王弋戈， 李志嶺， 張曼怡， 許鑫杰， 謝靜靜 （指導：張劍勇）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

回紋型風濕癥（palindromic rheumatism，PR）是一種以關節(jié)和關節(jié)周圍組織反復發(fā)生紅腫熱痛，并可自行緩解為特點的急性炎癥性疾病[1]。本病雖很少造成關節(jié)破壞，但因其反復發(fā)作、纏綿難愈，可給患者造成較大的痛苦?；丶y型風濕癥的發(fā)病年齡為20 ～80 歲，平均約為45 歲[2]；其病因和發(fā)病機制尚不明確，推測可能與免疫復合物的沉積有關。目前西醫(yī)治療該病以非甾體抗炎藥、羥氯喹等慢作用藥為主，其療效尚不明確[3]。

中醫(yī)古籍中無與本病相對應的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將回紋型風濕癥歸屬于“痹證”。張劍勇教授為廣東省名中醫(yī)，是國醫(yī)大師張學文教授的嫡傳弟子、深圳市中醫(yī)院風濕病科的學科帶頭人。張劍勇教授從事中醫(yī)風濕病的臨床與科研工作30 余年，認為回紋型風濕癥發(fā)作時發(fā)時止，關節(jié)疼痛呈游走性，符合風邪“善行而數(shù)變”的致病特點，可將其歸屬于痹證之“行痹”；同時，其反復發(fā)作，纏綿難愈，甚則可發(fā)展成為類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等結締組織病，又與伏邪自我積聚的致病特點相合?，F(xiàn)將張劍勇教授從風邪內伏論治回紋型風濕癥的臨床經驗總結如下。

1 風邪內伏為回紋型風濕癥形成之根源

《素問·生氣通天論》云：“春傷于風，邪氣留連?！泵鞔_指出風邪具有伏藏的特點。清代的葉子雨在《伏氣解》言：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端”[4]。可見六淫邪氣皆可伏藏為患，而不只見于溫病。“伏風”之名，記載于清代劉吉人的《伏邪新書》。風邪既可感而即發(fā)，亦能伏而后發(fā)。過敏性疾病、免疫相關疾病、發(fā)作性疾病等諸多疾病均存在“風邪內伏”的機制[5]。張劍勇教授認為，回紋型風濕癥為發(fā)作性風濕疾病，其發(fā)病部位可為全身關節(jié)及關節(jié)周圍組織，發(fā)病急驟，又常于數(shù)小時至數(shù)天內緩解，緩解后又復如常人，此皆為風邪致病特點；經治療雖可快速緩解，但臨床常反復發(fā)作、纏綿不愈，此亦與伏邪隱匿潛藏、遇感而發(fā)的致病特點相吻合[6]。故認為風邪內伏正是本病形成之根源。

回紋型風濕癥好發(fā)于中老年患者，此時正值人體機能下降之時，正氣虧虛。正虛衛(wèi)外功能減退，風邪乘虛侵襲，正邪交爭，但正氣不足為先，正氣為邪所阻，無力宣行，故風邪不可盡透，尚有留滯，伏藏于經脈、骨節(jié)、臟腑，隱匿致病。清·雷少逸《時病論》云：“風為六病之領袖，能統(tǒng)領諸氣”[7]。風為百病之長，六淫邪氣皆可依附于風邪而侵犯人體。回紋型風濕癥患者致病之時，風邪常與濕邪相合，風濕膠著，阻滯氣機，每于起居無?；蝻嬍硠诰牖蛲庑耙齽觿t伏風隨經而出，發(fā)為關節(jié)或其周圍組織腫脹疼痛，部位游走不定，發(fā)作未有定時。

2 伏風內侵，病機演變以六經辨證為綱

《溫熱逢源》曰：“茍腎氣不至虛餒，則邪不能容而外達……邪不留戀于陰，而徑出于三陽”[8]。邪氣伏藏，每因積久或經新邪引動而發(fā)，伏邪發(fā)病皆由內至外，隨經可發(fā)，辨證時應先辨六經，再分兼夾[9]。張劍勇教授認為，伏風能進一步內侵責之三陰不足，伏風留戀三陰，常與濕邪相合為患，而后由內至外化熱，發(fā)為回紋型風濕癥。

2.1 肝腎兩虛，邪伏厥少兩陰《素問遺篇·刺法論》言：“正氣存內，邪不可干?！?中醫(yī)認為，“氣”為人體一身生理之氣的總稱，正氣足則形神充，五臟平，營衛(wèi)和[10]。正氣根源于先天腎氣，腎主藏精，水谷之氣和五臟六腑精氣皆由其封藏，少陰精氣充盛則能持續(xù)化氣御邪。若起居無常、飲食不節(jié)、妄加勞作，或虛邪賊風避之不及，則風邪乘虛而入得以伏藏于少陰腎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d女子“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，丈夫“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！彪S著年齡增長，機體的五臟六腑功能皆衰退，女子35 歲、男子40 歲正是人體機能的轉折點。回紋型風濕癥發(fā)病平均年齡為45 歲，此時五臟皆衰，肝腎尤虧。肝腎同源，一榮俱榮，一損俱損，且“諸風掉眩，皆屬于肝”，正虛邪侵，兩虛相得，則百病由生，故回紋型風濕癥發(fā)病之基礎為肝腎虧虛[11]。病發(fā)后則肝腎愈損，進一步使機體御外功能減退，外邪更易侵襲，兩者互為因果。

少陰腎為封藏之本，厥陰肝為罷極之本。腎主骨，肝主筋，風邪伏于骨節(jié)、筋脈，亦即內伏于少陰、厥陰兩經，阻滯血脈運行，經絡筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故見骨節(jié)腫痛?！端貑枴ぬ煸o大論》曰：“厥陰之上，風氣主之?！必赎帪轱L氣之主病，厥陰為病多見風邪善動不居之特點，故回紋型風濕癥的病變發(fā)作部位游走不定。另一方面， 厥陰樞機不利也是回紋型風濕癥常見病因。該病臨床多見于女性患者，每因情志不遂而誘發(fā)本病[12]?！吨胁亟洝ふ摻畋缘谌摺费裕骸敖畋哉?，由怒叫無時，淫邪傷肝”，認為患者情志過激或郁郁寡歡，厥陰肝疏泄功能失常，氣機逆亂，血脈通行不利，經絡閉阻，不通則痛，而見關節(jié)或肌肉腫痛[13]。故伏風伏藏于厥陰，或以暗耗精血為主，或以逆亂氣機為主，皆可發(fā)為本病。

2. 2 風濕相搏，內外相引入于太陰《金匱要略·痙濕暍病脈證》曰：“風濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇?！睗裥爸貪狃つ?，風寒濕邪相合為痹，常膠著纏綿?；丶y型風濕癥的發(fā)病，通常因外感淫邪，風濕入里，阻滯太陰運化，更添濕邪之勢；且因素體脾虛失運，化生內濕，內濕招引外濕。風濕相搏，內外相引，太陰健運失常，津液代謝輸布失司，濕聚為痰，流注于關節(jié)經絡，故見關節(jié)及周圍組織腫脹；濕聚不動則易化濁生瘀，經絡血脈閉阻不通，故見關節(jié)及周圍組織疼痛；又寒濕之邪易從陽化熱，故本病見關節(jié)灼熱腫痛。另外，太陰肺主皮毛，肺氣虛則腠理疏松開泄，外邪常自腠理而入，伏藏于太陰。太陰脾化生氣血不足，太陰肺宣發(fā)水谷精微失調，經絡骨節(jié)不得濡養(yǎng)，又以不榮則痛發(fā)病。本病除關節(jié)癥狀外，因太陰升清降濁功能受阻，臨床還可見頭暈目眩、脘腹脹滿等癥狀；濕聚為痰則見倦怠喜臥、胸悶氣短、咳吐白黏痰等太陰痰濕內蘊之癥；若濕邪郁久化熱，則見口干口黏、小便色黃、大便黏滯不爽等癥候。

太陰脾為水液代謝之樞紐、氣血生化之源、四肢筋骨之本，脾又主思慮意識，風濕病發(fā)病皆可追溯至脾胃[14]。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學中的腸道菌群是脾胃主運化的物質基礎之一，腸道菌群失衡則脾胃運化升降失調，可導致趨化因子和炎癥因子的釋放，引起免疫過度活躍及慢性炎癥[15]。由上述分析可知，太陰為風濕免疫疾病受邪之地。

2.3 少陽為樞，邪自少陽化熱而出《素問·陰陽離合論》云：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”從六經辨證而論，人體正虛感邪，無力托邪外出，邪氣留滯，常先伏藏于三陰之地，而后久居邪積或新邪引動，伏邪常以少陽為樞發(fā)于三陽。從回紋型風濕癥的病機而言，風氣通于木，少陽膽經與厥陰肝經同屬于木，故伏風為病，常致“木曰曲直”特性失常，表現(xiàn)為關節(jié)腫痛，屈伸不利。少陽三焦又為運行水液、通行諸氣的樞紐，少陽三焦不利，則水道不通，氣道不疏，不通則痛，故見關節(jié)漫腫疼痛?！饵S帝內經太素》[16]言：“足少陽脈主骨，絡于諸節(jié)，故病諸節(jié)痛也。”明確指出足少陽所主之骨遍及全身，通過溝通上下內外、運行全身氣血以濡養(yǎng)四肢百骸而發(fā)揮作用[17]。故伏邪轉出過程中，無論是從少陽本經還是從所系臟腑出發(fā)，少陽都發(fā)揮了起承轉合的重要作用[18]。

“六氣皆從火化”，伏風由外感六氣而來，故伏風亦可從火化。少陽為邪正相爭之地，伏風挾水濕壅遏于水道，阻滯氣機，自少陽化熱而出，所以回紋型風濕癥發(fā)病多見關節(jié)紅腫熱痛等一派熱象，且發(fā)作時見寒熱往來，發(fā)無定時，并常伴見心煩口苦、脅肋脹痛、食欲不振等表現(xiàn)。

3 從六經辨治回紋型風濕癥

《傷寒來蘇集》云：“原夫仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科”[19]。張劍勇教授認為，本病治療亦可從六經辨證出發(fā)，根據(jù)病癥所處階段及伏風所處部位，循六經而治。

3.1 竣補厥少兩陰（肝腎）邪氣之所以能蟄伏于厥少兩陰，緣于正虛無力祛邪外出。此時應以滋養(yǎng)竣補為法，以獨活寄生湯或當歸四逆湯加減化裁。根據(jù)陰陽偏盛，少陰寒化者常用補骨脂、狗脊等溫腎助陽，采用杜仲、巴戟天等補肝腎、強筋骨。少陰熱化者，因精血同源，腎陰灼耗則肝血必虧，故常用山茱萸、鱉甲、熟地黃、桑寄生等滋養(yǎng)少陰厥陰之精血，或用知柏地黃丸或六味地黃丸加減。

厥陰肝主藏血，體陰而用陽，病久或情志不舒則致疏泄失常，氣血運行不暢而成瘀血?；钛鐾ńj尤宜貫穿于回紋型風濕癥的治療始終，可用片姜黃配防風以達氣血同治之效，共奏活血行氣之功[11]。關節(jié)周圍紅熱明顯者，也可用川牛膝逐瘀通經、通利關節(jié)，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，兩者共清厥陰瘀熱。

3.2 健運太陰太陰脾主濕，太陰肺主皮毛，故風邪入于太陰，風濕相搏之初常以肺脾同治為法。在祛風通絡、清熱利濕之余酌以二陳湯燥濕化痰，理氣和中；或采用參苓白術散肺脾雙補，益氣化濕。太陰氣盛則水道通調，中焦健運，諸邪及其病理產物自除。濕盛者，配伍黃柏、萆薢、土茯苓、秦艽等清利太陰濕熱；痰盛者，酌加浙貝母、法半夏、白芥子等化痰散結。若病程較長，累及少陰而致太陰少陰合病，見畏寒肢冷、腰膝酸軟、大便溏薄、小便清長等脾腎陽虛之象時，應酌以濟生腎氣丸、右歸丸或四神丸加減治療。

因邪自少陽化熱而出，雖濕盛陽虛，回紋型風濕癥發(fā)作時常表現(xiàn)為關節(jié)及其周圍組織灼熱，此時寒熱錯雜，可用桂枝芍藥知母湯加減化裁。桂枝芍藥知母湯中的白術、防風皆入太陰，可健脾勝濕，防風又有祛風止痛之效?；丶y型風濕癥的病因以風邪為主，選用防風極宜。附子辛甘大熱，用以溫補少陰，如此太陰少陰皆顧?；丶y型風濕癥的發(fā)病常因外邪引動，方中桂枝、麻黃可解太陽表邪，知母、白芍則用以清熱養(yǎng)陰消腫。熱象較盛者，可酌加白虎湯，根據(jù)熱象之輕重，調整麻黃和石膏用量之比。

3.3 和解少陽伏邪以少陽為樞化熱而出，回紋型風濕癥發(fā)作時常見關節(jié)紅腫，膚溫升高，故治療當以清解少陽為法?！秱摗返?46條曰：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼……柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬晒鹬⑿〔窈鷾珒煞较嗪隙?，桂枝湯調和營衛(wèi)，小柴胡湯和解少陽，兩方合用可調達氣機，平衡氣血陰陽，為治氣血同病之良方，治療風濕痹病尤效[20]。劉渡舟認為，“支節(jié)煩疼”與風濕病或類風濕所致之四肢疼痛相似，亦常用此方治療風濕頑疾[21]，用于治療回紋型風濕癥亦有效。少陽樞機不利，伏風潛藏日久，常致痰瘀互結，流注關節(jié)，阻滯經絡。故在清解少陽時還應酌加少量活血化瘀之品，如澤蘭、三七、牡丹皮、赤芍、牛膝等。此外，亦可加入藤類藥如海風藤、青風藤、忍冬藤，因藤蔓之屬皆可通經入絡，用之增強祛風除濕通絡之功[22]。伏邪以少陽為樞，出于三陽。若常于天氣變化時發(fā)作或加重，此為少陽太陽合病，表現(xiàn)為關節(jié)紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱惡寒，宜用桂枝湯類，常加玉屏風散化裁以固表；若素體陽盛，見關節(jié)痛勢較劇，渴喜冷飲，心中煩熱，為少陽陽明合病，宜用白虎湯類加減化裁。張劍勇教授認為，正邪斗爭是回紋型風濕癥發(fā)病和向愈的關鍵，故在清解少陽的同時還應顧護正氣，避免邪氣內陷。

4 驗案舉隅

患者王某，男性，33歲，2021年10月20日初診。主訴：多關節(jié)游走性疼痛9 年，加重2 年，左足背腫痛再發(fā)4 d?，F(xiàn)病史：患者9 年前無明顯誘因出現(xiàn)手指、手腕、足底、足趾、膝關節(jié)等多關節(jié)腫痛間作，皮色紅，每于2 ～7 d 內緩解，關節(jié)疼痛發(fā)作頻繁。2016 年至今，血尿酸未見異常升高。2021 年8 月6 日查抗可溶性抗原（ENA），結果提示：Jo-1 抗體弱陽性，HLA-B27 陰性，風濕三項未見異?！，F(xiàn)患者左足背腫痛，皮色暗紅，膚溫略高，活動不受限，納眠可，二便調，舌暗紅，舌下瘀，苔根薄膩黃，脈濡緩。

西醫(yī)診斷：回紋型風濕癥。中醫(yī)診斷：痹證（腎虛濕熱型）。治宜益腎透邪、清熱利濕、活血通絡。處方用藥如下：土茯苓30 g，粉萆薢、薏苡仁各20 g，海風藤15 g，酒山茱萸肉12 g，葛根、威靈仙、地龍、川牛膝、鹽杜仲、秦艽、獨活、赤芍、醋鱉甲、澤蘭、澤瀉各10 g，防風、牡丹皮各6 g。7劑，每日1劑，每劑煎煮兩次，每次水煎取汁約250 mL，分兩次于早晚飯后溫服。

2021 年10 月27 日二診。患者左足背腫痛緩解，現(xiàn)左內踝腫痛再發(fā)，局部膚溫高，皮色紅，活動稍受限，納眠可，二便調，舌暗紅，舌下瘀，舌苔薄而黃膩，脈濡滑。治宜祛濕清熱、通絡止痛。處方用藥如下：生石膏30 g，薏苡仁20 g，土茯苓、忍冬藤、絡石藤各15 g，醋鱉甲、地龍、知母、鬼箭羽、麩炒蒼術、川牛膝、秦艽、防己、路路通各10 g，全蝎9 g，黃柏、陳皮各6 g，細辛3 g。14劑，每日1劑，煎服法同前。

2021 年11 月10 日三診?；颊咦髢弱啄[痛緩解，現(xiàn)無明顯關節(jié)疼痛。納眠可，二便調，舌暗紅，舌下瘀，苔薄黃膩，脈濡滑。治宜益腎透邪、清熱利濕、活血通絡。以一診方藥去澤蘭、澤瀉、海風藤，加路路通10 g，甘草6 g。14 劑，每日1劑，煎服法同前。

服藥14 劑后繼續(xù)加減調治至病情穩(wěn)定，患者病情發(fā)作頻率較前降低，舌暗，舌下少瘀，苔根薄黃膩，脈濡滑，改用補腎通痹膏口服以鞏固療效。

按：該病案患者初診時，關節(jié)腫痛已發(fā)作4 d，活動不受限，腫痛處于漸消未消階段。患者病程日久且發(fā)作頻繁，病必在厥少兩陰，脈濡緩提示太陰濕盛，治療上不可一味清熱利濕，宜同時扶正以透邪。故以酒山茱萸肉、鹽杜仲、川牛膝、醋鱉甲4味藥陰陽雙補，助少陰陽氣生化，滋養(yǎng)厥陰精血；葛根味辛升發(fā)，歸太陽、陽明、太陰經，用葛根一則可鼓舞中焦清陽之氣上升，太陰健運則濕除，二取其解表之意以祛邪外達；土茯苓、粉萆薢、薏苡仁健脾利濕、清熱除痹；地龍搜風舒筋、通經剔絡，使補中有通，動靜結合；秦艽、獨活、威靈仙、防風祛風除濕，舒筋通絡；病久必有瘀，故加牡丹皮、赤芍清厥陰瘀熱以止痛；澤蘭、澤瀉并用，既活血化瘀，又使?jié)駸犭S小便而去；再以海風藤通經入絡，使全方祛風通絡除濕之效更甚。

二診時，患者的關節(jié)腫痛正值發(fā)作高峰，局部膚溫較高，舌苔皆黃膩，脈濡滑，已是太陰陽明合病，故以白虎湯和四妙散化裁為主藥，加土茯苓、忍冬藤、絡石藤清熱利濕解毒；鬼箭羽行血通經、散瘀止痛；佐以防己、秦艽除濕舒筋；地龍、全蝎入絡搜邪；同時不忘以醋鱉甲、牛膝入厥陰清熱滋陰。全方以苦寒藥較多，恐其傷及太陰，故佐加細辛制約苦寒之性；以少量陳皮微微生發(fā)脾胃之氣，助太陰健運；患者病久，再以路路通“通行十二經”，祛風除濕，通經活絡。

三診時患者已無明顯關節(jié)腫痛，熱勢盡退，故仍以一診方藥加減，前方去清熱利濕之澤蘭、澤瀉及通絡止痛之海風藤，而以路路通祛風活絡，利水通經；再佐以甘草補脾益氣，調和藥性。

三診之后，患者關節(jié)疼痛發(fā)作頻率較前降低，無明顯腫痛，此時以三陰病證為主，觀其舌脈仍有濕熱，濕熱如油和面，黏滯而難去，故改用中藥膏方以補益肝腎、清滌余邪、活血通痹。

5 結語

張劍勇教授認為，回紋型風濕癥常反復發(fā)作，纏綿難愈，后期易進展為類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結締組織病，其臨床特征與風邪和伏邪密切相關，存在風邪內伏之發(fā)病機制。該病以少陰、厥陰、太陰三陰經不足為本，伏風內侵為標。厥少兩陰精血不充，太陰健運輸布失常，無力祛邪外出，則邪氣留滯，進一步內侵為患，每于邪積日久或外邪引動而自少陽化熱而出，纏綿難愈。治療上當審查六經，循經而治，以祛風通絡、清熱利濕為主，注重顧護正氣，同時活血化瘀通絡應貫穿治療始終，使補中有消，動靜結合。