任 利，王 黎，陶坤麗，聶曉瑩

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科，重慶 401147)

隨著現(xiàn)代口腔種植學(xué)的飛速發(fā)展，種植修復(fù)已經(jīng)成為牙齒缺失的首選治療方案。薄齦生物型和角化齦不足的患者更容易出現(xiàn)牙齦退縮及種植體周圍黏膜炎[1-2]。美學(xué)區(qū)種植不僅要恢復(fù)功能，更要最大限度地模擬天然牙的美學(xué)效果，種植體周良好的軟組織形態(tài)是美學(xué)效果的有力支撐[3]。自體結(jié)締組織移植物則是軟組織移植物的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4],而腭部是最常用的軟組織供區(qū)[5-6]。

游離齦移植術(shù)后的供區(qū)創(chuàng)口愈合通常需要2～4周，創(chuàng)面直接暴露于口腔中，表面無上皮覆蓋，形成一個(gè)開放性的創(chuàng)面，在愈合過程中容易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥[7]。血小板衍生物濃縮生長因子(CGF)因可釋放多種生長因子，促進(jìn)組織再生修復(fù)而被用于加速創(chuàng)面的愈合及減輕術(shù)后疼痛、不適等[8-9]。CGF用于游離齦移植術(shù)后創(chuàng)口中表現(xiàn)出可期的組織修復(fù)能力，促進(jìn)了供區(qū)的傷口愈合[1-2]。臨床常使用有壓迫作用的交叉八字法將CGF縫合固定于供區(qū)[10]。因口腔參與進(jìn)食、發(fā)音等活動(dòng)，即使采用有壓迫作用的縫合方式仍然易出現(xiàn)CGF脫落、出血、大量食物殘?jiān)街惹闆r。

口腔腭護(hù)板對(duì)上腭具有一定的壓迫作用，有助于壓迫止血和保護(hù)腭部創(chuàng)口，防止腭部敷料脫落[10-11]。因此，本研究旨在探究結(jié)締組織移植術(shù)后使用腭護(hù)板，患者供區(qū)的恢復(fù)效果及主觀感受和舒適度等，從而綜合評(píng)價(jià)口腔腭護(hù)板對(duì)結(jié)締組織移植術(shù)后供區(qū)恢復(fù)的作用。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年1月至2022年6月本院種植科收治的行結(jié)締組織移植術(shù)的40例患者作為研究對(duì)象，其中男17例，女23例。根據(jù)術(shù)后供區(qū)位置是否放置腭護(hù)板分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。對(duì)照組患者中男8例，女12例；平均年齡(30.9±10.4)歲。觀察組患者中男9例，女11例；平均年齡(29.2±6.4)歲。2組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究為前瞻性隊(duì)列研究，并通過本院臨床研究倫理委員會(huì)審批(2021年倫審新〔40〕號(hào))。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行前牙前區(qū)單顆種植手術(shù)聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)，且為首次接受種植；(2)年齡18歲以上；(3)能遵醫(yī)囑定期復(fù)查；(4)無系統(tǒng)病史及牙周疾病；(5)簽署同意書并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期及哺乳期；(2)具有牙周手術(shù)相關(guān)禁忌證；(3)吸煙及不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣；(4)溝通障礙及精神障礙者，對(duì)調(diào)查問卷無法正確回答。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 腭護(hù)板的制作方法：取患者上頜印模灌注超硬石膏模型，使用1 mm壓膜片在成型壓膜機(jī)上壓制成腭護(hù)板，覆蓋全牙列和腭部，打磨修整使其后邊緣包繞兩側(cè)上頜結(jié)節(jié)，唇頰側(cè)邊緣至牙齒外形高點(diǎn)以上，以增加固位[12-13]。為減少對(duì)種植手術(shù)區(qū)域的影響，對(duì)腭護(hù)板的種植術(shù)區(qū)進(jìn)行修整，術(shù)前試戴，用復(fù)方氯己定浸泡30 min[14]，用無菌生理鹽水清洗后備用。

1.2.2手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理 2組患者手術(shù)方式均為前牙前區(qū)單顆種植手術(shù)聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)，術(shù)后硬腭供區(qū)創(chuàng)面覆蓋CGF膜交叉縫合固定。在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，從第一前磨牙至第一磨牙的硬腭區(qū)域取厚度為1.5～2.0 mm的游離齦，并且在腭骨表面至少保留0.5 mm的結(jié)締組織[6,10]，將獲取的游離齦于口外進(jìn)行去上皮化獲得結(jié)締組織移植物。腭部創(chuàng)面采用覆蓋CGF膜縫合固定的形式封閉創(chuàng)口，術(shù)后觀察組患者將腭護(hù)板輕輕旋轉(zhuǎn)戴入口內(nèi)，同時(shí)指導(dǎo)患者正確戴入、取出及清洗。術(shù)后引導(dǎo)患者完善相關(guān)檢查。2組患者均建議使用復(fù)方氯己定漱口液1周，持續(xù)給予抗菌藥物(阿莫西林500 mg，每天3次；奧硝唑500 mg，每天2次)3 d，疼痛者服用非甾體抗炎藥(布洛芬)，常規(guī)術(shù)后宣教，口頭聯(lián)合書面形式強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免吃過硬、過燙的食物。

1.2.3觀察指標(biāo) 2組患者均在術(shù)后1、3、7、14、30 d隨訪，隨訪期間評(píng)估指標(biāo)如下。(1)術(shù)后出血情況：術(shù)后1、3、7、14 d評(píng)估2組患者出血情況，按照不同出血情況進(jìn)行計(jì)分，無出血計(jì)0分，有血絲計(jì)1分，有血凝塊計(jì)2分，有活動(dòng)性出血計(jì)3分，根據(jù)計(jì)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。(2)術(shù)后疼痛情況：術(shù)后即刻，1、3、7、14、30 d評(píng)估2組患者術(shù)后主觀疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)作為評(píng)估工具，該量表在臨床疼痛評(píng)估中具有較高的信度和效度，目前在口腔相關(guān)疼痛研究中較多采用此量表[15-18]?？偡譃?0分，0分為無疼痛，1～3分為輕微疼痛，>3～6分為中等程度疼痛，>6～10分代表劇痛。(3)術(shù)后舒適度：術(shù)后14 d應(yīng)用問卷調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，舒適度評(píng)估主要為手術(shù)對(duì)患者飲食、睡眠、語言溝通、情緒、社會(huì)活動(dòng)的影響，分為不影響、有一點(diǎn)影響、中度影響、較大影響、有極大影響，分別計(jì)0、1、2、3、4分。

2 結(jié) 果

2.12組患者不同時(shí)間點(diǎn)出血評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后1、3 d出血評(píng)分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后7、14 d出血評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)出血評(píng)分比較分)

2.22組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后1、3 d VAS評(píng)分均有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后即刻，7、14、30 d VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.32組患者術(shù)后舒適度比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后飲食、睡眠、語言溝通、情緒、社會(huì)活動(dòng)的舒適度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后舒適度比較分)

3 討 論

本研究旨在評(píng)估腭護(hù)板的使用是否可輔助結(jié)締組織移植術(shù)后硬腭供區(qū)恢復(fù)效果，結(jié)果顯示，在結(jié)締組織移植術(shù)后運(yùn)用腭護(hù)板不僅可在早期顯著減少出血、減輕患者疼痛感，且可在飲食、睡眠、語言溝通、情緒、社會(huì)活動(dòng)方面顯著提高患者舒適度，以提高患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d患者出血明顯，部分患者有活動(dòng)性出血，門診手術(shù)后無法及時(shí)觀察出血情況并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，活動(dòng)性出血易引起患者擔(dān)憂、恐慌，并嚴(yán)重影響其飲食和睡眠，從而降低患者舒適度。利用腭護(hù)板對(duì)創(chuàng)口的壓迫作用可減少術(shù)后出血，且本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后1、3 d出血評(píng)分顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明運(yùn)用腭護(hù)板可顯著減少早期出血量，同時(shí)提高患者舒適度。

已有研究表明，腭部良性腫瘤術(shù)后及腭裂修復(fù)術(shù)后患者應(yīng)用腭護(hù)板能夠保護(hù)傷口不受污染，減少感染機(jī)會(huì)，減少出血,促進(jìn)傷口愈合[13,19-20]。傳統(tǒng)的硬腭結(jié)締組織移植供區(qū)放置碘仿紗條，患者感覺強(qiáng)烈的口腔異味，舒適度下降，且碘仿紗條易滯留食物殘?jiān)?，時(shí)有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20]。因此，使用CGF加腭護(hù)板取代碘仿紗條可減少術(shù)后出血，且腭護(hù)板光滑，緊貼腭部創(chuàng)面，可避免進(jìn)食時(shí)食物對(duì)創(chuàng)面的刺激，食物殘?jiān)灰诇簦瑥亩档蛡诟腥緳C(jī)會(huì)，增加患者舒適度。另外，腭護(hù)板取材方便，制作簡易，價(jià)格低廉，易于推廣應(yīng)用[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理方面要注意按照正確的方法取戴，并保持腭護(hù)板的清潔。腭護(hù)板在早期減少出血、減輕疼痛、提高舒適度等方面具有顯著作用。然而，在創(chuàng)口愈合后未顯示出明顯作用，不同患者的愈合情況有一定差異。因此，腭護(hù)板的使用時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)口的恢復(fù)情況而定，一般在1～2周，在此期間應(yīng)定期回訪，提供個(gè)性化護(hù)理。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生取出游離齦后盡快固定移植物的同時(shí)很難及時(shí)對(duì)供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行止血。為了盡快控制供區(qū)的出血，可用適合供區(qū)創(chuàng)面大小的紗布?jí)浩葌?，并戴入腭護(hù)板，待受區(qū)手術(shù)完成后再取下腭護(hù)板對(duì)供區(qū)進(jìn)行縫合，這樣術(shù)中出血量明顯減少，有利于醫(yī)生對(duì)供區(qū)的縫合。因此，腭護(hù)板亦可用于術(shù)中減少供區(qū)出血，便于醫(yī)生操作。

綜上所述，腭護(hù)板在硬腭結(jié)締組織移植術(shù)后的應(yīng)用可減少術(shù)后出血、減輕患者術(shù)后疼痛程度，提高患者術(shù)后舒適度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。