張可 曹艷林 姜世聞 陳明亭 賈菲 易敏

當(dāng)前，結(jié)核病仍是嚴(yán)重危害我國人民群眾身體健康的重大傳染病之一，估算我國2021年新發(fā)結(jié)核病患者78萬例，結(jié)核病負(fù)擔(dān)位居全球第三位[1]。因此，加強結(jié)核病防控，努力降低和控制其流行水平，是實施健康中國行動，實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略，維護(hù)我國人民生命健康權(quán)益的必然要求。長期以來，我國不少省份在加強結(jié)核病防治策略或手段研究的同時，逐步加強了地方結(jié)核病防治法治化進(jìn)程。

為積極應(yīng)對我國結(jié)核病防治工作面臨的突出問題和挑戰(zhàn)，推動結(jié)核病防治法治化，消除結(jié)核病的危害，筆者以地方結(jié)核病防治立法為切入點，利用“北大法寶”數(shù)據(jù)庫及各省政府官網(wǎng)、衛(wèi)生健康部門官網(wǎng)檢索地方結(jié)核病防治相關(guān)法律規(guī)范，通過系統(tǒng)梳理地方已有的結(jié)核病防治立法內(nèi)容，對結(jié)核病防治的具體問題進(jìn)行整理和對比分析，總結(jié)地方結(jié)核病防治立法的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)，為推動國家層面結(jié)核病防治立法提供支撐。同時，根據(jù)各省份地方結(jié)核病防治立法工作情況，選取黑龍江省、四川省、寧夏回族自治區(qū)3個省份，對黑龍江省疾病預(yù)防控制中心、四川省疾病預(yù)防控制中心、寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院、成都市疾病預(yù)防控制中心從事結(jié)核病管理工作人員及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行訪談，了解所在省份結(jié)核病防治法規(guī)、規(guī)章制定情況及實施效果。

一、我國地方結(jié)核病防治立法現(xiàn)狀

目前，共查詢到國內(nèi)結(jié)核病防治相關(guān)法律規(guī)范約40部。其中，在地方層面，現(xiàn)行有效的省級地方性法規(guī)1部，設(shè)區(qū)的市地方性法規(guī)1部，地方政府規(guī)章2部，地方規(guī)范性文件約10部，主要有北京、上海、黑龍江、哈爾濱、天津、貴州、河北等省(市)政府，詳見表1。

表1 我國結(jié)核病防治地方性法規(guī)規(guī)章梳理

從制定時間上看，我國地方結(jié)核病防治立法開始較早，早在1986年黑龍江省人大常委會就通過了《黑龍江省結(jié)核病防治條例》，但該條例在2016年失效。根據(jù)下表可知，現(xiàn)行有效的地方性法規(guī)頒布時間最早為2002年，地方政府規(guī)章頒布最早為1998年，地方規(guī)范性文件頒布時間最早為1987年。從制定主體上看，我國地方結(jié)核病防治立法的主體主要是各省人大、政府、衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療保障部門等。從效力層級上看，我國地方結(jié)核病防治立法以地方規(guī)范性文件為主，少數(shù)省制定地方性法規(guī)和規(guī)章。從具體內(nèi)容上看，我國地方結(jié)核病防治立法中，地方性法規(guī)和規(guī)章從結(jié)核病防治原則、結(jié)核病預(yù)防控制、結(jié)核病防治保障措施、結(jié)核病防治的登記與報告、結(jié)核病防治的法律責(zé)任等幾方面進(jìn)行了規(guī)定，而地方規(guī)范性文件等多數(shù)是為了規(guī)范結(jié)核病防治工作、做好結(jié)核病防治醫(yī)療保障工作。

二、我國現(xiàn)行有效的結(jié)核病防治地方性法規(guī)、規(guī)章的內(nèi)容分析

為更好地了解我國地方結(jié)核病防治立法，同時兼顧研究的可行性與合理性，筆者以現(xiàn)行有效的地方結(jié)核病防治法規(guī)和規(guī)章為對象展開規(guī)范分析。

(一)結(jié)核病防治的政府責(zé)任

通過制定法律規(guī)范來調(diào)整包括政府在內(nèi)的各類社會主體的權(quán)責(zé)義務(wù)是政府責(zé)任的重要組成內(nèi)容[2]。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》，加強傳染病防控是各級政府的法定職責(zé)。當(dāng)前，結(jié)核病仍是嚴(yán)重危害我國人民群眾健康的重大傳染病。因此，加強結(jié)核病防控是我國各級政府亟需履行的法定職責(zé)，特別是發(fā)病率高的省份。為此，現(xiàn)行有效的地方性法規(guī)和規(guī)章中明確規(guī)定：各級人民政府負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)結(jié)核病防治工作，包括財政預(yù)算、列入地區(qū)發(fā)展計劃等；縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)結(jié)核病防治工作的統(tǒng)籌監(jiān)管；縣級以上人民政府有關(guān)部門，財政、公安、民政等，在職責(zé)范圍內(nèi)做好結(jié)核病防治工作；教育部門、企事業(yè)單位、村居委會等組織負(fù)責(zé)結(jié)核病防治宣傳教育工作；結(jié)核病防治機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好結(jié)核病預(yù)防、診斷、治療等工作。

(二)結(jié)核病防控措施

為控制結(jié)核病的流行，現(xiàn)行有效的地方性法規(guī)和規(guī)章中在結(jié)核病預(yù)防接種、病例的發(fā)現(xiàn)與報告、預(yù)防性體檢等方面做出規(guī)定，其中明確規(guī)定：第一，推行卡介苗接種制度，要求符合法定條件的人群按規(guī)定接種卡介苗。第二，開展預(yù)防性體檢，要求從事特定行業(yè)的人員進(jìn)行結(jié)核病預(yù)防性體檢。第三，對接觸結(jié)核分枝桿菌的人群及場所，做好有效防護(hù)和污染物處理。此外，《寧夏回族自治區(qū)結(jié)核病防治條例》還規(guī)定了結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查制度。

(三)結(jié)核病患者的管理措施

結(jié)核病患者管理主要包括，早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治療，提高患者治療依從性，完成全療程的規(guī)范治療和必要時的強制性處理。對此，現(xiàn)行有效的地方性法規(guī)和規(guī)章規(guī)定：第一，要求在規(guī)定時間內(nèi)上報并轉(zhuǎn)診。第二，及時為患者進(jìn)行治療并采取措施確?；颊咄瓿扇煶讨委?，其中，《寧夏回族自治區(qū)結(jié)核病防治條例》要求對傳染性肺結(jié)核患者采取直接面視下的全程督導(dǎo)化療，《福州市結(jié)核病防治條例》《淄博市結(jié)核病防治管理辦法》《成都市結(jié)核病防治管理辦法》均要求對肺結(jié)核患者實施全程督導(dǎo)化療管理。第三，對結(jié)核病患者實施強制性管理，包括將傳染性肺結(jié)核患者調(diào)離工作崗位、要求在傳染期內(nèi)的傳染性肺結(jié)核患者暫時停止學(xué)業(yè)或工作。第四，對結(jié)核病患者的密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察或進(jìn)行預(yù)防性結(jié)核病檢查。此外，《福州市結(jié)核病防治條例》提出對傳染性肺結(jié)核患者的診斷和治療費用實行減免，而《成都市結(jié)核病防治管理辦法》規(guī)定只有在市結(jié)核病防治機構(gòu)及市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的可以收治肺結(jié)核患者的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療所產(chǎn)生的費用才可按有關(guān)規(guī)定予以報銷。

(四)結(jié)核病防控的法律責(zé)任

現(xiàn)行有效的地方性法規(guī)和規(guī)章中對結(jié)核病防控法律責(zé)任主要針對結(jié)核病防治相關(guān)主體，如結(jié)核病患者、結(jié)核病防治人員與機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門工作人員等，主要的法律責(zé)任類型為罰款、行政處分等。

法律概念的確定有利于推動法律的實施。因此，部分法規(guī)、規(guī)章還對結(jié)核病、肺結(jié)核、傳染性肺結(jié)核、結(jié)核病防治機構(gòu)、結(jié)核病歸口管理、直接面視下短程化療、預(yù)防性治療、結(jié)核病歸口管理等術(shù)語作出具體規(guī)定。

三、我國地方結(jié)核病防治立法的實施效果

鑒于國家有關(guān)部門對地方性法律法規(guī)的要求，同時，通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)《黑龍江結(jié)核病防治條例》不再適應(yīng)黑龍江省結(jié)核病防治工作的需要，因此，2016年黑龍江省人大廢止該條例。雖然該條例被廢止，但不能否認(rèn)該條例在黑龍江省結(jié)核病防治工作中發(fā)揮的重要作用。訪談過程中發(fā)現(xiàn)，該條例在黑龍江省結(jié)核病防治機構(gòu)建設(shè)、加強各級機關(guān)對結(jié)核病防治工作的認(rèn)識，明確各部門結(jié)核病防治職責(zé)范圍、確診患者的診療救治問題，落實結(jié)核病防治執(zhí)法工作等方面發(fā)揮了重要作用，使得黑龍江省結(jié)核病疫情下降迅速，結(jié)核病患病率從全國第三位下降到全國平均水平以下。

作為當(dāng)前我國唯一現(xiàn)行有效的省級結(jié)核病防治法規(guī)，《寧夏回族自治區(qū)結(jié)核病防治條例》自2002年頒布實施以來已經(jīng)20余年。訪談過程中發(fā)現(xiàn)，在該條例的推動下，通過明確規(guī)定政府各部門及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)，落實結(jié)核病經(jīng)費、機構(gòu)和人員保障，確定定點收治、歸口管理等結(jié)核病預(yù)防控制措施、對密接人群和特殊人群采取預(yù)防性體檢、接種卡介苗等預(yù)防性控制，以及違反條例后最高可處以5萬元罰款的嚴(yán)厲行政處罰措施，寧夏結(jié)核病發(fā)病率從最初的168/10萬下降到2021年的34.8/10萬。其中，為應(yīng)對聚集性疫情暴發(fā)，特別是學(xué)校學(xué)生結(jié)核病集中發(fā)病，條例中規(guī)定了預(yù)防性治療措施。

《成都市結(jié)核病防治管理辦法》的出臺，標(biāo)志著該市政府領(lǐng)導(dǎo)多部門合作、全社會參與的結(jié)核病防治工作局面的形成。通過訪談發(fā)現(xiàn)，該條例在結(jié)核病防治的財政投入、結(jié)核病患者的收治、結(jié)核病防治健康教育工作，肺結(jié)核患者治療和管理等方面取得了較好效果。通過明確指定結(jié)核病歸口定點醫(yī)療機構(gòu)，不僅實現(xiàn)對結(jié)核病患者的規(guī)范診療，也更好地發(fā)揮了疾病預(yù)防控制機構(gòu)對結(jié)核病防治工作的組織協(xié)調(diào)和督導(dǎo)管理的效率。

四、總結(jié)

(一)亟需推動地方結(jié)核病防治立法工作

根據(jù)2021年中國結(jié)核病監(jiān)測報告，我國肺結(jié)核報告發(fā)病數(shù)前5位的省份分別為：廣東省(5.9萬例)、湖南省(4.9萬例)、四川省(4.6萬例)、河南省(3.7萬例)和廣西壯族自治區(qū)(3.5萬例)，報告發(fā)病率前5位的省份有：西藏自治區(qū)(129/10萬)、青海省(89/10萬)、新疆維吾爾自治區(qū)(88/10萬)、海南省(86/10萬)和貴州省(82/10萬)[3]。但目前，上述省份雖然制定了一些結(jié)核病防治相關(guān)的地方規(guī)范性文件以推動結(jié)核病防治工作，但尚未制定相關(guān)法規(guī)或規(guī)章來推動結(jié)核病防治法治化管理，地方結(jié)核病防治立法明顯短缺。通過運用法治手段，能夠克服政策、道德、習(xí)慣、軟法等規(guī)范體系的局限性，確保制度體系運行的效能[4]。因此，我國應(yīng)該推進(jìn)地方結(jié)核病防治立法工作，特別是在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)。

(二)及時修訂地方結(jié)核病法律規(guī)范內(nèi)容

雖然我國地方結(jié)核病防治立法工作開始較早，但在立法后近20年內(nèi)，已制定相關(guān)法規(guī)或規(guī)章的省份中，多數(shù)未對規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行過修訂，我國地方結(jié)核病防治立法在一定程度上滯后。

第一，政府責(zé)任方面，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第20條，對于傳染病防治，國家應(yīng)堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合，聯(lián)防聯(lián)控、群防群控、源頭防控、綜合治理。這種傳染病防控模式有助于匯聚集政黨能力、政府能力和人民偉力于一體的強大國家能力[5]。因此，在結(jié)核病防治工作中，除了衛(wèi)生行政部門的作用，還需要發(fā)揮人民群眾的力量，加強結(jié)核病相關(guān)知識的宣傳教育工作，暢通人民群眾的報告渠道等?，F(xiàn)行有效地方結(jié)核病防治法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的承擔(dān)結(jié)核病防治責(zé)任的主體主要是縣級以上衛(wèi)生行政部門，因此，需要及時修訂地方結(jié)核病防治立法法規(guī)和規(guī)章的內(nèi)容，細(xì)化群眾作為自己“健康第一責(zé)任人”的法定要求的同時充分發(fā)揮群眾力量做好結(jié)核病防治工作。此外，現(xiàn)有條例也難以滿足結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“三位一體”模式的工作需要，亟需修改完善。

第二，阻斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，降低傳染病危害是傳染病防控的重要手段。目前，在結(jié)核病防控措施方面，現(xiàn)行有效的地方結(jié)核病防治法律規(guī)范側(cè)重于結(jié)核病報告、預(yù)防性體檢、預(yù)防接種，但在結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)、篩查、診斷等方面缺少規(guī)范。早期診療是控制結(jié)核病傳染、徹底治愈結(jié)核病患者的關(guān)鍵，研究顯示，結(jié)核病延誤或非正規(guī)治療是引起疾病傳播，加重患者痛苦的主要原因[6]。

肺結(jié)核可以在健康體檢時被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行有效的地方結(jié)核病防治法規(guī)和規(guī)章應(yīng)及時修訂，加強對高危人群的強制篩查，補充早期發(fā)現(xiàn)、篩查和及時診斷的相關(guān)規(guī)定，特別是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，可因地制宜地借鑒《寧夏回族自治區(qū)結(jié)核病防治條例》規(guī)定的結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查制度。此外，鑒于當(dāng)前信息技術(shù)的快速發(fā)展，可以進(jìn)一步完善我國結(jié)核病防治信息系統(tǒng)，確保結(jié)核病患者診療相關(guān)信息能夠多方共享，如此，也有助于結(jié)核病的早篩查和早發(fā)現(xiàn)。

第三，結(jié)核病患者管理措施方面，現(xiàn)行有效的地方結(jié)核病防治法律及規(guī)范采取的調(diào)離工作崗位、從業(yè)禁止等措施能夠取得一定的效果。研究表明，在無防護(hù)的情況下與活動性結(jié)核病患者在密閉空間共同停留超過3 h會增加結(jié)核分枝桿菌傳播的風(fēng)險[7]。由于現(xiàn)代交通工具的便利，簡單的從業(yè)禁止難以應(yīng)對結(jié)核病疫情防控形勢，對結(jié)核病患者采取交通工具使用限制有一定的必要性，如中國臺灣地區(qū)即對結(jié)核病患者采取旅行限制。因此，現(xiàn)行有效的地方結(jié)核病防治法規(guī)和規(guī)章可考慮補充對結(jié)核病患者交通工具使用限制。

第四，結(jié)核病患者權(quán)益保護(hù)方面，現(xiàn)行有效的地方結(jié)核病防治法律規(guī)范未對結(jié)核病患者權(quán)益保護(hù)作出相關(guān)規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)關(guān)心愛護(hù)、平等對待患者，尊重患者人格尊嚴(yán)，保護(hù)患者隱私。因此，現(xiàn)行有效的地方結(jié)核病防治法規(guī)和規(guī)章亟需完善對結(jié)核病患者權(quán)益保護(hù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)張可：實施研究、起草文章；曹艷林：實施研究、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、獲取研究經(jīng)費、行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo)；姜世聞：實施研究、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo)；陳明亭：實施研究、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo)；賈菲：實施研究、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、行政/技術(shù)/材料支持；易敏：實施研究