葉海媛

心力衰竭是各種心臟類疾病的終末階段，在高血壓等各種心血管疾病患者中發(fā)病率、死亡率高[1,2]。近幾年，隨著我國人口呈老齡化發(fā)展，老年患者射血分數(shù)保留性心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的發(fā)病率也逐年升高。由于該疾病的病理機制未完全明確，目前臨床中尚未有明確的指標能夠評估患者的預后[3]。左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）是反映左心室的重要指標，通過超聲心動圖參數(shù)計算，可作為臨床中預測HFpEF 不良事件的指標之一[4]。國內(nèi)學者研究調(diào)查顯示，LVMI能夠反映患者舒張功能的嚴重程度[5]。LVMI 評估HFpEF 患者的預后具有一定價值，但尚未深入研究。本研究將LVMI 應用于HFpEF 患者的預后分析中，以探求一種能夠方便、精準反映左心室舒張功能的臨床指標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2021 年4 月期間浙江省麗水市景寧畬族自治縣人民醫(yī)院收治的HFpEF 患者126 例患者。納入標準為：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中HFpEF 診斷標準；②左心室射血分數(shù)≥50%；③紐約心臟協(xié)會心功能分級（New York heart association，NYHA）Ⅲ級或Ⅳ級；④患者可進行正常的交流；⑤患者臨床研究資料完整。排除：①合并遺傳性心臟病患者；②精神異常患者；③非心源性嚴重肝腎功能不全患者；④肝腎疾病患者。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 收集患者的一般資料，包括年齡、高血壓、糖尿病、房顫史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、飲酒史、高脂血癥、NYHA分級等等。

1.2.2 超聲心動圖檢查 采用GE LOGIQ 9 彩色超聲診斷儀，測量患者的左心房內(nèi)徑（left atrium diam?eter，LAD），心臟室間隔厚度（interventricular septal thickness、IVST），左心室后壁厚度（left ventricle pos?terior wall thickness，LVPWT）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）等參數(shù)，計算LVMI。

LVMI=左心室質(zhì)量/體表面積

左心室質(zhì)量=0.8×[（LVEDD+IVST+LVPWT）3]-（LVEDD）3］+0.6

體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×BMI（kg）-1.1529

1.3 隨訪分組 患者出院后隨訪12 個月，觀察心血管不良事件發(fā)生情況，將發(fā)生心血管不良事件歸為預后不良組，未發(fā)生心血管不良事件歸為預后良好組。心血管不良事件定義：因死亡、心血管死亡、心力衰竭再住院。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計計算。計量資料采用均數(shù)±標準差（）描述，行t檢驗，采用多元logistic回歸分析影響HFpEF 患者預后的危險因素。采用受試者工作特征（receiver operat?ing characteristic，ROC）曲線，計算ROC 曲線下面積。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預后HFpEF患者的臨床資料比較 126 例患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，預后不良36例，其中死亡7例（19.44%）、再住院29例（80.56%）。預后良好90例。兩組的臨床資料比較見表1。

表1 不同預后HFpEF患者的臨床資料比較

由表1 可見，兩組原發(fā)性高血壓、糖尿病、房顫史、NYHA 分級、LVMI 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別=14.12、7.01、4.20、9.56，t=22.78，P均＜0.05）。兩組年齡、收縮壓、舒張壓、LAD、IVST、LVP?WT、LVEDD、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病史、陳舊性心肌梗死病史、血運重建史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t分別=0.10、0.04、0.80、1.50、0.43、0.16、0.10，χ2分別=1.47、0.69、1.20、0.50、0.37、0.18、0.94，P均＞0.05）。

2.2 影響HFpEF患者預后的因素分析見表2

表2 影響HFpEF患者預后的多因素分析

由表2 可見，原發(fā)性高血壓、糖尿病、NYHA 分級、心房顫動、LVMI 與HFpEF 患者隨訪期間不良預后有關(guān)（P＜0.05）。

2.3 LVMI 預測HFpEF 患者預后不良的ROC 曲線圖見圖1

圖1 LVMI預測HFpEF患者預后不良的ROC曲線圖

由圖1 可見，LVMI 預測HFpEF 患者預后的曲線下面積為為0.92（95%CI0.86～0.99，P＜0.05），最佳截斷值為0.10，靈敏度為89.20%，特異度為66.30%。

3 討論

有研究調(diào)查顯示，我國心力衰竭患者的患病率為0.9%，以老年人為主，患者在患病后死亡率可達50%以上。老年HFpEF 患者的臨床特點為伴有或不伴收縮功能不全[7]。目前，由于對該疾病的病理生理機制了解不夠明確，臨床治療中缺乏對該疾病完善的診斷標準，對于預后評估方法尚不明確[8]。通過心導管檢查可通過評估左心室舒張壓估測左心室功能，但因其有創(chuàng)傷性無法廣泛應用，心臟磁共振檢查屬于臨床測量射血分數(shù)及左、右心室容量的“金標準”，但由于價格高昂在臨床中不適用于常規(guī)開展[9]。LVMI 是診斷心室重構(gòu)的主要指標，其水平能夠反映心功能，但臨床中對于其與HFpEF 預后的相關(guān)性及預測價值尚不明確。因此，本次研究旨在尋找能夠準確評價患者HFpEF 患者疾病嚴重程度的方法，以改善患者預后狀況。

HFpEF 患者表現(xiàn)為左心室舒張壓升高，由此可知左心室向心性重構(gòu)能夠有效預測老年HFpEF 患者的發(fā)生，加上LVMI 主要用于診斷左心室向心性重構(gòu)，故由此可認為LVMI 對于預測HFpEF 患者預后不良事件發(fā)生有重要意義[10]。我國學者研究發(fā)現(xiàn)左心室射血分數(shù)正常的左心室肥厚患者，左心室同步性明顯更低，各個節(jié)段的心肌不能夠有效協(xié)調(diào)運動，或直接影響左心室運動及血流動力，由此得知能夠表明左心室舒張功能的不全潛在的最明確證明為左心室向心性重構(gòu)[11]。本研究預后不良患者的LVMI 水平明顯高于預后良好患者，由此可知LVMI水平與HFpEF 患者預后相關(guān)。另外，本次研究采用多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，低水平LVMI 是HF?pEF 患者預后的保護因素，LVMI 升高后HFpEF 患者的心血管不良事件發(fā)生率也會隨之升高，機體出現(xiàn)心力衰竭主要是心臟本身的貯備功能有明顯的心律增快、心肌肥厚現(xiàn)象[12，13]。心力衰竭患者的心臟長期負荷過重，在代償機制下會出現(xiàn)心肌細胞肥大、增生等現(xiàn)象，這一系列表現(xiàn)均會引起心肌總質(zhì)量的增加，而LVMI 能夠準確地反映心臟疾病狀態(tài)，對于其預后的分析具有重要意義，因此，LVMI 與HFpEF 患者的預后有密不可分的關(guān)系[14，15]。本研究結(jié)果顯示，ROC 分析LVMI 預測HFpEF 患者預后的曲線下面積為為0.92（P＜0.05），最佳截斷值為0.10，靈敏度為89.20%，特異度為66.30%。提示LVMI 預測HFpEF 患者預后價值較高。周立軍等[16]研究將LVMI 用于心力衰竭患者預后評估，發(fā)現(xiàn)HF?pEF 患者LVMI 水平均升高且對于患者預后具有一定臨床價值，與本次研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，在老年HFpEF 患者中LVMI 水平有明顯升高現(xiàn)象，對于預測HFpEF 具有一定臨床參考價值，應用價值高。但本研究主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、資料等指標為研究依據(jù)進行探索，未聯(lián)合心臟磁共振檢查及有創(chuàng)檢查進行分析，研究結(jié)果可能存在一定的局限性，還需進一步深入研究以證實。