李文慧

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥，突然發(fā)作的大出血處理尤為棘手，嚴(yán)重時常危及患者生命[1]。食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic esophageal varix ligation，EVL)是在內(nèi)鏡下對曲張的靜脈進(jìn)行查看，將血管破口用類似橡皮圈的醫(yī)用材料進(jìn)行套扎，達(dá)到止血目的。除了處理出血部位外，也可以將曲張的較粗血管套扎一起，達(dá)到預(yù)防出血效果。由于疾病特點及治療方法的特殊性，食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高[2]。營養(yǎng)不良的發(fā)生可增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，這不僅會影響治療效果，還會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后康復(fù)，甚至?xí)T發(fā)再次出血，危及患者的生命。飲食護(hù)理是預(yù)防食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的必要措施[3]。常規(guī)飲食護(hù)理的內(nèi)容及形式相對固定，不能很好地滿足食管胃底靜脈曲張術(shù)后患者的需要?？缋碚撃Ｐ褪切袨榉蛛A段轉(zhuǎn)變理論模型，包括前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段5個部分，可根據(jù)個體意向、需求給予針對性干預(yù)，推動個體行為的建立[4]。研究[5-6]顯示，基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對慢性心力衰竭、高血壓等患者的服藥依從性有較好的改善效果。本研究對食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)后患者實施基于跨理論模型的飲食護(hù)理，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院消化內(nèi)科2020年1月-2021年12月收治的80例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肝硬化門靜脈食管胃底靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡18～70歲；(3)意識清楚，理解及表達(dá)能力正常；(4)符合食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)適應(yīng)證；(5)食管靜脈曲張首次破裂出血；(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有食管狹窄、食管憩室或食管穿孔；(2)合并惡性腫瘤、糖尿病及免疫系統(tǒng)疾??；(3)不配合飲食治療；(4)合并精神或心理障礙；(5)血液凝固功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，各40例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均知情同意，自愿參與本研究。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組給予食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)后常規(guī)護(hù)理及飲食指導(dǎo)，告知患者術(shù)后禁食24 h，通過靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)后48 h進(jìn)食清淡、易消化的冷流質(zhì)飲食，如米湯、豆?jié){等，避免進(jìn)食刺激性食物；術(shù)后72 h進(jìn)食清淡、易消化的無渣半流質(zhì)飲食，如煮爛的面條、稠粥等；術(shù)后1周逐漸過渡至半流食、易消化的軟食。觀察組采用基于跨理論模型的飲食護(hù)理。

1.2.1 成立跨理論模型飲食護(hù)理團(tuán)隊

團(tuán)隊由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長、1名營養(yǎng)師、5名責(zé)任護(hù)士(護(hù)師以上職稱)、1名護(hù)理研究生組成。其中醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病咨詢，護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督飲食護(hù)理的開展，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定飲食方案，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)飲食護(hù)理的開展，護(hù)理研究生負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集。團(tuán)隊成員根據(jù)跨理論模型的5個階段[8]，制定食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)后的飲食護(hù)理策略。

1.2.2 建立健康檔案

責(zé)任護(hù)士為患者建立個人健康檔案，包括姓名、性別、住院號、身高、體質(zhì)量、文化程度等一般資料；疾病史及既往手術(shù)史，以及患者的飲食喜好。

1.2.3 不同行為階段的干預(yù)措施

(1)前意向階段。①喚醒合理飲食的意識?；颊呷朐簳r，采用思維導(dǎo)圖的方式向患者講解食管胃底靜脈曲張術(shù)后合理飲食的重要性，強(qiáng)調(diào)再次出血的危害性，讓患者從內(nèi)心重視對飲食的管理。②飲食狀況評估。住院第1周，采用問卷調(diào)查患者目前的飲食情況，與患者共同探討，分析不良飲食習(xí)慣對健康狀況的影響。激發(fā)患者的自我效能，讓患者對不良飲食帶來的危害進(jìn)行自我反省，主要采用語言引導(dǎo)，讓患者回憶由于不良飲食習(xí)慣導(dǎo)致的危害，進(jìn)一步增強(qiáng)患者合理飲食的意識。(2)意向階段。住院第2周內(nèi)，邀請飲食管理行為較好的病友與患者進(jìn)行交流，講解飲食自我管理知識，分享心得，提高患者的遵醫(yī)行為，樹立良好飲食習(xí)慣的意識。引導(dǎo)患者建立健康飲食的意識，介紹健康飲食措施，避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物，如油炸食品、大塊瘦肉、堅果等，可進(jìn)食易消化的高蛋白飲食，以及質(zhì)地較軟的水果。讓患者知曉合理飲食重要性，引導(dǎo)其保持健康飲食的行為。(3)準(zhǔn)備階段。邀請患者加入飲食管理微信群，幫助患者尋求并運(yùn)用醫(yī)護(hù)支持和家庭支持，病友之間相互分享良好的飲食習(xí)慣，相互督促。營養(yǎng)師與患者及其家屬共同制定個體化飲食方案，并鼓勵患者做出承諾，與患者簽訂合理飲食承諾書，使其樹立正向目標(biāo)。(4)行動階段。建立飲食管理手冊，住院期間由家屬或陪護(hù)記錄患者每日飲食的情況，責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行檢查。逐步建立健康飲食行為，同時評估患者營養(yǎng)狀況。(5)維持階段。出院時做好出院宣教， 并鼓勵患者或其家屬居家期間積極參與飲食管理中，鼓勵患者居家期間堅持在微信群進(jìn)行飲食管理打卡，了解患者的飲食管理狀況，評價營養(yǎng)狀況。加強(qiáng)與患者的溝通，對飲食行為良好的患者給予物質(zhì)獎勵，肯定患者的努力，增強(qiáng)患者的健康飲食的信心。對飲食管理行為不良的患者，幫助其尋找原因，并給予干預(yù)。患者出院后第1個月，每周電話或微信指導(dǎo)1次；出院后第2～3個月，每2周電話、微信隨訪或門診復(fù)診1次；出院后第4個月，每月電話隨訪或微信干預(yù)1次。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于患者入院時、出院4周后比較2組以下指標(biāo)。(1)飲食依從性。采用科室自行設(shè)計消化內(nèi)科患者飲食依從性問卷對患者進(jìn)行調(diào)查，問卷的Cronbach′s α為0.895，重測信度為0.799。問卷包括10個條目，涉及進(jìn)食種類、食物搭配、進(jìn)食量、進(jìn)食時間、烹飪方法等方面[9]，每個條目采用4級評分法(1～4分)，總分10～40分，評分>30分為飲食依從性良好。(2)營養(yǎng)狀況。采用主觀綜合性營養(yǎng)評估量表(patient-generated subjective global assessment， PG-SGA)[10]進(jìn)行評價。其中PG-SGA包括近期食欲減退情況、體質(zhì)量變化、胃腸道癥狀、功能異常、皮下組織和肌肉體積等。量表得分范圍0～35分，得分越高表明營養(yǎng)狀況越差。根據(jù)最終結(jié)果分為營養(yǎng)良好、輕度營養(yǎng)不良或可疑營養(yǎng)不良、中重度營養(yǎng)不良。(3)創(chuàng)面情況。套扎術(shù)后一般4～8 d局部開始壞死，隨后橡皮圈隨壞死組織一起脫落，2～3周后創(chuàng)面覆蓋上皮組織修復(fù)。參照創(chuàng)面評定標(biāo)準(zhǔn)[11]，將創(chuàng)面愈合情況分為痊愈、有效、無效3個等級：創(chuàng)面完全愈合為痊愈；創(chuàng)面有輕度發(fā)紅、糜爛，但未見出血和潰瘍?yōu)橛行?；?chuàng)面長時間未痊愈甚至再次出血為無效。(4)并發(fā)癥。統(tǒng)計2組發(fā)生再次出血、食管穿孔及食管狹窄等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組飲食依從性比較

觀察組飲食依從性良好率為90.0%(36/40)，高于對照組的72.5%(29/40)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.021，P=0.045)。

2.2 2組營養(yǎng)狀況比較

觀察組營養(yǎng)狀況好于對照組。見表2。

表2 2組營養(yǎng)狀況比較 (例)

2.3 2組創(chuàng)面愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組創(chuàng)面愈合好于對照組，并發(fā)癥少于對照組。見表3。

表3 2組創(chuàng)面愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)

3 討論

3.1 飲食管理在食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)后患者中的重要性

食管胃底靜脈曲張破裂出血起病緊急，出血量較大時可導(dǎo)致失血性休克，危及患者的生命安全。內(nèi)鏡下治療是食管胃底靜脈曲張破裂出血首選方法[12]，可有效控制活動性出血，減輕門靜脈高壓，且創(chuàng)傷性較小。但該類患者大多合并有肝硬化，術(shù)前營養(yǎng)不良的發(fā)生率高，且往往免疫功能低下。此外，經(jīng)內(nèi)鏡治療后的禁食水時間在8h以上，加之術(shù)后疼痛、食管瘢痕形成造成的吞咽異物感影響患者進(jìn)食等因素，患者術(shù)后的營養(yǎng)不良狀況會進(jìn)一步加重。營養(yǎng)不良是影響患者預(yù)后的獨立風(fēng)險因素[13]。飲食管理不僅是改善食管胃底靜脈曲張破裂出血患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的重要措施，而且能有效預(yù)防食管胃底靜脈曲張再次破裂出血的發(fā)生。有文獻(xiàn)[14]報道，食管胃底靜脈曲張患者由于飲食不當(dāng)導(dǎo)致再次出血占復(fù)發(fā)患者60%，因此，飲食護(hù)理在食管胃底靜脈曲張術(shù)后患者的管理中尤為重要。

3.2 基于跨理論模型的飲食護(hù)理可以提高患者飲食依從性，改善營養(yǎng)狀況

本研究結(jié)果顯示，觀察組飲食依從性良好率高于對照組，營養(yǎng)狀況好于對照組，表明基于跨理論模型的飲食管理可以提高患者的飲食依從性，改善了患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況。飲食管理的目的在于使患者按照醫(yī)囑要求形成良好的飲食行為，科學(xué)合理飲食，以促進(jìn)疾病的康復(fù)?；诳缋碚撃Ｐ偷娘嬍匙o(hù)理是一個基于個體化的動態(tài)行為干預(yù)，根據(jù)患者不同行為階段制定與之匹配的飲食護(hù)理措施，其中前意向階段幫助患者樹立糾正不良飲食行為的主觀意識；意向階段分析不良飲食行為導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，引導(dǎo)患者改變；準(zhǔn)備階段和行動階段幫助患者建立健康的飲食行為，并鼓勵家屬參與、監(jiān)督；維持階段對已經(jīng)形成的健康飲食行為進(jìn)行強(qiáng)化，引導(dǎo)家屬監(jiān)督，以及患者自我監(jiān)督，以長期保持健康飲食行為。這種飲食護(hù)理干預(yù)更容易讓患者接受，有利于良好飲食行為的逐步形成[15-17]。而且，該干預(yù)方案從患者入院到出院及院外的整個過程實現(xiàn)了連續(xù)性、全方位的干預(yù)，有效監(jiān)督了患者的飲食行為，了解患者的營養(yǎng)狀況以調(diào)整營養(yǎng)方案，從而最終改善了患者的營養(yǎng)狀況。

3.3 基于跨理論模型的飲食護(hù)理可以促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面愈合情況好于對照組，并發(fā)癥少于對照組，表明基于跨理論模型的飲食護(hù)理有利于促進(jìn)食管胃底靜脈曲張術(shù)后患者創(chuàng)面的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。營養(yǎng)是傷口愈合的一個關(guān)鍵因素，充足的蛋白質(zhì)攝入對于傷口的愈合至關(guān)重要?；诳缋碚撃Ｐ偷娘嬍匙o(hù)理較好的改善了患者的營養(yǎng)狀況，這為傷口的愈合打下了基礎(chǔ)。該結(jié)果與陸艷霞[18]的研究結(jié)論一致。同時，合理的飲食有效避免了不良飲食行為誘發(fā)的食管胃底靜脈曲張再次出血，預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，基于跨理論模型的飲食護(hù)理可以提高食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后的飲食依從性，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。