王淑華，孫傳芬，李曉虹

冷凝集素綜合征(cold agglutinin syndrome，CAS) 是冷抗體型自身免疫性溶血性貧血的一種類型，常繼發(fā)于淋巴細(xì)胞增殖性疾病、支原體肺炎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等[1-4]。抗體多為冷凝集素性IgM，遇冷血溫下降時(shí)IgM可直接在血液循環(huán)中使紅細(xì)胞發(fā)生凝集反應(yīng)并激活補(bǔ)體，發(fā)生血管內(nèi)溶血[3-4]。有研究顯示，CAS病人冷凝集素(cold agglutinin CA)具有效價(jià)高、作用溫度寬的特性，CA的致病性更多地取決于其作用溫度而不是其滴度[5-7]。保暖是CAS最重要的治療措施[3-4]，但目前尚無(wú)明確的保暖及溫度管理規(guī)范，為了方便相關(guān)人員正確借鑒文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將CAS保溫護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 體溫管理

CAS病人血液中的CA在28～31 ℃即可與紅細(xì)胞反應(yīng)[4]，紅細(xì)胞凝集可以發(fā)生于任何循環(huán)溫度低的部位[2]，病人住院期間保溫是至關(guān)重要的[8]。

1.1 日常體溫管理

1.1.1 日常體溫保護(hù) CAS病人日常保溫應(yīng)全面考慮，保持周身血液循環(huán)溫度不低于CA的最高作用溫度。使用電熱毯、熱水袋等對(duì)病人進(jìn)行主動(dòng)保溫，使用棉被等進(jìn)行被動(dòng)保溫，尤其是要對(duì)身體暴露部位如四肢及頭頸部等給予棉織品覆蓋[9-13]，通過(guò)減少體表與空氣的接觸面積降低體內(nèi)熱量的散失[14-15]，避免局部體溫低下。

1.1.2 日常體溫監(jiān)測(cè)及其范圍 成人日常體溫監(jiān)測(cè)是以腋溫為主，而非核心體溫或體表溫度。有研究每2 h監(jiān)測(cè)1次體溫[16]，將病人的日常體溫保持在37 ℃以上[9-10]，但多數(shù)研究未闡述確切的日常體溫?cái)?shù)值，猜測(cè)在采取保溫措施后腋溫在正常范圍內(nèi)病人是安全的。

1.2 圍術(shù)期體溫管理

1.2.1 圍術(shù)期體溫保護(hù) 預(yù)防圍術(shù)期低體溫是確保合并CAS的手術(shù)病人手術(shù)成功的重要因素，如果處理不當(dāng)，將會(huì)有致命的結(jié)果，特別是涉及系統(tǒng)冷卻和心臟停搏的手術(shù)[8]。圍術(shù)期體溫保護(hù)可改善病人術(shù)中末梢循環(huán)[17]，防止末梢溫度過(guò)低激活冷凝集素。研究在術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)就采取有效的保溫、升溫措施，以提高病人的基礎(chǔ)體溫并避免轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的冷刺激，包括使用熱風(fēng)毯、熱水袋，增加棉被或保溫毯，預(yù)熱運(yùn)送車等[8，11-12，18]。對(duì)術(shù)中能用到的手術(shù)器械、腔鏡鏡頭、麻醉氣體等進(jìn)行加溫處理，選用可加溫的氣腹線，術(shù)中給予加溫毯、恒溫凝膠墊等進(jìn)行主動(dòng)體溫保護(hù)，并給予除手術(shù)以外的部位被動(dòng)保溫，避免了麻醉后機(jī)體產(chǎn)熱不足及術(shù)中熱量散失導(dǎo)致體溫降低誘發(fā)冷凝集。另外，研究者還將術(shù)中沖洗液加溫至36～37 ℃后使用，防止低溫液體誘發(fā)冷凝集。研究顯示，將術(shù)中沖洗液加溫至37～38 ℃能夠有效防止術(shù)中低體溫[19-20]，余文靜等[21]則建議腹腔沖洗液加熱至38～40 ℃后再使用，盡管相關(guān)研究使用的沖洗液溫度低于建議的溫度，但病人未發(fā)生意外。值得注意的是對(duì)發(fā)熱病人禁忌用冷降溫,以防觸發(fā)冷凝集[8，13]。在保溫過(guò)程中應(yīng)防止病人中暑[12]，更高的體溫管理目標(biāo)一旦失控對(duì)病人有造成熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。即使做了相應(yīng)的保溫護(hù)理，仍有病人在術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的溶血反應(yīng)[18]。應(yīng)密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.2.2 圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)及其范圍 術(shù)中使用鼻咽溫度傳感器、麻醉監(jiān)護(hù)儀的測(cè)溫裝置等進(jìn)行鼻咽、耳蝸、食管等核心體溫監(jiān)測(cè)，利用體外紅外線測(cè)溫儀器進(jìn)行體表溫度監(jiān)測(cè)[8，11-12]。正常核心體溫為36.5～37.5 ℃,體表溫度為33 ℃左右，二者溫度梯度在2～4 ℃[22-23]，而多數(shù)研究[8，10-11,13]在術(shù)中將核心體溫調(diào)控于37～38 ℃，張曉輝等[12]則將核心體溫和體表溫度調(diào)控于35 ℃以上，推測(cè)前者調(diào)控較高的核心體溫是為預(yù)防術(shù)中體腔長(zhǎng)時(shí)間暴露及麻醉后核心熱量再分布等因素致核心體溫下降[24]，而后者可能與構(gòu)建腹腔鏡手術(shù)操作空間需要持續(xù)向腹腔注入二氧化碳(CO2)氣體有關(guān)，因?yàn)镃O2氣體使用標(biāo)準(zhǔn)溫度為20～21 ℃、濕度0.000 2%[25]，腹腔內(nèi)注入干冷氣體促使人體熱量散失[26]，使核心體溫下降。以上研究對(duì)核心體溫調(diào)控范圍盡管差異較大，但病人術(shù)中均未發(fā)生冷凝集及溶血，可能與病人的循環(huán)血液溫度均高于CA的作用溫度有關(guān)。研究顯示，手術(shù)過(guò)程中病人手指溫度可降至30～32.9 ℃[27]， 故認(rèn)為對(duì)合并CAS的手術(shù)病人應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)核心體溫和體表溫度并使其保持在安全的范圍[8,12]。

冷抗體的特性是在4 ℃環(huán)境中對(duì)所有紅細(xì)胞凝集強(qiáng)，在22 ℃環(huán)境下凝集減弱，在37 ℃環(huán)境下凝集消失或部分消失[28]。研究顯示，絕大多數(shù)病人的CA作用溫度在30 ℃以下[5]，臨床只有個(gè)別CAS病例出現(xiàn)紅細(xì)胞在37 ℃仍有弱凝集[29]，具有較高作用溫度的CAS病人僅在少數(shù)有致命結(jié)局的孤立病人中有報(bào)告[30-31]，推測(cè)只有少數(shù)病人的病情需要將體溫調(diào)控至37 ℃以上。

2 環(huán)境溫度管理

人體與環(huán)境每時(shí)每刻都在進(jìn)行熱量交換，當(dāng)處在29 ℃以上的熱環(huán)境時(shí)機(jī)體散熱會(huì)受到阻礙而引起體溫升高[32]，當(dāng)處在低溫環(huán)境機(jī)體散失的熱量超過(guò)產(chǎn)生的熱量時(shí)，體溫下降[33]，核心體溫和皮膚溫度均隨環(huán)境溫度的變化而變化[34]。CAS病人血漿中的冷抗體活性會(huì)隨著環(huán)境溫度的降低而漸活躍[2]，較低的室內(nèi)溫度，尤其是手術(shù)室低溫可能會(huì)誘發(fā)或加重溶血[35]。研究預(yù)先利用電暖器、空調(diào)等加溫設(shè)備將手術(shù)室溫度保持在28～31 ℃[8,10-13]，并調(diào)節(jié)室內(nèi)濕度50%～60%[10，15]，病房溫度調(diào)控于26～30 ℃[10，11-15,36]，個(gè)別報(bào)告[37]病房溫度調(diào)至35～37 ℃。

CAS病人發(fā)病多在寒冷季節(jié)[38]，室內(nèi)保溫尤其重要，但在確保病人不發(fā)生冷凝集的前提下室內(nèi)溫度不宜過(guò)高，因?yàn)樵诟邷丨h(huán)境下人體為維持體熱平衡汗腺開始分泌汗液，當(dāng)人體顯性出汗時(shí)會(huì)感到熱不舒適，一般認(rèn)為皮膚溫度達(dá)到 34 ℃時(shí)人體開始啟動(dòng)出汗機(jī)制[39]，故環(huán)境的適宜溫度有待于進(jìn)一步探討。

3 輸液溫度管理

CAS病人應(yīng)避免冷輸注[40]，以防輸入液體溫度過(guò)低激活冷抗體加重血管內(nèi)溶血。輸液加溫的措施有：輸液前將液體在溫水中浸泡或恒溫箱預(yù)熱；輸注過(guò)程中用溫水加熱輸液管路或輸液管上夾恒溫加熱器以及使用加溫輸液泵等，加溫用的水溫為36～37 ℃，恒溫箱及恒溫加熱器溫度調(diào)至37 ℃，輸液管上的恒溫加熱器距離穿刺點(diǎn)7～20 cm[8,11-13，36]，注意加溫輸液器根據(jù)不同的型號(hào)正確使用，使用前應(yīng)仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書，根據(jù)液體滴速及治療需要調(diào)節(jié)溫度[41]。

4 輸血溫度管理

CAS病人盡量避免輸血，因輸血會(huì)帶來(lái)人體內(nèi)新鮮補(bǔ)體進(jìn)而加重溶血[42]，但有文獻(xiàn)指出，當(dāng)有輸血指征時(shí)，輸血被認(rèn)為是安全的[1，43-44]。由于紅細(xì)胞的貯存條件是2～6 ℃，貯存的低溫紅細(xì)胞如輸入病人體內(nèi),將與高效價(jià)冷凝集素結(jié)合吸附補(bǔ)體而引起溶血[45]，應(yīng)將血液37 ℃預(yù)熱接近正常溫度后再進(jìn)行輸注,以確保臨床輸血安全和有效[46],否則室溫下輸血會(huì)導(dǎo)致致命性的急性溶血[16]。病人術(shù)中需輸血時(shí)在輸血前應(yīng)將血液在血庫(kù)用專門的加溫設(shè)備加溫至30 ℃[8,11-13]，輸血過(guò)程中使用輸血加溫器是最佳選擇[1,43，46]，如條件不允許，可將近肢端部分約30 cm長(zhǎng)的輸血管浸入37.8 ℃的恒溫箱中水浴，邊加溫邊輸血[36]。有研究用熱毛巾熱敷血袋為血液加溫，但未有相關(guān)溫度及方法描述，其可行性有待于進(jìn)一步驗(yàn)證[9]。輸注冷藏血制品時(shí)不建議將紅細(xì)胞采用水浴或微波加溫[21]，需要注意的是加溫的血液溫度不能超過(guò)38 ℃，以免引起急性溶血反應(yīng)[47]，但有文獻(xiàn)指出，血液加溫不應(yīng)超過(guò)43 ℃[21]。輸血時(shí)輸血側(cè)肢體應(yīng)保暖，必要時(shí)熱敷[7，36]，輸血速度要慢，輸注過(guò)程中認(rèn)真聽取病人主訴、嚴(yán)密觀察生命體征及有無(wú)溶血加重的癥狀。

5 血漿置換溫度管理

IgM抗體幾乎都游離在血漿內(nèi)，血漿置換能在短時(shí)間內(nèi)清除部分冷抗體和激活后的補(bǔ)體，可迅速控制溶血相關(guān)癥狀，在無(wú)法等待特定治療效果的危急情況下，血漿置換是一種急救的選擇[37,48]，可用于急性溶血危急狀態(tài)或溶血急性加重期[49]。置換時(shí)應(yīng)用加溫后36～37 ℃的血漿及置換液[18，36]，避免大量低溫血漿及液體進(jìn)入體內(nèi)誘導(dǎo)冷凝集素活性增強(qiáng)加重溶血。如果CA的作用溫度達(dá)到在室溫下發(fā)生凝集的程度，則紅細(xì)胞凝集可能發(fā)生在細(xì)胞分離器和導(dǎo)管內(nèi)，在這些情況下，血漿置換時(shí)需要在室內(nèi)和體外回路中設(shè)置37 ℃的可控高溫[50]，應(yīng)在操作前調(diào)節(jié)室溫至37 ℃，血漿置換過(guò)程中在動(dòng)脈和靜脈管路使用37 ℃輸液加熱器進(jìn)行加溫[18]。

6 采集血標(biāo)本相關(guān)溫度管理

CAS病人通過(guò)普通抽血程序采集的血液標(biāo)本在暴露于體外溫度下就會(huì)立即凝集，在抽血和運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室的過(guò)程中保持標(biāo)本的溫度對(duì)準(zhǔn)確檢驗(yàn)至關(guān)重要[35]。為防止抗凝血標(biāo)本冷凝集現(xiàn)象發(fā)生，除了調(diào)節(jié)室溫25～30 ℃[9，51]，還應(yīng)在采血前將采血器具用37 ℃熱水袋加溫預(yù)熱，抽血試管置于37 ℃保溫裝置保溫,盡快送檢[8-10,12-13，36-37，51]。另外，應(yīng)做好相關(guān)科室間的協(xié)作，抽血前提前聯(lián)系相關(guān)檢驗(yàn)科室做好相應(yīng)準(zhǔn)備也是必要的[36，51]。

7 飲食溫度管理

食物應(yīng)加溫食用，但避免過(guò)熱，溫度在35 ℃左右[37]，避免冷食和飲料，水果等不宜加溫的食品應(yīng)用溫水浸泡，避免過(guò)涼[52]。需要鼻飼時(shí)使用恒溫加熱器使?fàn)I養(yǎng)液溫度保持在35～37 ℃[8，13]。

8 小結(jié)及展望

CAS病人保溫是護(hù)理的重點(diǎn)，包括體溫管理、環(huán)境溫度管理、輸液溫度管理、輸血溫度管理、血漿置換溫度管理、血標(biāo)本相關(guān)溫度管理以及飲食溫度管理。保溫護(hù)理宜盡早開始，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)評(píng)估對(duì)可疑CAS病人進(jìn)行早期識(shí)別，如血標(biāo)本冷凝集現(xiàn)象、肢端發(fā)紺、貧血，血紅蛋白尿等，并盡早采取保溫措施以避免CAS確診前的低溫環(huán)境或冷輸注誘發(fā)或加重急性溶血[16]，正確采集血標(biāo)本，防止因標(biāo)本溶血而反復(fù)抽血，增加病人痛苦，延誤診療時(shí)機(jī)。由于CAS臨床少見，年發(fā)病率約百萬(wàn)分之一[2，40]，相關(guān)文獻(xiàn)多為基于理論的臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不太可能進(jìn)行前瞻性研究[53]。進(jìn)一步的研究可多學(xué)科協(xié)作，根據(jù)不同溫度下CA的活性推測(cè)其作用溫度，結(jié)合病人冷凝集及溶血的相關(guān)臨床表現(xiàn)調(diào)控環(huán)境的溫度，并觀察不同體溫對(duì)疾病的影響，尋找規(guī)律，為今后的保溫護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。