董旭輝，彭婉琳，李 蓓，陳德鳳

隨著全球老齡化社會快速發(fā)展，影響老年人生活質(zhì)量的疾病逐漸受到關注[1]。肌少癥(sarcopenia)是一種隨年齡增加，肌肉力量、質(zhì)量及身體質(zhì)量下降的一種進行性、全身性骨骼肌疾病[1]，據(jù)統(tǒng)計全球老年病人患病率為10%～27%[2]。直立性低血壓(Orthostatic hypotension，OH)為站立后3 min內(nèi)收縮壓降低至少20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓降低至少10 mmHg[3]，衰老使得人體壓力反射敏感度相應減弱，OH是壓力反射系統(tǒng)減弱的不良后果之一[4]。兩種疾病之間通過某些特定因素相互影響、相互作用，嚴重危害老年病人的機體狀況，同時影響疾病預后[5]。目前，對于肌少癥合并OH病人的相關研究仍處于探索階段。因此，本文對肌少癥合并OH對老年病人的影響、危險因素及干預進行綜述，旨在為臨床判斷、干預提供相關參考依據(jù)。

1 肌少癥合并OH對老年病人的影響

據(jù)統(tǒng)計，肌少癥的患病率為9.9%～40.4%[6]，其中社區(qū)居民患病率為11%，住院病人患病率為23%，療養(yǎng)院相比社區(qū)及住院病人，患病率較高為51%[7]。而OH在65歲以上老年人群的發(fā)病率為20%，兩者存在關聯(lián)伴發(fā)關系[8]。研究指出，肌肉質(zhì)量較低的病人OH的發(fā)生率較正常人增加35%，而握力與下肢力量則呈降低趨勢[9]。有學者指出，肌少癥會增加老年人群患OH風險，肌少癥合并OH的發(fā)生率高達50%[5]。Kim等[10]指出，骨骼肌質(zhì)量或功能下降增加了動脈僵硬度導致外周循環(huán)損傷，從而引起OH發(fā)生，凸顯了骨骼肌質(zhì)量與肌肉損失對全身血管影響。Sheikh等[11]發(fā)現(xiàn)，針對OH病人下半身肌肉興奮可能會降低平均動脈壓，緩解OH帶來的暈厥、跌倒的發(fā)生風險。此外，一項研究表明，OH病人由于動脈僵硬或肌肉質(zhì)量減少可能導致慢性疾病的發(fā)展，引起衰弱發(fā)生、降低生活質(zhì)量甚至導致死亡等不良后果[12]。

肌少癥會影響OH老年病人發(fā)生內(nèi)皮功能障礙和動脈僵硬[13]，同時因營養(yǎng)不良使肌肉質(zhì)量下降，影響老年病人步態(tài)平衡，增加發(fā)生跌倒、骨折、死亡等的風險[14]。OH老年病人肌少癥的嚴重程度與病情發(fā)展有關，肌肉質(zhì)量下降可致有效靜脈回流減少、收縮壓降低等從而加重OH的發(fā)生[15]。OH病人容易導致肌少癥，肌少癥的發(fā)生會引發(fā)老年病人OH發(fā)生，出現(xiàn)站立時心率加快、血壓下降，增加老年病人跌倒風險[5]。肌少癥不僅增加老年病人的跌倒率，還加大老年病人發(fā)生OH概率，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、衰弱、骨折、再入院以及死亡情況[7]，并會增加老年病人住院成本，增加家庭、社會的照護負擔[1]。

2 肌少癥合并OH的危險因素

2.1 年齡 年齡是影響骨骼肌水平的重要因素。肌少癥與OH均為年齡相關性疾病，其發(fā)生發(fā)展隨年齡增加而出現(xiàn)較高的患病率與致殘率，嚴重影響老年病人生活質(zhì)量[16-17]。人體從30歲開始隨年齡增長骨骼肌力量發(fā)生相應減退，且以下肢力量減弱最為突出[18]。一份來自2 353名社區(qū)居民數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人群隨年齡增加骨量逐漸減少，其中年齡大于60歲的男性病人發(fā)生骨量減少為14.3%～59.4%，女性群體為20.3%～48.3%，為肌少癥的發(fā)生創(chuàng)造了條件[19]。并有研究證實，可能由于動脈粥樣硬化，老年病人的壓力感受器敏感性降低，會導致OH發(fā)生風險增加[4]。此外，與衰老相關的炎癥反應、神經(jīng)退化性病變及機體活動狀態(tài)的改變也與肌少癥和OH的發(fā)生存在密切關聯(lián)[20-21]。因此，應把老年病人作為肌少癥與OH發(fā)生高危人群，及早進行肌肉力量鍛煉，關注肌少癥的篩查與預防，并加強OH的監(jiān)測。

2.2 血管病變 血管病變在肌少癥和OH關系中起著關鍵作用[22]。血管因素在維持骨骼肌穩(wěn)定與血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)關系中發(fā)揮重要作用，而血管病變會影響血管僵硬度、收縮力，導致動脈粥樣硬化等疾病發(fā)生[22]。因而，骨骼肌健康與血管功能之間存在關聯(lián)性，肌肉質(zhì)量越低動脈僵硬危險越大，同時毛細血管密度降低也會對骨骼肌質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[23]。由于動脈鈣化改變動脈結構與功能，并伴隨骨骼肌骨質(zhì)流失，引起肌量降低[24]。一項研究表明，內(nèi)皮功能障礙也使肌少癥與OH存在相互協(xié)同關系[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，病人內(nèi)皮功能障礙對機體產(chǎn)生的不良影響遠超于肌肉質(zhì)量與力量，原因可能在于內(nèi)皮功能障礙損害了骨骼肌血管內(nèi)皮生長因子，減弱了營養(yǎng)物質(zhì)向骨骼肌傳達，并且對心血管系統(tǒng)造成危害，在肌少癥與OH的發(fā)生發(fā)展存在聯(lián)系[26]。由此可見，動脈僵硬與內(nèi)皮功能受損是肌少癥與OH共同危險因素，需關注由于血管病變而潛在引發(fā)肌少癥與OH的患病風險，強調(diào)老年病人定期進行體檢的重要性，及時監(jiān)測心血管情況。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)受損 神經(jīng)系統(tǒng)受損是骨骼肌受損的重要病理生理基礎。Delbono等[27]指出，與年齡相關的交感神經(jīng)元的喪失導致肌纖維數(shù)量減少，從而損壞肌肉性能，使得肌纖維細胞骨架減弱和異常纖維傳導，引起神經(jīng)損傷和肌無力的易感性增加[28]。此外，丘腦前輻射神經(jīng)元受損與肌少癥存在顯著關聯(lián)，該損傷可直接影響肌肉功能引起軀體感覺障礙，同時降低肌肉質(zhì)量、力量[29]。并且神經(jīng)系統(tǒng)損傷可促進OH發(fā)生發(fā)展，Dani等[30]指出，老年病人由于壓力反射敏感度減弱、自主神經(jīng)衰竭引起OH發(fā)生，同時肌細胞對神經(jīng)支配的敏感度降低導致肌細胞數(shù)量減少。

2.4 維生素D缺乏 維生素D是參與骨骼肌代謝、促進損傷細胞再生的重要物質(zhì)[31-32]。有調(diào)查顯示維生素D缺乏病人發(fā)生OH概率為36%，且證實維生素D在體內(nèi)平衡中起著關鍵作用，其不僅參與調(diào)節(jié)炎癥反應來影響動脈硬化水平，并通過對肌肉的協(xié)調(diào)作用增加肌肉質(zhì)量[33-35]。原因在于維生素D受體在肌肉組織中因年齡、疾病等因素影響引起攝入減少，導致肌肉纖維萎縮、肌肉質(zhì)量減弱及骨骼肌功能發(fā)生障礙，最終導致肌少癥的發(fā)生[31]。總體而言，目前研究表明維生素D在肌少癥與OH中存在相互關系。因此，在對于肌少癥合并OH病人的診療與護理中，應加大對于維生素D的指標監(jiān)測，指導病人關注飲食的攝入以及維生素D的補充。

2.5 肥胖 肥胖可能在老年人群肌肉萎縮與OH關系中存在重要聯(lián)系，其中高脂肪量和低肌肉質(zhì)量在其中起著關鍵作用[22,36]。原因可能是，脂肪沉積引起脂肪細胞和肌肉組織分泌炎癥因子，引起全身性炎癥從而加重脂肪肌肉萎縮進程，并引發(fā)胰島素抵抗，干擾肌肉重塑過程，導致肌肉質(zhì)量下降。同時在OH發(fā)生過程中，由于脂肪細胞產(chǎn)生的炎癥因子激活血管炎癥，刺激血管發(fā)生纖維化、鈣化從而加大動脈僵硬的發(fā)生率[36-37]。Li等[36]的研究表明，肥胖使肌少癥病人發(fā)生代謝性綜合征、呼吸功能減退等風險增加，延緩病人機體恢復。由此可見，肥胖是肌少癥與OH的共同危險因素，需關注病人由于肥胖導致的相關性軀體疾病，對老年病人進行合理飲食的指導。

3 肌少癥合并OH的干預

3.1 營養(yǎng)干預 蛋白質(zhì)、維生素D、脂肪酸及其他營養(yǎng)成分，對于維持骨骼肌質(zhì)量和身體水平十分關鍵[38]。Rogeri等[39]指出，蛋白質(zhì)補充與其他營養(yǎng)素補充劑結合的營養(yǎng)策略是維持骨骼肌質(zhì)量的有效措施，并建議老年人群每日攝入1.6～1.8 g/kg蛋白質(zhì)，因此，補充富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)尤為重要。此外，維生素D不僅作用于骨骼肌的質(zhì)量和數(shù)量，而且還具有維持血管穩(wěn)態(tài)的功能[31,40]。Cortese等[41]表明，補充維生素D能有效改善肌少癥合并OH病人的骨骼代謝、血管健康以及維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。海灣合作委員會(Gulf Cooperation Council，GCC)[42]建議加強維生素D的攝入，推薦每天增加陽光照射時間并通過飲食增加維生素D的攝入量，當出現(xiàn)維生素D缺乏時，推薦每日補充維生素D3800～2 000 IU最為適宜。值得注意的是，腸道微生物在老年人群中的作用越來越顯著，營養(yǎng)缺乏及衰老會造成腸道微生物群的紊亂，引起蛋白質(zhì)缺乏、肌肉質(zhì)量下降以及雙歧桿菌數(shù)量減少從而導致機體穩(wěn)態(tài)失衡，需注意關注老年人群腸道微生物群的多樣性，對于肌少癥和OH老年病人應采取補充蛋白質(zhì)、纖維素、維生素以及以雙歧桿菌為代表的益生菌，從而維持機體的良好健康狀態(tài)[43]?？傊∩侔Y合并OH老年病人應重視營養(yǎng)因素在疾病中的作用，在醫(yī)生指導下進行蛋白質(zhì)、維生素D等營養(yǎng)物質(zhì)的合理補充，醫(yī)護人員應加強對病人營養(yǎng)狀況的監(jiān)測并提出合理化建議。

3.2 運動干預 運動鍛煉不僅是肌少癥合并OH的基礎治療，還是預防肌少癥的主要干預措施[4,44]。鄭明元等[45]研究指出，抗阻運動是防治肌少癥的有效方式，在對肌少癥病人進行為期16周抗阻運動鍛煉，包括熱身運動、背部伸展及下肢拉伸等訓練，結果顯示病人肌肉質(zhì)量與功能健康明顯改善。為了預防和治療肌少癥，不能僅采取單一運動方式，應優(yōu)先選擇抗阻運動和有氧運動[44]。Nambi等[46]在對76例肌少癥病人進行為期8周的有氧運動鍛煉計劃，包括騎自行車、跑步機慢跑的研究中，被證實有氧運動能通過激活骨骼肌的氧化能力改變其血液流向細胞的充盈度，而且對合并肥胖的人群起到良好的減脂效果。總體而言，目前尚無統(tǒng)一標準的運動訓練方案用于肌少癥和OH病人，醫(yī)護人員應根據(jù)病人自身情況，制定出個體化、可行性訓練方案。

3.3 心理干預 心理因素在疾病過程中發(fā)揮著重要作用。Wang等[47]指出，老年病人在疾病狀態(tài)下心理困擾有所增加，當老年病人出現(xiàn)共病狀態(tài)時其心理狀況明顯下降，當長期處于過度焦慮、壓抑等消極情緒時機體會產(chǎn)生不良影響，不利于疾病轉歸。Sarrionandia等[48]研究證實，可通過認知行為干預增加老年人主觀幸福感、提高自我接受能力及保持積極生活態(tài)度等，改善老年人心理健康。一項綜述表明，視頻游戲及智能手機等電子應用是提供心理干預的有效工具，原因在于通過游戲和手機軟件誘導老年病人保持積極情緒、釋放壓力及緩解孤獨[49]。因此，在臨床工作中醫(yī)護人員不僅要關注老年病人軀體健康還應積極關注心理狀態(tài)。

4 小結

肌少癥與OH在老年病人中有較高的發(fā)生率，臨床護理人員應加大對于肌少癥老年病人發(fā)生OH的健康教育。鼓勵老年病人進行低強度有氧運動，如慢走、打太極等運動提高下半身肌肉力量，減少發(fā)生暈厥、跌倒的情況。對有高危風險因素的老年病人積極開展篩查活動，做到疾病預防的“早發(fā)現(xiàn)”，針對疑似肌少癥合并OH老年病人應“早診斷”，對于肌少癥合并OH病人進行“早治療”，積極制定方案對病人進行干預。同時，應加強建設肌少癥干預小組，在病人住院期間進行個體化方案診療、個體化營養(yǎng)、運動干預，在病人出院后進行有效的隨訪與院外監(jiān)督。未來研究應找尋適合肌少癥老年病人的預防、治療、營養(yǎng)、運動等一體化方案，提高老年病人生活質(zhì)量。