崔 峰，陳蘇紅，毛新峰，姚 飛

美國醫(yī)學(xué)會將從確診直到生命結(jié)束的癌癥病人稱為癌癥幸存者。國內(nèi)學(xué)者在狹義上將其定義為已經(jīng)完成常規(guī)治療如手術(shù)、放化療，進入隨訪期(或內(nèi)分泌治療期)的癌癥病人[1]。近幾十年來，早期檢測和治療選擇的巨大進步提高了所有年齡段癌癥幸存者的總體生存率。但改進的治療方案也伴隨著嚴重的長期副作用，如疲勞、疼痛、焦慮和抑郁，這些副作用會干擾病人進行日?；顒拥哪芰Γ野┌Y本身和某些抗癌藥物的生理效應(yīng)也會造成病人的心理痛苦。此外，癌癥幸存者可能存在影響其應(yīng)對癌癥能力的心理或精神障礙，心理健康水平不容樂觀。感知控制作為積極心理學(xué)的重要組成部分，可影響病人的認知、情緒及行為。本文針對癌癥幸存者感知控制與心理困擾的研究現(xiàn)狀進行綜述,以期為感知控制應(yīng)用于癌癥病人心理干預(yù)提供借鑒。

1 心理困擾與感知控制的概述

1.1 心理困擾 心理困擾是指在面臨壓力性生活事件時，心理功能不適應(yīng)的一般概念。根據(jù)美國綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的定義，心理困擾為心理(即認知、行為、情緒)、社會、精神和/或身體性質(zhì)的多因素不愉快體驗，可以從常見的脆弱、悲傷、恐懼發(fā)展到抑郁、焦慮、痛苦、與社會分離、存在危機和精神危機等，且這些不良情緒體驗可能會降低機體有效應(yīng)對癌癥、其身體癥狀和治療的能力[2]。在癌癥病人中心理困擾常因癥狀困擾所產(chǎn)生。癥狀困擾是指由于經(jīng)歷癥狀發(fā)生和/或感覺狀態(tài)而產(chǎn)生的身體或精神痛苦。當(dāng)個人經(jīng)歷心理困擾時，可能表現(xiàn)為從穩(wěn)定的基線情緒狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榻箲]、抑郁、缺乏動力、易怒、攻擊性和自我貶低[3]。據(jù)國外文獻報告，心理困擾，如持續(xù)的抑郁和焦慮相關(guān)癥狀，與癌癥發(fā)病風(fēng)險較高和生存率較低有關(guān)，且心理困擾是癌癥死亡率的預(yù)測因素[4]。癌癥病人在治療過程中面對化療等治療手段引起的各種副作用容易出現(xiàn)較嚴重的心理困擾，這些反應(yīng)又會加重治療副反應(yīng)，影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，降低生活質(zhì)量[5]。因此，護理人員應(yīng)重視評估病人的心理問題，與病人建立信任關(guān)系，幫助病人識別導(dǎo)致痛苦的壓力源或未滿足的需求，并為應(yīng)對壓力源提供支持、教育和積極引導(dǎo)，解除或緩解病人的心理困擾問題。

1.2 感知控制 感知控制(perceived control)指個體對于控制的一種主觀感知、感受和信念，是近幾十年國外心理學(xué)領(lǐng)域研究較多的一個概念。控制感的概念可以分為兩個部分：對環(huán)境可控性的假設(shè)和對自身的信念。有高度控制感的人相信并期望他們的行為能改變他們的生活，其次認為他們有能力這樣做。Bandura將這兩個組成部分稱為結(jié)果預(yù)期和自我效能預(yù)期[6]。Kenneth等[7]將感知控制定義為一種信念，即一個人可以決定自己的內(nèi)部狀態(tài)和行為，影響自己的環(huán)境，帶來預(yù)期的結(jié)果。國內(nèi)學(xué)者高偉娟[8]將其定義為個體對自己在生活中能夠影響其所期望的結(jié)果的出現(xiàn)和避免不期望的結(jié)果產(chǎn)生，以及這種影響是由個體自己而非諸如命運、強有力他人這樣一些外界的因素等決定的感知與信念。綜上所述，感知控制是一種積極的心理學(xué)概念，可通過人為干預(yù)進行提高，進而提升個體的健康促進行為，促進疾病的預(yù)后和康復(fù)。

2 癌癥病人心理困擾與感知控制的研究現(xiàn)狀

2.1 癌癥病人心理困擾的研究現(xiàn)狀

2.1.1 國外研究現(xiàn)狀 國外對于癌癥幸存者心理困擾的研究相對來說起步較早。NCCN已成立醫(yī)療小組，使用NCCN格式制定臨床實踐指南，制定護理標(biāo)準(zhǔn)，進行多學(xué)科協(xié)作。同時提出心理社會護理是優(yōu)質(zhì)癌癥護理標(biāo)準(zhǔn)的一部分，應(yīng)納入常規(guī)護理。且調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20%～52%的癌癥病人達到具有臨床意義上的心理困擾，癌癥幸存者報告使用焦慮和抑郁藥物的可能性約是無癌癥病史成年人的兩倍[2]。Prapa等[9]的一項調(diào)查結(jié)果顯示，肺癌病人普遍存在心理困擾，其中36.6%經(jīng)歷抑郁癥狀，40%表現(xiàn)出焦慮癥狀，27.7%經(jīng)歷壓力，且肺癌病人的生活質(zhì)量較差，心理困擾發(fā)生率也隨之增加。Dee等[10]對美國13 361名癌癥幸存者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近75%的病人存在不同程度的經(jīng)濟壓力，超過50%的病人對疾病引起的醫(yī)療費用感到擔(dān)憂。此外，經(jīng)濟負擔(dān)越大，心理困擾程度越嚴重。Qaderi等[11]指出腸癌病人由于胃腸功能紊亂及造口術(shù)后并發(fā)癥而產(chǎn)生的情緒壓力是產(chǎn)生心理困擾風(fēng)險的主要因素。隨著研究的不斷深入，癌癥幸存者生存周期延長的同時，因疾病治療的特殊性如腸癌病人造口袋的使用、乳腺癌病人術(shù)后自身形象的改變，使此類群體產(chǎn)生的心理問題已經(jīng)成為不可忽視的部分。因此，在關(guān)注疾病治療效果的同時，更應(yīng)重視癌癥幸存者的心理健康問題，以改善癌癥幸存者的生存狀況，減輕疾病帶來的身心痛苦。

2.1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 國內(nèi)學(xué)者對于癌癥病人負性情緒的關(guān)注起步于20世紀(jì)90年代[12]，研究類型多為調(diào)查研究及干預(yù)性研究[13-14]。張偉[15]對心理困擾的評估工具進行進一步修訂和完善，并針對癌癥病人產(chǎn)生心理困擾的原因開展了質(zhì)性研究[16]。劉鑫等[17]對80例腸造口病人在造口術(shù)后早期提供具有針對性的信息、情感支持等干預(yù)，病人心理困擾情況得到明顯改善；曹廣菊等[18]采用心理困擾管理量表評分對臨沂市某腫瘤醫(yī)院的177例乳腺癌放療病人的心理困擾水平進行調(diào)查，結(jié)果顯示48%的病人出現(xiàn)心理困擾；與陳雪姣等[19]的研究結(jié)果相一致。但根據(jù)韓靜等[20]的調(diào)查結(jié)果顯示，100%的癌癥病人均有不同程度的心理困擾，81%的病人心理困擾程度達到中重度，提示癌癥病人普遍存在心理困擾，需臨床醫(yī)護人員積極關(guān)注。此結(jié)果差異可能與病人受疾病的癥狀困擾程度不同，病程差異引起的經(jīng)濟負擔(dān)不同等因素有關(guān)。目前針對癌癥病人心理困擾管理的研究仍處于探索階段，干預(yù)模式尚不完善，管理模式適用性及臨床效果評價等問題亟待解決[21]。且有關(guān)心理困擾的縱向研究報告較少，相關(guān)證據(jù)有待進一步驗證和補充完善。

2.2 心理困擾的影響因素

2.2.1 一般社會人口學(xué)因素 仲冬梅等[22]對肝細胞癌病人心理困擾的研究顯示，未婚、年輕的病人更容易發(fā)生心理困擾，可能與未婚者更缺乏相應(yīng)的配偶支持、年輕病人的經(jīng)濟及工作負擔(dān)較年長者更高有關(guān)。另有研究表明，文化程度低、家庭月收入低、醫(yī)療費用支付方式等經(jīng)濟負擔(dān)更大的病人，心理困擾的程度更重[18]，與國外的研究結(jié)果一致[10]?？赡芘c此類病人缺乏疾病認知、擔(dān)憂家庭經(jīng)濟狀況有關(guān)。而對于性別對癌癥病人心理困擾影響的研究結(jié)果尚存在一定的差異。多項研究發(fā)現(xiàn)，女性病人心理困擾程度明顯高于男性，可能與女性病人心理較脆弱敏感，心理調(diào)適能力更低有關(guān)[20,23]；而洪靜芳等[24]的調(diào)查結(jié)果顯示，不同性別老年癌癥病人之間的心理困擾的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 疾病與治療相關(guān)因素 國內(nèi)研究結(jié)果顯示，治療方式、化療次數(shù)、是否轉(zhuǎn)移、病理分型等因素影響病人的心理困擾程度[20,25]。國外一項研究也指出，癌癥治療引起的身體癥狀，如黏膜炎、疼痛、飲食問題或疲勞，也與心理困擾有關(guān)[26]，與王軍霞[27]的研究結(jié)果相一致?？赡苡捎诓∪怂媾R的身體癥狀困擾程度不同，心理困擾程度也有所不同。而首次接受化療的病人與多次接受化療的病人相比，心理困擾程度更重。分析原因在于首次化療病人不了解化療副作用，易產(chǎn)生更多擔(dān)憂和焦慮情緒所致。另有研究發(fā)現(xiàn)，疾病認知度也可影響病人的心理困擾程度，疾病認知度高可減少錯誤認知，形成穩(wěn)健的心理情緒，因而心理困擾程度也更低[28]。提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)對此類病人更多關(guān)注，緩解或減弱負性心理對疾病治療的影響。

2.2.3 心理社會因素/其他因素 國內(nèi)學(xué)者曾輝[28]在對卵巢癌病人的心理困擾研究中發(fā)現(xiàn)，社會支持度、自我效能感、應(yīng)對方式、生存質(zhì)量是心理困擾的影響因素，弱化或消除影響因素利于減輕心理困擾。王軍霞[27]的研究也顯示，社會支持與心理困擾呈負相關(guān)，良好的社會支持能夠減輕消化系統(tǒng)癌癥病人的心理困擾。屈服、幻想等消極應(yīng)對方式與心理痛苦呈正相關(guān)，消極、被動的應(yīng)對方式，會加重病人的心理困擾程度[29]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，疾病不確定感與心理困擾之間存在正相關(guān)，疾病不確定感意味著病人疾病相關(guān)知識的缺乏，使病人無法預(yù)料疾病事件的結(jié)果，從而更易出現(xiàn)焦慮情緒[30]。臨床醫(yī)護人員應(yīng)盡可能為病人提供更多信息支持，降低疾病不確定感的水平，緩解其心理痛苦。

3 心理困擾與感知控制的關(guān)系

國外對于感知控制與心理困擾的研究涉及的對象較廣泛，研究內(nèi)容也更豐富。Ranchor等[31]對99例新確診的癌癥病人進行感知控制與心理困擾的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示，更多的控制感與更少的心理困擾有中等強度的相關(guān)性，且隨著年齡增加，感知控制的水平有所下降。Norton等[32]對143名卵巢癌病人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，身體損傷程度越高，對疾病的控制感越低，心理壓力越大。表明感知控制是一種潛在機制，通過這種機制，疾病引起的身體損傷會影響卵巢癌病人的心理健康。Barez等[33]對101例女性乳腺癌病人進行為期1年的感知控制和心理痛苦關(guān)系的縱向研究，結(jié)果表明，知覺控制呈線性增加，痛苦呈線性減少。且這種密切關(guān)系與身體狀態(tài)的演變無關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)表明，知覺控制可以作為疾病心理適應(yīng)的早期預(yù)測因子，增強癌癥病人對疾病控制感，將為病人提供更好的情緒狀況，減少焦慮和抑郁情緒。

國內(nèi)關(guān)于感知控制與心理困擾的研究多集中于冠心病[34-35]、急性心肌梗死[36]等病人，針對癌癥病人的研究較為缺乏。崔芳芳等[37]針對181例肺癌化療病人進行感知控制與心理適應(yīng)的相關(guān)研究，結(jié)果顯示，兩者具有相關(guān)性，即對疾病的控制感越高者，負性情緒越少，更能積極應(yīng)對疾病，提示醫(yī)護人員可通過各種方式，提高病人的感知控制水平，以促進其心理適應(yīng)。張婷等[38]對123名老年乳腺癌病人進行掌控感現(xiàn)狀的調(diào)查分析，結(jié)果表明，掌控感與焦慮、抑郁情緒呈負相關(guān)，即對疾病的有效掌控及應(yīng)對能力越低，負性情緒越明顯。分析原因在于掌控感更高的病人自我效能感更高，更善于采取積極的應(yīng)對策略，從而減少其負性情緒的發(fā)生。因此，感知控制對心理健康的調(diào)節(jié)作用應(yīng)予以重視，可通過增強疾病信息支持，提升病人的控制感，從而減輕病人的患癌負性體驗，改善生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

癌癥作為一種易復(fù)發(fā)和較難治愈的慢性疾病，在漫長且反復(fù)的治療過程中極易造成病人產(chǎn)生較嚴重的心理困擾，影響著病人的疾病進展和生存質(zhì)量。而在臨床工作中，醫(yī)護人員更多地關(guān)注疾病的進展和癥狀的轉(zhuǎn)歸，易忽視治療給病人帶來的心理痛苦，病人的心理健康水平不容樂觀。感知控制作為重要的積極心理學(xué)變量，可通過其與心理困擾的關(guān)系，為癌癥病人的心理護理提供新思路。目前我國對癌癥幸存者感知控制和心理困擾相關(guān)性研究的報告較少，研究內(nèi)容有待進一步豐富和完善。未來研究應(yīng)更深入探索癌癥幸存者感知控制與心理困擾的相關(guān)性，開展縱向研究，掌握其動態(tài)變化過程，并采取量性研究與質(zhì)性研究相結(jié)合的方式，為癌癥幸存者開展感知控制干預(yù)提供理論依據(jù)，減輕或緩解病人的心理痛苦，以提高其治療積極性和依從性，達到延緩疾病惡化，改善生存質(zhì)量的目的。