朱世強(qiáng) 吳陳勝 呂充 湯軍

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死和股骨頸骨折等髖部疾病的治療方法，具有較好的手術(shù)效果[1]。在THA 中髖臼假體的正確安裝是手術(shù)成功及降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[2,3]。因此，在臨床上髖臼假體安裝時(shí)其外展角與前傾角十分重要。本次研究選取80 例接受THA 治療的患者，分別采用常規(guī)目測定位法和髖橫韌帶定位方法，對比觀察兩種方法手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評分以及髖臼外展角和前傾角與標(biāo)準(zhǔn)值之間的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017 年1 月至2019 年12 月武義縣中醫(yī)院進(jìn)行THA 治療的患者80 例，其中男性37 例、女性43 例；年齡34～85 歲，中位年齡67.40 歲，股骨頸骨折42 例、股骨頭缺血壞死28 例、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：患有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疾患，且非手術(shù)治療無法緩解癥狀者。排除：具有手術(shù)禁忌證的患者；因腫瘤、代謝性疾病等其他原因?qū)е碌捏y部疾病患者；有認(rèn)知障礙、意識障礙等影響本研究療效評估的患者。本次研究獲得患者的知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者分為對照組和觀察組，觀察組采用髖橫韌帶定位法，對照組使用常規(guī)目測定位法，每組40 例。觀察組男性19 例、女性21 例；中位年齡65.70 歲；股骨頸骨折21 例、股骨頭缺血性壞死14 例、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5 例。對照組男性18 例、女性22 例；中位年齡69.70 歲；股骨頸骨折21 例、股骨頭缺血性壞死14 例、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均在全麻下行THA術(shù)，采用改良Hardinge 入路[4]，髖臼假體均選用非骨水泥髖臼杯。觀察組患者術(shù)中充分暴露髖臼，清楚顯露髖臼橫韌帶以及髖臼切跡。在使用髖臼銼進(jìn)行髖臼處理時(shí)，選擇合適的髖臼中心，使用髖臼銼逐號打磨髖臼，致其下緣平行于髖臼橫韌帶，同時(shí)根據(jù)髖臼銼選擇中心的情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，置入髖臼假體。對照組患者在髖臼假體安裝時(shí)，術(shù)者磨削髖臼，并對髖臼銼的方位進(jìn)行判斷，利用定位桿進(jìn)行目測，使其與手術(shù)床面外展約40°，與患者身體縱軸線約15°，置入髖臼假體。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間；②采用髖關(guān)節(jié)Harris評分[5]評估患者術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，≥90 分為優(yōu)，80～89 為良，70～79 分為可，＜70 分為差；③術(shù)后復(fù)診時(shí)，拍攝患肢標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)正位X線片，觀察術(shù)側(cè)的髖臼外展角與前傾角。髖臼外展角為髖臼假體橢圓長軸與兩側(cè)淚滴點(diǎn)最低點(diǎn)連線夾角。髖臼前傾角為Pradhan 法[6]測量，髖臼前傾角=arcsin P/（0.4D）計(jì)算得到（見圖1）。測量3次，取平均值。

圖1 Pradhan計(jì)算髖臼前傾角

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間（67.20±5.64）min，短于對照組手術(shù)時(shí)間（80.80±4.92）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.49，P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，在觀察期內(nèi)未見有脫位。兩組手術(shù)切口大小未見明顯差異。觀察組術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評分優(yōu)15 例、良18 例、可5 例、差2 例，優(yōu)良率為82.52%；對照組術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評分優(yōu)9 例、良21 例、可8 例、差2 例，優(yōu)良率為75.04%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.67，P＞0.05）。

2.3 兩組患者前傾角與外展角比較見表1

表1 兩組患者前傾角與外展角比較/°

由表1 可見，觀察組前傾角明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.26，P＜0.05），而兩組外展角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.80，P＞0.05）。

2.4 兩組外展角和前傾角在安全區(qū)的例（髖）數(shù)比較 根據(jù)Lewinnek 等[7]提出的髖臼安全區(qū)定義，前傾角范圍為15°±10°；外展角為40°±10°。兩組外展及前傾角在安全區(qū)與非安全區(qū)的例數(shù)比較見表2。

表2 兩組外展及前傾角在安全區(qū)與非安全區(qū)的例數(shù)比較/例

由表2 可見，觀察組中前傾角在安全區(qū)范圍內(nèi)的比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2`=5.17，P＜0.05）。兩組外展角在安全區(qū)范圍內(nèi)的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2`=1.13，P＞0.05）。

3 討論

THA 術(shù)中髖臼假體安裝的好壞對于術(shù)后早期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期假體的生存率影響較高[8]。目前臨床上對于髖臼假體定位方法常用的有目測法、髖橫韌帶定位法、計(jì)算機(jī)輔助定位方法等[9]。其中目測法是臨床最為常用的方法，但受術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)影響，影響因素較多，可重復(fù)性差，并且精準(zhǔn)性不高，尤以影響前傾角為主，容易產(chǎn)生誤差[10]。髖橫韌帶定位法大大提高了髖臼假體安裝的準(zhǔn)確性及可操作性，由于髖臼橫韌帶受髖臼發(fā)育影響較小[11]，對于髖臼定位困難，如髖臼發(fā)育不良的患者也十分適用。

本次研究中所有患者均可見髖橫韌帶，即使在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或關(guān)節(jié)炎的患者中也具有較高的識別度。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：髖臼橫韌帶連接髖臼切跡形成一個(gè)完整的圓形面，自帶前傾角（15.2°±5.2°），與正常髖臼假體的前傾角具有明顯相關(guān)[12]，在定位正確髖臼前傾角方面，具有明顯優(yōu)勢。因此采用髖臼橫韌帶定位法，可引導(dǎo)術(shù)者快速、準(zhǔn)確地安裝假體，減少了目測法多次的髖臼矯正，使得髖臼假體安裝時(shí)間減少，從而減少了手術(shù)的時(shí)間以及出血量，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對于高齡、對手術(shù)創(chuàng)傷耐受能力低、髖關(guān)節(jié)形變的患者具有明顯的優(yōu)勢[13]。對于短期內(nèi)患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)兩者未見明顯差異性，這可能是由于短期內(nèi)髖臼角度對于髖關(guān)節(jié)置換的影響較小，故而兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分相似。在假體角度方面，本次研究提示，相較于目測定位法，髖臼橫韌帶定位法在定位外展角中無明顯優(yōu)勢，這可能是由于在后入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，患者側(cè)臥位，與手術(shù)臺呈現(xiàn)同一水平線，術(shù)者可通過髖外杯植入桿與手術(shù)臺的夾角判定髖臼假體外展的角度，不易受髖臼、患者體位等影響。而在定位髖臼前傾角時(shí)，由于無準(zhǔn)確的定位參照，往往誤差較大。有研究證實(shí)當(dāng)髖臼假體與韌帶對齊時(shí)，該研究的假體都位于前傾的“安全區(qū)”內(nèi)[14]。使用髖臼韌帶進(jìn)行術(shù)中確定髖臼假體前傾，無需外部條件，且準(zhǔn)確性較高[15]。在本次研究中，也證實(shí)了髖臼橫韌帶對于髖臼前傾的輔助定位意義。在本次研究中也發(fā)現(xiàn)了，使用陶對陶界面時(shí)，因?yàn)轶y臼假體內(nèi)襯沒有高邊設(shè)計(jì)，所以在安裝髖臼假體時(shí)會(huì)稍微增加前傾角的度數(shù)。因此，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，尤其上2°以上的，由于股骨側(cè)發(fā)育異常，股骨前傾角加大，在安放髖臼側(cè)假體的時(shí)候前傾角度應(yīng)相應(yīng)減小。

綜上所述，在THA 術(shù)中，使用髖臼橫韌帶法輔助進(jìn)行髖臼假體安放，可減少手術(shù)時(shí)間，從而在一定程度上減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)髖臼橫韌帶定位方法在術(shù)中可有效地增加髖臼假體前傾角定位準(zhǔn)確性，減少因髖臼位置不佳引起的并發(fā)癥，十分適合髖臼股骨發(fā)育正常的患者。對于髖臼畸形或骨盆傾斜的患者髖橫韌帶只起到定位的作用，髖臼假體角度的調(diào)整仍需臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況而調(diào)整。因此，髖橫韌帶定位方法是一個(gè)很好的髖臼假體安放輔助定位方法。