劉旭菲 倪 青

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京,100053)

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是指各種原因導致的甲狀腺激素增多引發(fā)甲狀腺毒癥,造成機體各系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。本病病因復雜,主要是以毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves′ Disease,GD)、多結節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤為主,其中最常見的為GD,占全部甲亢的80%～85%。本文敘述的甲亢以GD為主,臨床癥狀除心慌、手抖、怕熱、汗出、大便次數(shù)增多、體質量減輕等高代謝癥綜合征外,還可見突眼、甲狀腺腫大等癥狀。甲亢廣義上屬于中醫(yī)學“癭病”的范疇?！度驑O一病證方論》將其分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭5種。狹義上,根據(jù)甲亢的不同臨床癥狀或體征,中醫(yī)學將甲亢歸屬于不同的病證范疇,出現(xiàn)甲狀腺腫大的歸為“癭氣”;甲狀腺腫大而堅硬可歸為“癭瘤”;出現(xiàn)心慌心悸或合并甲亢性心臟病的歸為“心悸”;出現(xiàn)肢體顫動的歸為“顫證”;出現(xiàn)汗出增多的歸為“自汗”;出現(xiàn)大便次數(shù)增多的歸為“泄瀉”等[2]。本病與遺傳因素、自身免疫因素及環(huán)境因素息息相關,隨著我國經濟迅速發(fā)展,生活水平與教育水平的提高,社會壓力逐漸增大,本病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢[3]。

倪青教授從事內分泌代謝病30余年,是中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會具有突出貢獻的中青年專家,享受國務院政府特殊津貼,先后師從時振聲教授、林蘭教授等多位名老中醫(yī)及國醫(yī)大師,現(xiàn)任中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內分泌科主任,在甲狀腺疾病診療方面積累了豐富的經驗,倪青教授臨床細化風藥應用,善用風藥分期論治甲亢,現(xiàn)將經驗介紹如下。

1 擴范疇,將風藥按特性與肝聯(lián)系重新分類

風藥概念于《醫(yī)學啟源》中初具雛形,“藥類法象”的理論取法天地五運之象,認為風藥指具有風木屬性、味之薄者的藥物。張元素根據(jù)《黃帝內經》中藥物氣味厚薄、寒熱升降等理論,進一步將藥物歸納為5類,其中“風升生”。而“風藥”此名最先見于李杲《脾胃論》中,升麻、柴胡、羌活、防風等藥物被稱為“風藥”,李杲善用風藥以痊脾胃內傷雜病,效如桴鼓。后世醫(yī)家對風藥內涵不斷補充,將治療內外風病的藥物統(tǒng)歸于風藥的范疇。

倪青教授認為結合性味與功用,可將風藥分為以下兩大類。一類如風之性,“風善行而數(shù)變”,肝主疏泄,此類風藥順應肝的生理特性,以疏泄為主,藥物質輕上浮,多宣散升清,輕靈走竄力強,如祛散風寒類的桂枝、防風、白芷、細辛、荊芥;祛散風熱類的連翹、金銀花、柴胡、葛根、牛蒡子、桑葉、菊花、薄荷、蟬蛻;祛風通絡類的桑枝、木瓜、首烏藤等。另一類為治風之用,“諸暴強直,皆屬于風;諸風掉眩,皆屬于肝”“風氣通于肝”,肝風內動、陰虛、熱極均可生風,此類風藥糾正肝的病理之性,以息風、滋液、潛陽為主,藥物多沉降重潛,如息風潛陽的牡蠣、珍珠母、代赭石、龍骨;血肉有情之品中搜風通絡的蜈蚣、全蝎、地龍;清熱息風的梔子、白蒺藜等。風藥的作用現(xiàn)在逐漸擴展至解郁行氣、活血化瘀、宣散透邪、助陽升清、發(fā)散郁火、息風止痙、引經報使等范疇,且五臟之病皆可應用,但治肝最妙[4]。風藥順應肝之特性,風氣通于肝,以疏調氣機為要,可疏肝、柔肝,平肝、瀉肝,亦可補肝[5]。而這正契合了從肝論治甲亢的理論基礎。

2 抓共性,甲狀腺與肝生理特性及病理特點相似

甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方,由左右兩葉與峽部組成。作為人體最大的內分泌腺,主要功能是合成甲狀腺激素,調節(jié)人體生長代謝。倪青教授認為甲狀腺與肝關系密切,體現(xiàn)在以下4個方面。其一,肝經循行過腺體?！饵S帝內經·靈樞》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙。”《黃帝內經·素問》曰：“東風生于春,病在肝,俞在頸項?！奔谞钕贋楦谓浹兴^之地,經絡所過,病之所主,因此位于頸部的甲狀腺與肝關系密切,肝對于甲狀腺疾病的發(fā)病發(fā)展具有重要意義。其二,肝失疏泄癭病生。肝屬風木之臟,體陰而用陽,喜條達而惡抑郁。肝主疏泄,包括調達氣機,輸布津液,運行血液,舒暢情志等?！吨T病源候論·癭候》曰：“癭者,由憂恚氣結所生。”又誠如《重訂嚴氏濟生方》所言：“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度……氣凝血滯,為癭為瘤?！狈抻魫琅驊n愁思慮日久,致肝失疏泄,氣機郁滯,甚則化火,火動生風,風火熾盛,發(fā)為癭病?；蚪蛞狠敳际С?凝聚成痰,氣滯痰阻,壅于頸前,發(fā)為癭病。且“動氣增患”,每遇情志不暢可使病癥加重?，F(xiàn)代醫(yī)學表明,肝主疏泄可能與甲狀腺合成的甲狀腺激素對中樞膽堿能神經系統(tǒng)作用有關[6]。甲亢時中樞神經興奮性升高,表現(xiàn)為急躁易怒、情緒亢奮;甲減時中樞神經興奮性降低,表現(xiàn)為郁郁寡歡、情緒低落,這正契合甲狀腺可“助肝疏泄”的理論,疏泄失常,癭病得生[7]。其三,肝主藏血定盈虧?！饵S帝內經·靈樞》中提到“肝藏血,血舍魂”,肝中貯藏水谷精微化赤而生之血液,以濡養(yǎng)各臟腑組織,維持人體所需,同時肝調暢一身血脈,人動則血運于諸經,人靜則血歸于肝臟,全賴肝主血海。甲狀腺血液供應極其豐富,動脈成網,靜脈成叢,與許多重要動脈相連,生理情況下肝藏血行血功能正常,甲狀腺血運無礙,病理情況下肝藏血失司,行血不暢,影響甲狀腺血運,可能會聽到甲狀腺雜音或捫及血管震顫,因此治療時以調肝為主。肝藏血還可定盈虧,肝調沖任,沖為血海,任主胞胎,肝血充足則沖任充盈,月經應時,孕育正常,且“沖脈者,與任脈皆起于胞中……會于咽喉”,亦為循經所過,可主咽喉疾患。肝血不足,沖任受損,則月經紊亂,孕育失常。這與甲狀腺對性腺系統(tǒng)的作用相似。甲狀腺、性腺都在下丘腦與垂體的調節(jié)下發(fā)揮正常功能,若甲狀腺功能異常,可能影響性腺軸的信號轉導,從而干擾激素的合成與代謝,導致女性卵巢等性腺的異常,影響月經及生育能力。其四,肝主生發(fā)促生長?！胺蚋握摺ㄓ诖簹?主春升發(fā)動之令也”。肝屬木,通于春,主升主動,有促進人體生長發(fā)育的作用。甲狀腺合成的甲狀腺激素,與生長激素協(xié)同促進人體物質、能量代謝相關,與“肝主生發(fā)”之意相合,這也是肝與甲狀腺的相似之處之一。

倪青教授總結甲狀腺與肝生理特性、病理特點有許多相似之處,二者關系密切,因此從肝論治甲亢有一定的理論基礎。

3 善對應,緊扣“風氣通于肝”理論,把握肝風致病的機制

《黃帝內經·素問·陰陽應象大論篇》曰：“在天為風,在地為木,在體為筋,在臟為肝?！庇衷弧帮L氣通于肝”。風邪致肝病,肝病生風邪。風生木,春應肝,肝為木性,春天受風氣影響,萬物得升發(fā)之氣,生機蓬勃,草木繁榮,人體氣血平和,精神清明[8]。風氣養(yǎng)肝,但過與不及,皆可為病?！安恢炼?此為太過”“至而不至,此為不及”。疏泄太過,內風亢進,可見頭目脹痛、眩暈耳鳴、急躁易怒等癥狀;疏泄不及,風滯于內,出現(xiàn)胸脅脹滿、善太息等癥狀。肝主藏血,血虛則滋生內風,內風又易招致外風內舍[9]。

4 尋核心,厘清“風”在甲亢病因病機和臨床癥狀的作用及特點

倪青教授認為在病因方面,甲亢與體質因素密切相關,甲亢患者多偏于陰虛體質,肝腎不足,肝陰虛損,腎陰虛耗,水不涵木,肝陽無以為制,陽亢而化風,內風煎灼津液,致使陰液更損。情志不暢也會導致甲亢的發(fā)生,若情志不暢,肝失條達,氣機郁滯,“風依于木,木郁則化風”,肝郁化風,風火相煽,蘊熱生痰,結于頸前而成癭病。除此之外,飲食不當,脾失健運,水濕運化不暢,氣滯痰阻,痰聚生風,風挾痰阻于頸前也可發(fā)為癭病。內風可致病,外風亦可致病?！饵S帝內經·素問·太陰陽明論篇》云：“傷于風者,上先受之?！憋L為陽邪,易襲陽位,甲狀腺位于上部因此易受風邪,然外感風邪進入體內亦會導致或氣滯或痰阻或血瘀結于頸前,造成氣血、陰陽失調而生“內風”,發(fā)為癭病[10]。

在病機方面,甲亢以陰虛陽亢為核心病機,五臟失調以肝為主[11]?！峨s病源流犀燭》曰：“癭瘤者,氣血凝滯……其癥皆隸五臟,其原皆由肝火?！蹦咔嘟淌谡J為甲亢初期以實證為主,多因長期憂思,惱怒憂慮致使肝氣郁滯,失于調達,肝郁日久,化火傷陰,導致陰虛陽亢。中期由實轉虛,陰虛火旺,火旺耗傷陰液,熱越盛,陰越虧,二者循環(huán)加重,日久陰損及氣,火熱耗氣,致氣陰兩虛。后期陰津虧虛,痰濁內蘊,氣滯而血瘀,或久病入絡,瘀阻絡脈,水濕、痰濁、血瘀互結于頸前?！饵S帝內經·素問·風論篇》曰：“風者,百病之長也,至其變化乃生他病也?！币准嫠爸虏?而成風濕、風火、風痰、風寒等證,且其善行而數(shù)變的特性會使疾病在不同時期展現(xiàn)不同特點,其證候表現(xiàn)具有復雜性、多樣性,從而加大治療難度,因此可以適時適量在甲亢中使用風藥。

在臨床癥狀方面,《醫(yī)學入門·癭瘤篇》指出：“癭氣,今之所謂癭囊是也……證見心悸、失眠、多汗、舌質紅……證見性情急躁,眼球突出,脈弦,震顫……證為大便溏泄、消瘦疲乏。”倪青教授認為心藏神,為神明之府,心陰不足,虛風內動,心失所養(yǎng),可見心悸、失眠;汗者心之液也,心神異動,故見泌汗功能異常。肝郁日久化熱,熱極生風,可見情緒急躁;肝開竅于目,內風挾火熱上攻,風火相煽,痰阻血瘀,可見眼球突出。陰虛則陽亢,陽亢生風,風邪走竄,搖動四肢,故見肢體顫動。內風鼓動大腸,欲泄火熱從大腸出,故見大便溏,次數(shù)多。

5 巧治療,從肝論治善用風藥治療甲亢

基于從肝論治甲亢的理論,臨床治療甲亢使用疏肝理氣的藥物十分常見,但疏木之品多行氣走竄,走而不守,久用過用有耗氣散氣、陰血暗耗之虞,青皮、香附之類力專效猛,猶如大風席卷。而風藥輕靈質輕,順應氣機疏達肝木以暢肝氣,全賴風藥斡旋權衡,且肝體陰而用陽,肝病日久陰血耗損,需要以風藥引藥直達病所,是為引經報使之用。風藥治療甲亢早在明代《證治準繩·瘍醫(yī)》中就有記載,如治療癭瘤的海藻連翹湯方中選用了牛蒡子、柴胡、防風、羌活等風藥,治療癭氣的昆布散方中用了荊芥、羌活、升麻、薄荷等風藥[12]。

倪青教授認為風藥的諸多特性均是基于配伍而談,除辛散理氣、宣泄透散外的功效均需在分期辨證的基礎上討論,而其本質是增效。疾病的分期不代表病程的長短,有時會出現(xiàn)多證并見或無標準分期證型對應的情況,因此風藥的選擇需要根據(jù)情況靈活變化。風藥除辛散流動的特性外也有自身功用,臨證時可根據(jù)病證、配伍情況綜合考慮[13]。

5.1 倪青教授運用風藥分期治療甲亢的經驗

5.1.1 早期 1)肝郁氣滯證：在甲亢的早期,各種原因導致的甲狀腺激素過多可以增加人體中樞神經系統(tǒng)、外周神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)的興奮性,患者出現(xiàn)情緒急躁、心慌心悸、手抖、食欲亢進等高代謝的表現(xiàn)。

肝厥陰風木,春為四季之始,恰似少陽為五行之始,萬象更新,樹木萌芽,風和日麗,此時肝氣如微風和煦周流循環(huán)于臟腑、經脈間,氣機調暢。若肝氣不疏,風力照舊,但風行固澀,氣機升降出入失調,凝滯胸脅、少腹,即可見胸脅脹痛、善太息,循經氣阻于咽喉即可見頸前結塊腫大,肝開竅于目,遂可致目脹不舒。舌淡紅,苔白,脈弦為肝郁氣滯之征。

此期治則以疏肝理氣為主,倪青教授常以四逆散或柴胡疏肝散加減治療,通常運用疏散外風類藥物,以引導正常風運,取其辛味發(fā)散以開通郁結,取其質輕上浮之性以升清陽,順應肝木條達升發(fā)之性,通行肝絡,主方以柴胡劑為主,兼用疏散外風類的風藥,如防風、白芷、細辛、荊芥、連翹、牛蒡子、桑葉、菊花、薄荷、蟬蛻等。風藥辛散,雖無青皮、香附等疏肝藥物行氣走竄力強,但過用仍有耗氣之弊。因此,倪青教授臨證之時,注重巧取適證風藥,少量配伍,中病即止,突其輕靈之性,彰其疏肝之功。

2)陰虛陽亢證：到此期,肝郁日久而化火,火郁于內,不得泄越,火熱熾盛,煎灼津液,陰液虧損,火熱更旺,陰液更虛。終致水不涵木,肝陽上亢,亢則生風,猶如大風凜冽,虛風上襲頭目則見眩暈耳鳴,肝火旺盛故見急躁易怒,火熱煎灼,筋脈不寧故見手抖,母病及子,心肝火旺,故見心慌。舌紅,苔薄黃或少苔,脈弦細數(shù)為陰虛陽亢之征。

此期治則以滋陰潛陽為主,倪青教授以自擬甲亢方加減治療為主,主要藥物有柴胡、紫蘇子、黃連、玄參、白芍、烏梅、百合、知母、木瓜、浙貝母、甘草、大棗等。對于本虛標實的火熱病證,以“郁”為中心環(huán)節(jié),除寒涼瀉火外,尚需要給火熱以出路,即“火郁發(fā)之”,開郁通陽尤為重要,倪教授在大隊寒涼藥物瀉火制亢時,少佐風藥辛散開泄,可無冰涼內伏之虞,使郁火得宣。他認為火息亢止,需得滋陰,滋陰息風之品多滋膩,若加入輕靈行走的風藥,可無礙滯不行之虞,使補而不滯,化氣生精,而達虛風得潛、膠結得散之功。此期常用清熱息風類如鉤藤、地龍,平肝息風類如天麻、僵蠶、白蒺藜等與滋陰潛陽藥配伍使用。若有雙目不適可用祛風明目類如決明子、車前子?；馃嶂笆r,清熱類、平肝類風藥用量較大,滋陰類及升陽風藥用量小,意在急則治標,亦防升陽太過火熾愈盛。待火熱稍息,滋陰類、升陽類風藥用量加大,而清熱類及平肝類風藥用量減少。

5.1.2 中期 氣陰兩虛證：在甲亢的中后期,由于人體長期處于興奮狀態(tài),能量持續(xù)消耗,營養(yǎng)物質分解,肌肉孱弱無力,易出現(xiàn)乏力、口干、低熱、形體消瘦等癥狀,各種并發(fā)癥也隨之而起[14]。

此期虛火漸息,陰虛更甚,風力減弱而癥見疲乏無力、口咽干燥、五心煩熱、形體消瘦等,舌紅少苔,脈細或虛數(shù)為氣陰兩虛之證候。

此期治則以益氣養(yǎng)陰為主,倪青教授治以參芪地黃湯加減。他認為甲亢病久或失治誤治,遷延不愈,陰損及氣,可導致氣陰兩虛之候,滋陰之品或味酸內斂或滋膩稠厚,難于運化,又恐有內遏浮火之弊,此時少佐風藥,利其辛散走竄之力,做到補而不滯。況風藥升浮,可升清陽,引藥上行;風藥性燥,可勝濕健脾、振奮脾運,與健脾益氣之品相伍,能增強藥力,升陽助補。此期常配伍升麻、荊芥、防風等藥,用量可較前稍大,如清胃散方中配伍風藥升麻,一則引經報使,一則取其升而能散,可宣達郁遏之伏火之意。

5.1.3 晚期 痰瘀互結證：此期風漸息。甲亢日久,氣滯痰凝阻于脈道,血脈瘀滯,病久入絡,病難速已,終成氣、痰、瘀互結之候,故“痰夾瘀血,遂成窠囊”。風藥治痰,《丹溪心法》曰：“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液流通,決無痰飲之患?！憋L藥辛香行散,具流動之性,可順氣促痰易消。因痰濁隨氣而升降,氣壅則痰聚,氣順則痰消。風藥治血,風藥雖無活血化瘀的功效,但因其走竄流動之性,既行無形之氣,又祛有形之瘀,氣行則血行,風助水運,正如“治血先治風,風行血自通”所言。陳實功在《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血,濁氣痰滯而成。”因此,風藥活血行血的特點,可起到消癭散結的功用?！案邘p之上,惟風可到”,風藥之性,既能載營衛(wèi)氣血暢行于上,又能引藥上行直達病所。

此期倪青教授治以理氣活血、化痰消癭為主,方藥以桃紅四物湯合二陳湯加減,常配伍祛風通絡類如桑枝、木瓜、夜交藤,搜風通絡類如蜈蚣、全蝎,祛風除濕類如蒼術、薏苡仁等藥物。其中蟲類藥運用尤多,借其蠕動之性滲透于經絡曲折之處,疏通經絡壅滯而使氣血周流不滯,此期風藥量小力宏,臨證之際,根據(jù)病情需要稍稍佐之,常有良效。

5.2 倪青教授辨癥狀應用風藥的經驗 倪青教授臨床善于病證結合治療甲亢,見是證用是方,見是癥用是藥,對于抓主癥遣方用藥有自己獨到的見解與經驗,與前述風藥分期配伍應用,有增效之用,總結相關藥物及用量如下：心慌多用桂枝,用量在12～15 g;手抖、目脹用蟬蛻6～9 g、僵蠶10 g、白蒺藜10 g左右為宜;怕熱汗出多用防風10 g、連翹12～15 g、蟬蛻6 g、升麻10 g左右;頸前不適多用山慈菇10 g、夏枯草20～30 g、牛蒡子10 g、金銀花10～15 g、桔梗10～12 g;泄瀉多用防風10 g;乏力多用升麻10～15 g、黃芪20～30 g;月經不調可用川芎10～15 g。

6 驗案

某,女,27歲。初診：2022年2月17日?；颊咭浴靶幕?、手抖2個月,加重1周”為主訴前來就診?，F(xiàn)病史：患者2個月前勞累后出現(xiàn)心慌、手抖,就診于當?shù)蒯t(yī)院,查甲狀腺功能示：促甲狀腺激素(Thyroid Stimulating Hormone,TSH)0.003 μIU/mL↓(0.56～5.91)μIU/mL、游離三碘甲狀腺原氨酸(Free Triiodothyronine,FT3)13.68 pg/mL↑(2.14～4.21)pg/mL、游離甲狀腺素(Free Thyroxine,FT4)2.59 ng/dL↑(0.59～1.25)ng/dL、甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin Antibody,TgAb)6.07 IU/mL↑(0～4)、甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid Peroxidase Antibody,TPOAb)3.7 IU/mL(0～9)IU/mL、促甲狀腺激素受體抗體(Thyroid Stimulating Hormone Receptor Antibody,TRAb)5.4 IU/L↑(0～1.75)。甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性病變。診斷為“甲狀腺功能亢進癥”,給予甲巰咪唑片10 mg/片、3片/d,酒石酸美托洛爾片25 mg/片、2片/d治療,服藥后出現(xiàn)周身紅疹,遂自行停藥。1周前患者情緒波動后心慌、手抖癥狀加重,為求中醫(yī)藥診治,遂來我院就診。刻下癥：心慌,手抖,怕熱汗出,頭暈,手足心熱,急躁易怒,乏力,納食可,寐差多夢,大便稍不成形,一日一行,小便調。月經周期、經期正常,色量可,無血塊。舌紅少苔,脈弦細數(shù)。查體：身高170 cm,體質量60 kg。甲狀腺Ⅱ度腫大,質軟,無壓痛。突眼度：14 mm,心率110次/min,手抖(+)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥。中醫(yī)診斷：癭病,證屬陰虛陽亢。生活調攝：禁食海產品、辛辣刺激食物,避免劇烈運動,以散步為主;生活規(guī)律,保證22：30入睡,6：30起床,午休30 min;保持情緒穩(wěn)定。治療：必要時服用酒石酸美托洛爾片25 mg,控制靜息心率<90次/min。暫不給予其他西藥治療。中藥湯劑給予自擬甲亢方加減：柴胡12 g、紫蘇子20 g、黃連6 g、玄參15 g、知母12 g、生百合15 g、白芍20 g、木瓜9 g、烏梅9 g、浙貝母15 g、天麻10 g、白蒺藜10 g、貓爪草10 g、炙甘草9 g,水煎服,日二服,共7劑;囑患者復查甲狀腺功能、肝功能、血常規(guī)及心電圖。

二診：2022年2月25日?；颊咴V心慌減輕(每日服用酒石酸美托洛爾片25 mg),仍手抖,怕熱汗出明顯好轉,頭暈基本消失,手足心熱,急躁易怒,乏力,納食可,寐差多夢,大便不成形,一日2～3行,小便調。舌紅少苔,脈弦細。體質量62 kg。輔助檢查：TSH 0.02 μIU/mL↓(0.56～5.91)μIU/mL、FT39.86 pg/mL↑(2.14～4.21)pg/mL、FT43.42 ng/dL↑(0.59～1.25)ng/dL。心電圖：竇性心動過速。血常規(guī)及肝功能未見明顯異常。上方去天麻,加茯苓15 g、防風10 g,繼服14劑。

三診：2022年3月13日?；颊咝幕艤p輕(僅在情緒波動或劇烈活動后服用酒石酸美托洛爾片),手抖緩解,手足心熱,乏力,納可,寐差,入睡困難,易醒,大便一日1行,成形,小便色稍黃。舌紅苔薄白,脈弦。體質量63 kg。上方去黃連、知母,加生牡蠣20 g、合歡皮10 g、蒲公英30 g、山慈菇10 g,繼服14劑。

四診：2022年4月20日?；颊咴V已無需服用酒石酸美托洛爾片控制心率,靜息心率即可達到90次/min以下,無明顯心慌,基本無手抖癥狀,納可,眠好轉,大便成形,一日1行,小便色稍黃。患者訴漸覺情緒較前穩(wěn)定,工作效率提高。舌淡紅邊尖略紅,苔薄白,脈弦。體質量63 kg。輔助檢查：TSH 0.83 μIU/mL(0.56～5.91)μIU/mL、FT36.71 pg/mL↑(2.14～4.21)pg/mL、FT41.04 ng/dL(0.59～1.25);TgAb 5.66 IU/mL↑(0～4)IU/mL、TPOAb 2.8 IU/mL(0～9)IU/mL。甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性病變。甲狀腺體積較前減小。肝功能及血常規(guī)未見異常。后幾次處方皆在上方基礎上加減應用,隨證治之。囑患者合理飲食,適當運動,注意情緒,定期復查,后甲狀腺功能維持在正常水平,病情相對穩(wěn)定。

按語：患者中青年女性,平素急躁易怒,肝喜調達而惡抑郁,肝郁氣滯,日久化火,火郁于內,煎灼津液,陰液虧損,致水不涵木,肝陽上亢,而生內風。病程較短,病性典型,屬早期陰虛陽亢證。心陰不足,心火亢盛,可見心慌;肝風內動,火熱煎灼,筋脈不寧故見手抖;陰液外泄故見汗出;肝陽上亢,虛風內動故見頭暈;肝木乘脾,故見泄瀉。故以自擬甲亢方滋陰潛陽、調和肝脾。初治時可在辨證論治的基礎上聯(lián)合適當減量的甲巰咪唑片或丙硫氧嘧啶片等治療,以達綜合治療最佳效果,但患者拒絕意愿強烈,因此暫不給予西藥,以中藥湯劑治療。柴胡調達肝氣、疏肝解郁;紫蘇子降氣化痰、調暢氣機;肝體陰而用陽,白芍斂肝陰降陽亢;黃連、百合清心除煩、寧心安神;百合、玄參補肺抑木;木瓜滋水涵木、柔肝緩急;知母清熱瀉火;烏梅酸斂固護陰液,防陰傷太過;天麻息風止痙,平抑肝陽以止眩暈,共奏滋陰潛陽之功。其中,白蒺藜、貓爪草屬風藥,白蒺藜主入肝經,可助平肝疏肝、活血祛風,“火郁發(fā)之”,較之大隊滋陰潛陽藥,輕揚的白蒺藜更易引經散郁、疏導氣機,還可疏散肝經風熱而明目,防“風盛則目病”,進展為突眼等。白蒺藜有抗心肌缺血、抗炎、抗疲勞的作用,對于心慌為主的甲亢較為適用。貓爪草亦歸肝經,有解毒、化痰、散結之功,可助肝經疏泄,改善甲狀腺功能,有調節(jié)免疫的作用。二診時患者頭暈大好,去天麻;大便次數(shù)多加茯苓、防風,患者泄瀉,乃肝木乘脾土也,茯苓健脾燥濕以扶土虛又不壅滯,白芍養(yǎng)血柔肝兼斂脾陰,二者合用扶土抑木。防風辛散,散肝舒脾,既助茯苓以祛濕止瀉,又合白芍防其斂而太過,疏泄復常。三診患者失眠,乃心陰不足濡養(yǎng),心陽外浮所致心神不寧,以生牡蠣重鎮(zhèn)安神,合歡皮解郁寧心,改善情緒;蒲公英清熱解毒、山慈菇消癭散結。四診患者癥狀改善明顯,甲狀腺功能也正恢復至滿意水平,后繼續(xù)定期復查,給予飲食、起居指導及情志調護。上述風藥均利用藥物風性進行方劑配伍,或升或散或宣,且據(jù)癥選藥,充分利用藥物功用對癥治療,有增效之用。

7 討論

風藥具有升、散、行、透、竄、動等多種特性,雖在方中多為佐使之類,但運用得當可有畫龍點睛的作用[15]。風藥內涵豐富,不拘泥于一種中藥分類,而是通過特性歸納的一類藥物,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),風藥具有調節(jié)免疫、抗心律失常、抗炎、鎮(zhèn)靜等多種作用。倪青教授面對功用類似的藥物可優(yōu)選風藥來協(xié)同增效，在都是風藥的情況下則注重藥物本身功效，將風藥應用細化至甲亢各分期中，善用風藥精準辨證，對癥治療，給臨床應用風藥治療甲亢提供借鑒。

利益沖突聲明：無。