王璐彤 于金棟

急性癥狀雖病情急驟,病勢(shì)危殆,病情復(fù)雜,但其病情演變卻有一定的規(guī)律可循,只有把握其規(guī)律,緊緊抓住中醫(yī)辨證論治的規(guī)律,知常達(dá)變,才能充分發(fā)揮自己的優(yōu)點(diǎn)與特點(diǎn),其中的針灸推拿就對(duì)患者產(chǎn)生了積極的治療影響,借助針灸推拿療法亦可提升對(duì)中醫(yī)熱暴疾病的治療能力。針灸包括針?lè)ㄅc灸法[1],針?lè)丛谥嗅t(yī)理論的指導(dǎo)下將毫針按照一定的角度刺入患者皮膚,并運(yùn)用提插、捻轉(zhuǎn)等手法刺激特定的人體部位,疏通經(jīng)絡(luò)從而達(dá)到治療目的的一種治療方法。灸法則是指在穴位上用灸炷或灸草進(jìn)行燒灼、熏熨的一種治療方法,主要是利用熱的刺激達(dá)到治療疾病的目的。針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)的重要治療手段之一[2],對(duì)人體起著疏通脈絡(luò)、健脾化濕、助陽(yáng)散寒等作用,對(duì)此,本文結(jié)合針灸治療的病理原理對(duì)常見(jiàn)幾種內(nèi)科急癥的有效應(yīng)用進(jìn)行討論。

1 常見(jiàn)內(nèi)科急癥概述

1.1 定義中醫(yī)內(nèi)科急癥是指一個(gè)范圍內(nèi)病情急暴,病變急劇的緩慢病情或積漸突變,病勢(shì)危重的各種疾病[3]。

1.2 基本特點(diǎn)①大實(shí)大虛,邪正消長(zhǎng)變化;②多臟同病,雖各因素主次相繼;③多病同證,卻亦同中有異。

1.3 病機(jī)要點(diǎn)①內(nèi)外合邪[4],每多因果夾雜;②疾病因素責(zé)于風(fēng)火(熱)痰瘀,?？上嗷マD(zhuǎn)化而見(jiàn);③邪盛釀毒,毒邪性質(zhì)復(fù)雜多端,外受,與內(nèi)生有別;④邪實(shí)機(jī)閉是陰竭陽(yáng)脫,氣血變化消亡的基本原因;⑤病性多實(shí),而?？臻g上虛實(shí)夾雜;⑥疾機(jī)之間的演變與轉(zhuǎn)換,可致多證相連。

1.4 辨證要點(diǎn)①辨外感與內(nèi)傷;②辨機(jī)體的臟腑病位;③辨疾病原因;④辨標(biāo)本主次;⑤辨病勢(shì)傳變的順逆;⑥辨證和辨病。

2 常見(jiàn)內(nèi)科急癥診療

2.1 中風(fēng)中醫(yī)認(rèn)為,該病產(chǎn)生的重要原因?yàn)榛颊咂剿貙⑾⑹б?如長(zhǎng)期情志紊亂,飲食不節(jié)或勞欲過(guò)度,致使精氣虧虛,臟腑陰陽(yáng)紊亂[5]。再加以長(zhǎng)期愁思煩惱,或恣酒飽食,或外邪侵襲等原因下,致氣血運(yùn)動(dòng)受阻,皮膚筋脈失于濡養(yǎng),而致陰虧于下,陽(yáng)浮于上,或肝陽(yáng)暴亢,陽(yáng)化風(fēng)動(dòng),血隨氣逆,夾痰夾火,橫竄經(jīng)隧,上沖于腦中,蒙閉清竅而出現(xiàn)卒然昏仆、半身不遂等諸癥狀。此病屬腎虛標(biāo)實(shí)之證,其中以肝腎陰為本,風(fēng)、火、痰為標(biāo)[6]。重要原因是陰陽(yáng)失調(diào),氣血轉(zhuǎn)逆亂。

采用針灸治療中風(fēng),不僅能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的功效,還能夠緩解患者的局部痙攣,緩解患者肌張力。除針灸外,還可以通過(guò)推拿治療中風(fēng)[7],達(dá)到調(diào)和氣血、促進(jìn)功能恢復(fù)的作用[8]。

2.1.1 針灸治療毫針?lè)ā?1)中經(jīng)絡(luò):①半身不遂:處方:肩后,曲池,合谷,外關(guān),環(huán)跳,陽(yáng)陵泉,足三里,支溝,太沖。上肢宜配大椎,胸外俞,下肢宜配腰陽(yáng)關(guān),白環(huán)俞。肌膚不仁用皮膚針輕叩患部。操作:穴位局部消毒后,均常規(guī)針刺。初病則單針刺患側(cè),久病可針雙側(cè)。初病宜泄,久病宜補(bǔ)。一般每天針1次,以10次為1個(gè)周期。②口眼斜:處方:下倉(cāng),頰車(chē),合谷,承泣,陽(yáng)白,攢竹,迎香,顴髎,下關(guān)。流涎加承漿,善怒加太沖,好愁加內(nèi)關(guān)。操作:主穴可輪流取用,每次3～5穴。初起單取患側(cè),久病者可取雙側(cè),針后加灸。每天1次,以10次為1個(gè)療程。(2)中臟腑:①脫證:處方:關(guān)元,神闕,足三里。虛汗不止者加陰郄,鼾睡不醒者配申脈,小便失禁者配水曲、三陰交,虛陽(yáng)浮越者配命門(mén)、氣海俞、腎俞、涌泉。方法:關(guān)元、足三里用毫針行補(bǔ)法,留針同時(shí)作間歇沖擊。神闕內(nèi)用大艾炷隔鹽灸,壯數(shù)不拘,至神清脈回為度。命門(mén)、氣海俞、腎俞、涌泉亦可用艾條重灸。余穴均常規(guī)針刺,行補(bǔ)法。②閉證:處方:水溝,十二井穴,太沖,豐隆,勞宮。如精神漸醒則減十二井、水溝,酌加百會(huì)牙關(guān)緊閉加地倉(cāng)、頰車(chē),失語(yǔ)癥加通里、啞門(mén),吞食障礙加照海、天突。操作:十二井穴用三棱針點(diǎn)刺出血。余穴均常規(guī)針刺行捻轉(zhuǎn)瀉法。③后遺癥[9]:吞咽困難處方:廉泉,扶突,風(fēng)池,合谷,豐隆。操作:廉泉刺法同言語(yǔ)不利癥。風(fēng)池稍深刺,得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法。扶突宜淺刺,行平補(bǔ)平瀉方法。合谷、氣海、豐隆可取提插瀉法。言語(yǔ)不利:處方:廉泉,啞門(mén),通里,三陰交,太溪。舌強(qiáng)硬加金津,玉液。操作:廉泉進(jìn)針后可向左向右斜刺,得氣后反復(fù)行針。啞門(mén)刺到1寸左右處,行揉捻方法,得氣時(shí)即出針。余穴均按傳統(tǒng)針灸,行平補(bǔ)平瀉方法,留針約 30 min。每日1次,以10次為1個(gè)周期。電針?lè)āＬ幏?百會(huì),印堂。方法為:取穴百會(huì),印堂。前者針尖向前方斜刺0.5～0.8寸,后者則向前斜刺0.5～0.8寸,用之銀針頭須經(jīng)高壓滅菌,對(duì)皮膚則用碘酒,乙醇等滅菌。采用G6805電針診斷儀器電壓6 V,疏密波型頻率為2 Hz,調(diào)整至患者感覺(jué)可耐受而必選穴部分皮下肌腱輕度抽動(dòng)為度。每天治療1次,每個(gè)40 min,以6周為1個(gè)療程。耳針?lè)?。處?皮層下,腦點(diǎn),肝,三焦,降壓溝,癱瘓的相關(guān)區(qū)域。失語(yǔ)癥加心、肝,吞咽困難加口、耳迷路、咽喉。方法:用直刺法,快速針灸,得氣后行強(qiáng)刺激性留針30～60 min,隔天1次,以10次為1個(gè)周期。穴位注射法。處方:肩后,曲池,風(fēng)池,內(nèi)關(guān),風(fēng)市,足三里,陽(yáng)陵泉,懸鐘。操作:每次選用2～3穴。吸取5%的當(dāng)歸注射液2～4 ml,針灸得氣后回抽無(wú)血,亦即每穴灌注藥液為0.3～0.5 ml。每天1次,以10次為1個(gè)療程。本方適用于半身不遂患者。

2.1.2 推拿治療背及下肢部:天宗,肝俞,膽俞,環(huán)跳,陽(yáng)陵泉,足三里,委中,承山,風(fēng)市,伏兔,解溪。操作:第1步患者采取俯臥式位。由治療師站立于患者一側(cè),先施按法在股背部脊椎兩旁,上進(jìn)下出2～3遍,重心在天宗,肝俞,膽俞,腎俞。然后在脊椎兩旁用法推進(jìn),并下至臀部、股背部和小腿后側(cè),以腰柱兩側(cè)、環(huán)跳、委中、承山等為重要的防治位置。并且配合腰后和患側(cè)髖后伸的被動(dòng)鍛煉,持續(xù)時(shí)間約為3 min。第2步患者采取健側(cè)坐臥式。從患側(cè)臀部沿大腿外側(cè)經(jīng)膝關(guān)節(jié)下至小腳外側(cè)用法推進(jìn),以髖和膝關(guān)節(jié)為重。持續(xù)時(shí)間約為3 min。第3步患者采取仰臥式。用法在患側(cè)肢體推進(jìn),重心在伏兔、足三里、解溪。需要結(jié)合髖膝踝關(guān)節(jié)韌帶的被動(dòng)伸屈鍛煉,以及整體上下臂內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。然后再用拿法施于患側(cè)肢體,以承山、委中、大腿內(nèi)側(cè)中心及膝關(guān)節(jié)附近為要點(diǎn)。再揉按風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、解溪。最后揉下臂。大約3 min。頭頂部:處方:印堂,晴明,太陽(yáng),角孫,風(fēng)池,風(fēng)府,肩井。動(dòng)作:首先讓患者采取站式,由施術(shù)者站在患者前方,用抹法從印堂向太陽(yáng)來(lái)回4～5下,其間配套按揉睛明、太陽(yáng)。接著再用掃散法從頭側(cè)膽經(jīng)循行位置的先上后下動(dòng)作,每側(cè)20～30下,配套按揉角孫。持續(xù)時(shí)間約為2 min。再者由看護(hù)者站于患者的身體一側(cè),按揉頸項(xiàng)兩側(cè),接著再按風(fēng)府,手拿風(fēng)池、肩井。上肢部:處方:尺澤,曲池,手三里,合谷。操作:第一步患者必須采取仰臥位。以法從健側(cè)肩膀內(nèi)側(cè)及左上臂進(jìn)行治療,以肘關(guān)節(jié)和左右為中心,并需要協(xié)助患肢對(duì)外聯(lián)絡(luò)和肘關(guān)節(jié)伸屈的被動(dòng)行為。按揉尺澤、曲池、手三里、合谷,繼而在患肢腕關(guān)節(jié),掌心和指尖用滾動(dòng)療法,并結(jié)合腕關(guān)節(jié)和指間滑膜關(guān)節(jié)伸屈的被動(dòng)練習(xí)。持續(xù)時(shí)間大約為5 min。第2步患者采取站立方式。以法施于健側(cè)的肩胛附近以及頸項(xiàng)兩旁,并注意在操作時(shí)患肢向后回旋上舉和肩部外展內(nèi)收的被動(dòng)練習(xí)。接著用拿法自肩拿至橈骨,來(lái)回3～4次,并配合練習(xí)肩、肘、腕關(guān)節(jié)。然后再作肩、肘、腕關(guān)節(jié)的搖法。結(jié)尾再用搓法自肩搓至橈骨,來(lái)回2～3次。持續(xù)時(shí)間大約為3 min。

2.2 昏迷中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病乃心、腦受擾所致,表現(xiàn)多端,病機(jī)復(fù)雜。或因熱陷心營(yíng),濕熱痰蒙,或因腑實(shí)燥結(jié),瘀熱交阻,上擾清陽(yáng),或堵塞清竅而致陰陽(yáng)家中逆亂,蒙蔽神明或陰陽(yáng)衰竭,神不所倚。此病[10]屬于虛實(shí)兼見(jiàn)之證,病機(jī)是痰、熱、瘀痹阻心竅,上擾神明,蒙蔽神竅而致。病位在腦,累及心脾腎等內(nèi)臟,病變實(shí)質(zhì),屬腎虛標(biāo)實(shí)。

由于昏迷時(shí)腦供氧不足,而采用針灸法或推拿法可以刺激穴位發(fā)揮“開(kāi)”的效果,疏通神經(jīng),使患者在強(qiáng)刺激手法下蘇醒,減輕缺氧缺血對(duì)腦細(xì)胞造成的傷害。

2.2.1 針灸治療(1)毫針?lè)ā＂贌嵯菪陌?內(nèi)關(guān),水溝,十二井穴,大椎,曲池,合谷,太沖,陽(yáng)陵泉。方法為:先刺內(nèi)關(guān),施提插捻轉(zhuǎn)瀉法,行針約1 min。繼取人中,用針尖沿鼻中隔斜刺到約0.5寸,再采用雙重雀啄方法,以其眼睛濕潤(rùn)或流淚為度。十二井穴點(diǎn)針刺出血,余穴按常規(guī)針灸,行提插捻轉(zhuǎn)的瀉法。②風(fēng)痰內(nèi)閉型:內(nèi)關(guān),水溝,氣舍,豐隆。操作:內(nèi)關(guān),水溝操作同熱陷心包型。氣舍入針1～1.5寸,手捻轉(zhuǎn)瀉法。豐隆針刺至2寸深,或行捻轉(zhuǎn)瀉法。③熱盛動(dòng)風(fēng)型:十宣,風(fēng)池,勞宮,行間,大椎。操作:十宣用三棱針點(diǎn)刺出血,余穴均用毫針針刺,行提插瀉法,不留針或短時(shí)間留針,出針時(shí)搖大針孔,以泄其熱。④腑熱熏蒸型:胃俞,大腸俞,陷谷,合谷,天樞。方法:先取俯臥式位針胃俞,胃腸功能俞,后取仰臥式針余穴。進(jìn)針得氣后行慢按緊提手法。不留針或短時(shí)間留針。(2)電針?lè)?。太沖,內(nèi)關(guān),大椎,曲池,合谷,陽(yáng)陵泉,后足三里,外關(guān)元。方法:選取上述諸穴,普通針灸,得氣后接G6805電針治療儀,采用疏密波或連續(xù)波,給予較強(qiáng)的刺激,直至患者清醒為度。(3)耳針?lè)?。處?皮質(zhì)部下,內(nèi)分泌,心,神門(mén),交感,腦點(diǎn)。方法:將耳廓局部清潔后,用0.5寸的30號(hào)毫針迅速刺入并留取諸穴,或采用大幅度捻轉(zhuǎn)瀉法,強(qiáng)刺激。留針時(shí)間不定,以患者清醒為度。(4)頭針?lè)?。處?頭皮針運(yùn)動(dòng)區(qū),額頂線(xiàn)。方法:用頭皮針局部常規(guī)消毒,取30號(hào)1.5寸毫針,針與頭皮成30°迅速刺入,然后在手指下感覺(jué)阻力降低時(shí)將針與頭皮平行,繼續(xù)捻轉(zhuǎn)入針頭至1.2寸處,得氣后運(yùn)針約1 min接上電針儀,疏密波,頻率300次/min左右,中等強(qiáng)度刺激。

2.2.2 推拿治療處方:水溝,涌泉,勞宮,太沖,豐隆,手三陰,手三陽(yáng),足三陰。操作:掐點(diǎn)水溝,施喜鵲搭橋法。揉拿手三陰、手三陽(yáng),點(diǎn)按勞宮。提拿足三陰,點(diǎn)按太沖、豐隆、涌泉。

2.3 高熱中醫(yī)認(rèn)為此病是由外感風(fēng)熱之邪,經(jīng)口鼻及皮毛侵入人體內(nèi)[11]。肺失清肅,衛(wèi)失宣散,則見(jiàn)高熱惡寒,或濕邪在體表不解,內(nèi)入氣分,而內(nèi)陷營(yíng)血,亦可引發(fā)高熱,或外感暑熱,內(nèi)犯心包,則見(jiàn)壯熱神昏,或外有疫病毒郁于皮膚,而內(nèi)陷人體內(nèi)臟,也可發(fā)為高熱。針灸療法[12]不僅采用刺激穴位的手段,還可采用刺絡(luò)放血達(dá)到清熱瀉火、涼血解毒的功效,這一功效施針于督脈和手陽(yáng)明大腸經(jīng)的穴位可治療人體高熱反應(yīng)。

2.3.1 針灸治療(1)毫針?lè)?。①風(fēng)熱犯肺型:大椎,曲池,合谷,魚(yú)際,外關(guān)。咽喉腫痛加少商,咳嗽加天突,列缺。操作:主穴均常規(guī)毫針針刺,行捻轉(zhuǎn)手法。少商用三棱針點(diǎn)刺出血。天突針刺得氣后,行捻轉(zhuǎn)瀉法1～2 min即出針。每日1次。②濕邪內(nèi)陷型:關(guān)沖,內(nèi)庭,大椎,曲池,少商。操作:內(nèi)庭,大椎,曲池用毫針常規(guī)針刺,行提插捻轉(zhuǎn)瀉法。關(guān)沖,少商以三棱針點(diǎn)刺放血,每穴擠出血液1～2滴。③暑熱蒙心型:大椎,曲池,曲澤,十二井穴。神志昏迷者加人中、百會(huì),口渴欲飲加金津、玉液。操作:大椎穴針刺1寸深,行捻轉(zhuǎn)瀉法,施術(shù)1 min,使針感向肩背部放散,或在大椎穴用三棱針點(diǎn)刺放血。曲池,曲澤運(yùn)用提插瀉法,使針感向指尖放射為佳。十二井穴用三棱針點(diǎn)刺出血1～2滴。人中向上斜刺0.5寸左右,予重雀啄手法,強(qiáng)刺激。余穴常規(guī)針刺。④疫毒熏蒸法:曲池,合谷,外關(guān),委中。咽喉腫痛加天容、少商,心煩意亂加曲澤,丹痧加曲澤、委中、血海。方法:針刺曲池、合谷后采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法,使針感向指端放射為宜。委中、少商、曲澤用三棱針點(diǎn)刺放血。余穴針用瀉法,強(qiáng)刺激。(2)三棱針?lè)?。處?耳背靜脈;操作:先常規(guī)消毒皮膚,用三棱針點(diǎn)刺耳背靜脈,再用力擠壓使之出血5～7滴。雙耳交替進(jìn)行。每日1次。(3)皮膚針?lè)?。處?十宣,委中,曲池,中沖,太陽(yáng),金津,玉液,耳尖,少商。操作:每次取2～4穴,用三棱針點(diǎn)刺放血[13],放血的次數(shù)及放血量的多少,應(yīng)靈活掌握。用三棱針刺十宣、曲池、委中穴前,應(yīng)在每一穴的上部,把血拍打到穴位處,使之充血后在行點(diǎn)刺出血。刺舌下金津、玉液,將患者口撐開(kāi),見(jiàn)患者舌下處有黑筋3股,刺左右2條出血。(4)耳針?lè)āＶ猩耖T(mén)經(jīng),交感,肺,中耳尖穴。配以氣管,扁桃體,下咽部。方法:取28號(hào)的0.5寸毫針,迅速刺入穴位,行疾速捻轉(zhuǎn)針?lè)ㄖ炼a(chǎn)生酸脹,痛感。留針約30 min,各隔10 min捻轉(zhuǎn)1～2 min。雙耳及單耳交替應(yīng)用,亦可加電針刺激。

2.3.2 推拿治療處方:風(fēng)池,風(fēng)府,大椎,印堂,曲池,外關(guān),肩井。若伴有咽喉疼痛者加廉泉。操作:醫(yī)者以一手點(diǎn)按雙發(fā)際,另一手的拇指與余四指揉拿項(xiàng)部肌肉,以風(fēng)池、風(fēng)府為重點(diǎn)。然后用大拇指點(diǎn)揉大椎、印堂、曲池、外關(guān)1～3 min。高熱伴有咽喉疼痛者,可點(diǎn)按廉泉。最后拿肩井結(jié)束。每日治療1～2次,5～7次為1個(gè)療程。

3 結(jié)論

中醫(yī)內(nèi)科急癥有發(fā)作迅速、變化快、發(fā)病較重的臨床特征,因此中醫(yī)醫(yī)生在診斷時(shí),要及時(shí)、準(zhǔn)確、果斷,更要突出“急則治標(biāo),緩則治本”,或標(biāo)本同治,驅(qū)邪扶正等治療法則[14]。

中醫(yī)常見(jiàn)內(nèi)科急癥使用針灸推拿方法可取得較好治療效果,在其他急癥中如中暑、急腹癥、癲癥、出血等也各有優(yōu)勢(shì)。礙于篇幅限制,文中未能對(duì)其他適宜針灸治療的內(nèi)科急癥進(jìn)行歸納,如痛經(jīng)、面癱[15]、眩暈等,中醫(yī)內(nèi)科急癥將提供更加趨向完整的急診醫(yī)學(xué)技術(shù),在結(jié)合針灸和推拿的同時(shí)根據(jù)急癥的治療方法和技術(shù)、特點(diǎn)、禁忌以及關(guān)注問(wèn)題等,將總結(jié)出一個(gè)比較完善的全國(guó)中醫(yī)藥急癥處理系統(tǒng),將不斷提升全國(guó)中醫(yī)藥的整體素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平,也必將促進(jìn)全國(guó)中醫(yī)藥急癥學(xué)科的繼續(xù)發(fā)展壯大。