的患者，發(fā)現(xiàn)其在急性期言語理解、產(chǎn)出和復(fù)述方面均出現(xiàn)嚴(yán)重困難，但內(nèi)部言語相對保留，能夠正確地完成概念分析和非語言操作任務(wù)。該研究發(fā)現(xiàn)患者的病灶位于背側(cè)通路，但多項(xiàng)行為學(xué)證據(jù)表明患者內(nèi)部言語功能相對保留，據(jù)此作者提出內(nèi)部言語可能并不依賴于背側(cè)言語通路。既往對健康人群和精神分裂癥患者的內(nèi)部言語神經(jīng)影像研究已有諸多證據(jù)支持，但當(dāng)前失語癥患者的相關(guān)研究仍待深入。

4 展望

內(nèi)部言語功能的應(yīng)用可以幫助明確患者言語障礙的程度，了解殘存的言語功能，輔助選擇適合患者的治療方法并開發(fā)潛在的言語功能。如果將健康人大腦內(nèi)的語言符號系統(tǒng)比作一個(gè)井然有序的書柜，詞匯概念是書柜里收納得當(dāng)?shù)囊槐颈緯?，那么失語癥患者的書柜則是雜亂無章、七零八落的。言語治療的目的就是將被打亂的書柜重新整理，丟失的書目盡量補(bǔ)足，從而重建失語癥患者的語言符號系統(tǒng)。但目前的臨床治療也存在著難點(diǎn)和痛點(diǎn)：由于無法得知患者原本書柜上位置與內(nèi)容的對應(yīng)關(guān)系，言語訓(xùn)練過程中輸入詞匯概念時(shí)更多由治療師或家屬主導(dǎo)，重建的語言系統(tǒng)也不可避免地受到治療師或家屬的影響。當(dāng)患者按照他們原本的方式查找目標(biāo)詞匯概念的時(shí)候，由于建立了錯(cuò)誤的對應(yīng)關(guān)系，出現(xiàn)的可能是錯(cuò)誤的詞匯概念，由此導(dǎo)致錯(cuò)語、命名障礙或自發(fā)言語困難的產(chǎn)生。針對這個(gè)問題，既往文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)部言語可能可以作為外部言語的部分反映[38]。在詞匯方面，既往研究提示，自我報(bào)告成功與不成功的單詞經(jīng)命名治療后的正確率存在差異[28]。一項(xiàng)前瞻性研究比較了對失語癥患者采用的治療方法，以確定不同類型命名障礙的治療效果，發(fā)現(xiàn)語音相關(guān)的治療方法可能更適用于內(nèi)部言語報(bào)告成功的患者，而語義相關(guān)的治療方法則可能更適用于內(nèi)部言語報(bào)告不成功的患者[39-42]。上述研究可以輔助確定臨床言語治療過程中所用訓(xùn)練素材和治療方法，但還需將泛化效應(yīng)納入考慮。如果研究能夠證明內(nèi)部言語自我報(bào)告可以為臨床治療計(jì)劃提供有效信息，那么可能內(nèi)部言語也可作為失語癥患者的自我提示線索參考。Parris等[43]認(rèn)為，可能可以訓(xùn)練失語癥患者自主生成語音線索，在命名過程中作為提示從而出現(xiàn)泛化效應(yīng)。

值得注意的是，現(xiàn)有研究也存在著一定局限性。基于內(nèi)部言語功能的客觀研究結(jié)果還存在著一定程度的矛盾之處，失語癥患者內(nèi)部言語功能和外部言語功能的關(guān)系還有待進(jìn)一步明確，其相互關(guān)系可能受到失語癥類型的影響，后續(xù)研究應(yīng)細(xì)分不同類型失語癥的內(nèi)部言語和外部言語功能，研究兩者之間的關(guān)系與恢復(fù)機(jī)制。其次，目前失語癥患者內(nèi)部言語的主客觀研究均主要集中在單個(gè)詞匯的語境中，在這個(gè)有限的語境之外的研究亟待開展。一方面，研究對象應(yīng)不再局限在具體名詞，而是擴(kuò)展到其他詞性如抽象名詞、動(dòng)詞和形容詞等；另一方面，句法層次的增加可能會(huì)影響內(nèi)部言語的生成和監(jiān)測方式，迄今為止尚未有失語癥研究涉及。既往研究表明，健康常人的內(nèi)部言語會(huì)受到上下文語境的影響，而失語癥患者是否存在語境對內(nèi)部言語的影響還未可知[10]。

5 小結(jié)

本文綜述了失語癥患者的內(nèi)部言語功能相關(guān)研究，并對研究方法和已有證據(jù)進(jìn)行了介紹與分析。迄今為止，失語癥患者的內(nèi)部言語功能研究已積累了一定的基礎(chǔ)，但仍缺乏足夠的證據(jù)支持，尤其是神經(jīng)影像學(xué)研究亟待開展。未來可以進(jìn)一步探索失語癥患者內(nèi)部言語保留程度及其與言語功能恢復(fù)和言語治療效果的相關(guān)性，為臨床言語治療的訓(xùn)練素材和方法提供依據(jù)與支持，從而有針對性地修復(fù)受損的言語功能，更有效地產(chǎn)生泛化效應(yīng)，進(jìn)而提高患者的溝通能力，幫助患者及家屬回歸家庭和社會(huì)。