耿 靜

白涎線也叫“舌上白苔、肝郁線”等,是指在舌面距離舌邊0.5～1 cm處,舌兩邊各出現(xiàn)一條泡沫狀唾液排列線,向前可以延伸到舌邊或距離舌邊0.5 cm,向后可以延伸到舌輪廓乳頭外,常對(duì)稱出現(xiàn)[1]。病機(jī)為肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)阻。肝癭線,又稱為“肝積舌、肝瘀舌” 等,指在舌診中可查及舌體一側(cè)或兩側(cè)邊緣呈紫色或青色,并呈條紋狀,或者舌兩側(cè)出現(xiàn)形狀不規(guī)則的斑樣黑點(diǎn),境界分明,臨床觀察到該舌象表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌相關(guān),故稱肝癭線。病機(jī)為肝郁氣滯,瘀血內(nèi)阻。臨床上白涎線、肝癭線既可單獨(dú)出現(xiàn),也可共同反映于舌象,常見肝膽之類疾病,表現(xiàn)為脅痛,口苦等,還可伴隨心理方面的問題。

筆者近5年來收集患者1600例舌象,其中舌象有白涎線者11例(占比0.69%),有肝癭線者7例(占比0.44%),白涎線加肝癭線者1例(占比0.06%)。

1 白涎線

案1 范某,男,59歲,公務(wù)員。2021年4月9日就診。便溏2個(gè)月加重1周。刻下:大便稀,日2～3次、口干、納少、噯氣、脅脹、眠差、腰酸、手腳涼,舌紅苔薄黃有裂紋,舌兩側(cè)有細(xì)的唾液線,脈細(xì)弱。平時(shí)脅痛,嚴(yán)重長期抑郁。有甲狀腺癌切除術(shù)合并碘131放療后10年病史,膽囊炎病史2年。診斷:泄瀉(腸炎);脅痛(膽囊炎); 不寐(失眠); 癭瘤(甲狀腺癌術(shù)后)?；颊咂剿厍榫w抑郁,心煩失眠,加之近年惡性腫瘤放化療(碘131多次使用),久病體弱,肝郁脾虛,導(dǎo)致便溏,治宜急則治標(biāo),清上溫下、健脾止瀉為宜,緩則疏肝、健脾、安神為法。方藥:烏梅丸加理中丸:烏梅12 g,黃柏8 g,干姜6 g,桂枝10 g,麩炒白術(shù)12 g,黨參10 g,炙甘草5 g。14劑,待便溏、納少緩解后,予以小柴胡湯加安神定志丸加減:柴胡12 g,黃芩10 g,黨參10 g,法半夏10 g,炙甘草5 g,茯神12 g,遠(yuǎn)志6 g,生姜5 g,大棗5 g,酸棗仁12 g。28劑。6周后睡眠好轉(zhuǎn),白涎線消失。

案2 劉某,女,53歲,婦產(chǎn)科醫(yī)師。2022年5月26日就診。臟躁1年?？滔?烘熱汗出、眠差、抑郁、黃褐斑、舌紅苔薄黃,納可大便可,舌淡紅苔薄黃,舌兩邊有2條細(xì)細(xì)的唾液線,脈細(xì)弦。常年夜班,絕經(jīng)1年,有高血壓病病史2年,有肩周炎、陰道炎及膽囊息肉病史。診斷:臟躁(更年期綜合征);不寐(失眠);脅痛(膽囊炎);眩暈(高血壓病2期)?；颊吖ぷ鲏毫Υ?夜班,生活睡眠不規(guī)律,恰逢更年期,心脾兩虛,心神失養(yǎng),諸癥峰起,治宜疏肝解郁、健脾安神、定志為主。方藥:柴胡加龍骨牡蠣湯加減:柴胡12 g,黃芩10 g,黨參10 g,法半夏10 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,桂枝10 g,茯苓12 g,生大黃6 g,茯神12 g,赤芍12 g,郁金12 g,生姜5 g,大棗5 g。14劑,2周后睡眠好轉(zhuǎn),白涎線消失。

案3 王某,女,28歲,會(huì)計(jì)。2020年10月17日就診。閉經(jīng)70 d。半年前小產(chǎn)。婦科彩超排除早孕。月經(jīng)周期28 d,經(jīng)期5 d,量可有血塊,經(jīng)前乳脹頭痛。平時(shí)情緒不穩(wěn)?？滔?納可,眠差,大便黏。舌呈三角形,質(zhì)淡黯,苔稍有黃膩,舌邊有齒痕,舌兩側(cè)有從舌前部沿向舌根的細(xì)唾液線,脈弦滑。診斷:閉經(jīng) (繼發(fā)性閉經(jīng));不寐(失眠)。患者平素脾氣急躁,常年熬夜,經(jīng)血失榮,導(dǎo)致閉經(jīng),肝脾不和導(dǎo)致不寐。治宜急則疏肝解郁、活血通經(jīng),緩解后予以健脾疏肝、補(bǔ)益心腎。急則治標(biāo),先予疏肝通經(jīng)。方藥:小柴胡湯加減:柴胡12 g,黨參10 g,法半夏10 g,黃芩10 g,炙甘草5 g,益母草15 g,茯神15 g,通草6 g,澤蘭10 g,澤瀉10 g,桃仁12 g,牛膝12 g。14劑,2周后月經(jīng)來潮。經(jīng)后方予健脾疏肝,歸脾湯加減:黨參10 g,酸棗仁12 g,黃芪12 g,當(dāng)歸10 g,茯神12 g,遠(yuǎn)志6 g,麩炒白術(shù)10 g,龍眼肉6 g,炙甘草6 g,生姜5 g,大棗5 g。28劑,4周后睡眠好轉(zhuǎn),白涎線消失。

案4 張某,男,50歲,公務(wù)員。2021年3月11日就診。脅痛半年?？滔?脅痛,腹脹(下午重),大便稀,納可眠可,易怒,時(shí)有腹水,乏力。血常規(guī)三系減少,肝功能白蛋白減少。舌淡紅體胖苔薄黃,舌兩側(cè)有從舌中部沿向舌根的唾液線,脈弦。腹部彩超:膽囊壁毛糙。有乙肝(大三陽)病史20年,肝硬化病史10年。診斷:脅痛(肝硬化,膽囊炎)?；颊邔贇鉁?、肝絡(luò)失養(yǎng)之脅痛,治宜疏肝理氣、活血化瘀、健脾理中為法。方藥:小柴胡湯和五苓散加減:柴胡12 g,黃芩10 g,黨參10 g,法半夏10 g,生姜5 g,大棗5 g,炙甘草5 g,茯苓12 g,豬苓10 g,澤瀉10 g,桂枝10 g,麩炒白術(shù)12 g,炒雞內(nèi)金12 g,炒谷芽12 g,地龍5 g,黃芪15 g。14劑,2周后白涎線消失,癥狀改善。

2 肝癭線

案1 房某,男,44歲,工人。2019年11月8日就診。納食少胃脘不適半年?？滔?厭油納少,眠可大便可,口黏有口水,形瘦,易怒。舌體胖有齒痕,質(zhì)淡黯,苔中部白厚膩,兩側(cè)有紫黯帶,舌下絡(luò)脈明顯迂曲,脈滑。胃鏡示:慢性萎縮性胃炎伴糜爛。有輕度肝硬化、膽囊壁毛糙病史。診斷:脅痛[膽囊炎、肝硬化(早期)];嘈雜(慢性胃炎)。患者素性急躁,加之飲食不慎,肝胃不和,致生脅痛、嘈雜病。治宜疏解肝郁,健脾和胃為法。方藥:小柴胡湯合二陳湯加減:柴胡12 g,黃芩10 g,黨參10 g,法半夏10 g,陳皮12 g,茯苓10 g,麩炒白術(shù)12 g,炒谷芽12 g,炒雞內(nèi)金12 g,蒲公英10 g,山慈菇12 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大棗5 g。28劑,服藥4周,納差消失,舌象好轉(zhuǎn)。

案2 程某,女,53歲,護(hù)士。2022年7月14日就診。右乳癌術(shù)后10年伴肝、骨及腦轉(zhuǎn)移半年。刻下:納差,乏力,矢氣,大便稀,眠可,動(dòng)則氣喘,右手輕度浮腫,面蒼浮腫。舌淡胖苔薄,從舌尖到舌根有兩條淡黯帶,脈弱。檢驗(yàn):肝功能輕度受損。有冠心病史。診斷:乳巖(右乳浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后伴肝、骨、腦多發(fā)性轉(zhuǎn)移、化療后骨髓移植);泄瀉(腸炎);虛勞(白細(xì)胞計(jì)數(shù)低)。分析:患者系惡液質(zhì),陰陽兩虛,脾腎虧虛,中陽不運(yùn),命門火衰?；颊邎?jiān)信西醫(yī)療法,積極配合放化療,但逢惡心腹瀉乏力等不適明顯時(shí),方來就診中醫(yī),期待鼓舞正氣,以便應(yīng)對(duì)下一步治療。作者只能對(duì)癥治療。方藥:附子理中丸合五苓散加減:黑順片6 g,黨參10 g,干姜8 g,麩炒白術(shù)12 g,炙甘草6 g,炒谷芽10 g,炒雞內(nèi)金10 g,茯苓10 g,桂枝10 g。14劑,2周后納差、浮腫、大便稀等癥好轉(zhuǎn),繼用補(bǔ)中益氣丸加小柴胡湯加紅花:黨參10 g,黃芪12 g,炙甘草6 g,柴胡6 g,陳皮8 g,當(dāng)歸8 g,紅花6 g,麩炒白術(shù)12 g,升麻5 g,黃芩8 g,法半夏8 g,生姜5 g,大棗5 g。6周后,肝癭線消失。

案3 蘇某,女,44歲,自由職業(yè)。2021年5月29日就診。抑郁3年?？滔?納差大便稀,長期嚴(yán)重失眠、抑郁,舌體胖苔薄黃,舌前部有芒刺,兩側(cè)有瘀斑,脈沉弦,平時(shí)月經(jīng)色黯有塊,伴腹痛乳脹。3年前有精神刺激病史,有膽囊炎、乳癖病史。診斷:不寐(失眠);脅痛(膽囊炎);乳癖(乳腺小葉增生)?；颊咭蛑心陠首忧覒岩捎腥思雍?抑郁至今。治宜疏解肝郁、重鎮(zhèn)安神。方藥:柴胡加龍骨牡蠣湯:柴胡12 g,黃芩10 g,黨參10 g,法半夏10 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,桂枝10 g,茯苓12 g,赤芍12 g,郁金12 g,生姜5 g,大棗5 g。14劑,效不佳,后復(fù)小柴胡湯加安神劑加活血化瘀之劑:柴胡15 g,黃芩10 g, 黨參10 g,法半夏10 g,炙甘草6 g,生姜5 g,大棗5 g,茯苓12 g,茯神12 g,夜交藤12 g,丹參12 g,麩炒白術(shù)12 g。14劑,2周后肝癭線消失,效果立竿見影。

案4 劉某,男,35歲,下井工人。2020年9月3日就診。腰酸半年。刻下:納可眠可大便黏,性功能差,肝功能差(轉(zhuǎn)氨酶升高),舌黯淡,苔薄白,兩側(cè)有舌寬度一半的紫黯帶,脈細(xì)。腹部彩超:輕度脂肪肝,腎結(jié)晶。診斷:腰痛(腎結(jié)晶、腰椎間盤突出癥);陽痿(性功能衰退);脅痛(肝功能受損、輕度脂肪肝)?；颊呦戮?0年,且常年處于潮濕陰暗、強(qiáng)體力工作狀態(tài),加之作息不規(guī)律,導(dǎo)致腎氣虛怯,命門火衰,治宜壯陽溫腎,輔以疏肝解郁為法。 方藥:苓桂術(shù)甘湯、小柴胡湯加減:茯苓15 g,桂枝12 g,麩炒白術(shù)12 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大棗5 g,威靈仙15 g,牛膝12 g,菟絲子12 g,柴胡8 g,黨參8 g,法半夏8 g,黃芩8 g。4周后腰酸緩解,肝癭線消失。

3 白涎線加肝癭線

黃某,男,80歲,公務(wù)員。2021年9月25日就診。左肺占位伴右側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移1年?？滔?咳嗽,鼻中偶有血絲,大便稍干(平時(shí)大便干)。舌黯淡苔黃厚膩,兩側(cè)有白涎線,整條半夏線底部色黯,舌下絡(luò)脈瘀曲,脈細(xì)弦。有鼻炎史及支氣管炎伴肺氣腫病史?；颊邿o基礎(chǔ)疾病,積極配合化療。診斷:肺巖(肺癌伴轉(zhuǎn)移);咳嗽(慢性支氣管炎伴肺氣腫)?；颊吣旮?但耳聰目明,心思縝密,自患病后郁郁寡歡,該病系痰瘀互阻型肺癌,治宜急則治標(biāo),緩則予以柴胡劑。方藥:海白冬合湯、桂枝加厚樸、杏仁湯:海浮石15 g,百合12 g,麥冬15 g,石英15 g,黨參10 g,生地黃10 g,瓜蔞10 g,桂枝10 g,厚樸8 g,杏仁10 g,白芍10 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大棗5 g。14劑,癥狀緩解后,予以小柴胡湯加桃仁、紅花類:柴胡10 g,黨參10 g,黃芩10 g,法半夏10 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大棗5 g,桃仁10 g,紅花8 g,地龍3 g。28劑,改善體質(zhì),肝癭線消失。

4 討論

舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液有著密切的聯(lián)系。舌為心之苗,手少陰心經(jīng)之別系舌本,因心主血脈、心主神明,故舌與心、神的關(guān)系極為密切,可反映心、神的病變;舌為脾之外候,因脾主運(yùn)化、化生氣血,舌體賴氣血充養(yǎng),所以舌象能反映氣血的盛衰。清代陳修園在《醫(yī)醫(yī)偶錄》中記載:“舌邊主肝膽”。白涎線之病本于肝膽,累及脾胃,脾不散精,運(yùn)行失常,水濕停聚、津液不行,故見口涎、唾液凝聚在舌面兩側(cè)形成白涎線。

《通俗傷寒論》曰:“舌象見紫總屬肝臟絡(luò)瘀。因熱而瘀者,舌心深紫而赤,或干或焦,因寒而瘀者,舌多淡紫帶青,或暗或滑”,也就是說肝癭線乃瘀血在舌之明證。梁婉嫻[2]認(rèn)為舌兩側(cè)候肝膽,舌兩側(cè)出現(xiàn)病理性舌象則提示肝膽發(fā)生病變,肝癌屬于中醫(yī)“癥瘕、積聚”,肝癌患者多有氣血郁滯,故肝癌患者可出現(xiàn)肝癭線的現(xiàn)象,同理認(rèn)為,肝癭線可以作為中、晚期原發(fā)性肝癌的輔助診斷。王榕平[3]發(fā)現(xiàn)肝癭線患者的血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化,以血液黏稠度的升高為主,認(rèn)為肝癭線的病理基礎(chǔ)在于肝癌患者肝功能下降,導(dǎo)致血液中異常蛋白大量增多,在脈管內(nèi)形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),遮蔽紅細(xì)胞表面負(fù)電荷,造成紅細(xì)胞易于相互聚集,使血液處于濃、黏、聚、凝狀態(tài),是全身微循環(huán)障礙的局部表現(xiàn)。肝癭線一方面提示肝臟系統(tǒng)的器質(zhì)性病變,另一方面也提示患者可能存在肝臟系統(tǒng)相關(guān)的情志狀態(tài)異常。

白涎線、肝癭線屬于2種特殊舌象表現(xiàn),因二者所處舌部位置候肝,所以白涎線、肝癭線均被認(rèn)為與中醫(yī)肝臟、肝經(jīng)的相關(guān)疾病有密切聯(lián)系。白涎線、肝癭線患者發(fā)生多臟器“結(jié)節(jié)、腫物、囊腫”類型疾病的可能性較高。白涎線病機(jī)之本在肝郁氣滯、脾失健運(yùn),病機(jī)之標(biāo)在痰濕內(nèi)阻。肝癭線病位在肝膽,病在血分,病機(jī)為肝郁氣滯導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻,甚者為痰瘀互結(jié)。臨床根據(jù)白涎線病因病機(jī)辨證論治,肝脾同調(diào),?？蛇_(dá)到較好臨床療效,體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的特色,也是中醫(yī)理論“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”的有力實(shí)證。

白涎線常見于甲狀腺疾病、胃炎、消化不良、失眠等疾病,肝癭線常見于原發(fā)性肝癌、肝炎等疾病。舌象表現(xiàn)為白涎線、肝癭線的患者多伴有情志異常的癥狀,表現(xiàn)為不同程度的焦慮和抑郁。臨證時(shí)常見“白涎線”提示醫(yī)者處方遣藥應(yīng)不忘疏肝解郁、健脾化痰,見“肝癭線”即提示醫(yī)者處方需予疏肝解郁、活血化瘀。朱良春認(rèn)為白涎線乃痰濕凝阻、氣機(jī)郁結(jié)之征,分為痰氣凝結(jié)、痰濕中阻、脾虛痰蘊(yùn)、痰阻清竅4證,治療多以豁痰滲濕,調(diào)氣開郁之法為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證論治[4]。李敏等[5]將“舌上白胎”命名為“小柴胡線”。 黃煌教授將白涎線稱為“半夏線”,認(rèn)為該線是由于患者精神緊張,唾液分泌減少而產(chǎn)生[6],黃煌還認(rèn)為半夏線患者疑慮較重,容易精神緊張,情感豐富起伏較大,易于出現(xiàn)惡心、咽喉異物感、黏痰等癥狀,脈象多正常或滑利,代表方為小半夏加茯苓湯、溫膽湯、半夏厚樸湯等[7]。

綜合上述醫(yī)案,反映在舌象的白涎線、肝癭線的患者,均具有肝郁氣滯導(dǎo)致血瘀或痰阻的病機(jī),且病史長,病情復(fù)雜,癥狀虛實(shí)夾雜,尤其白涎線合并肝癭線的患者多患惡性腫瘤,久病則痰瘀交阻,纏綿難愈。臨證中發(fā)現(xiàn)在治療過程中,舌象也會(huì)隨病情變化而變化。上述患者多是長期就診,也只是發(fā)現(xiàn)1次或2次具有白涎線或肝癭線的舌象。白涎線或肝癭線也是稍縱即逝,唯有針對(duì)病因,抓住主證,把握時(shí)機(jī),才會(huì)藥到病除。