盧俊松 呂國(guó)榮 田龍 何濤 嚴(yán)純 陳路 楊志強(qiáng)

股骨頸骨折為老年人常見(jiàn)的骨折類型，因老年人身體機(jī)能的衰退，多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，常因髖部損傷而引發(fā)股骨頸骨折[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),股骨頸骨折的老年病人術(shù)后1年內(nèi)死亡率高達(dá)14.2%～21.6%，存活者中有50.5%的病人將存在終生殘疾，此類骨折對(duì)老年人的生存質(zhì)量有嚴(yán)重的影響，因而又被稱為 “人生的最后一次骨折”[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展，手術(shù)治療以恢復(fù)時(shí)間快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)而受到廣泛關(guān)注，但死亡率的下降并不明顯[4]。近年來(lái)關(guān)于老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年死亡相關(guān)因素的研究雖有報(bào)道[5]，但并未依此建立預(yù)測(cè)模型，臨床指導(dǎo)價(jià)值有限。列線圖預(yù)測(cè)模型為近年常用的預(yù)測(cè)模型，目前被用于多種疾病生存預(yù)測(cè)。本研究旨在通過(guò)分析老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年死亡情況及影響因素，并建立其列線圖預(yù)測(cè)模型，以期為提高股骨頸骨折病人術(shù)后生存率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2020年5月在我院接受治療的老年股骨頸骨折病人208例進(jìn)行回顧性分析，其中男111例，女97例，年齡61～82歲，平均(70.15±6.98)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)經(jīng)X片等影像學(xué)檢查證實(shí)為單側(cè)股骨頸骨折；(3)致傷原因?yàn)榈湍芰繐p傷；(4)在我院接受手術(shù)治療；(5)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；(6)術(shù)后隨訪1年及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折病人；(2)惡性腫瘤病人；(3)髖關(guān)節(jié)有骨折史或手術(shù)史的病人；(4)合并有其他部位骨折的病人。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：通過(guò)病案管理系統(tǒng)收集老年股骨頸骨折病人相關(guān)資料，包括性別、年齡、入院前合并癥、骨折前病人運(yùn)動(dòng)情況、麻醉方式、術(shù)式、ASA分級(jí)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、入院血液檢測(cè)指標(biāo)(WBC、RBC、Hb、白蛋白、CRP、堿性磷酸酶、FPG、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體)等可能影響病人術(shù)后1年死亡率的因素。骨折前病人關(guān)節(jié)功能采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分,得分越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.2.2 隨訪：病人出院后采用電話隨訪、門診隨訪等方式收集病人術(shù)后1年生存情況，并根據(jù)病人生存情況將其分為生存組與死亡組。

2 結(jié)果

2.1 生存組和死亡組相關(guān)臨床資料比較 調(diào)查的208例老年股骨頸骨折病人中26例病人于術(shù)后1年內(nèi)死亡，死亡率為12.50%。死因：心血管疾病7例，腦卒中5例，肺部感染8例，肺栓塞3例，其他3例。生存組和死亡組年齡、入院前合并癥、骨折前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、ASA分級(jí)、骨折類型、WBC、Hb、白蛋白、活化部分凝血活酶時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 生存組和死亡組相關(guān)臨床資料比較

2.2 老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年死亡影響因素的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：入院前合并癥≥2種、ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、囊內(nèi)骨折為老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年死亡的危險(xiǎn)因素，Hb、骨折前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年死亡的多因素Logistic回歸分析

2.3 列線圖模型的構(gòu)建 根據(jù)表2中各因素β值構(gòu)建老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年內(nèi)死亡預(yù)測(cè)模型：Prob=1/(1+e-Y)，Y=0.389×入院前合并癥-0.385×骨折前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分+0.371×ASA分級(jí)+0.415×骨折類型-0.386×血紅蛋白，根據(jù)該公式采用R 4.1.3軟件構(gòu)建列線圖模型，結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 列線圖模型

2.4 模型驗(yàn)證 繪制ROC曲線評(píng)估列線圖模型的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示AUC為0.964(95%CI：0.936～0.992)，提示本研究建立的模型區(qū)分度較好。再以Bootstrap法對(duì)列線圖進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，以原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1000次，結(jié)果顯示：平均絕對(duì)誤差為0.016，模型表現(xiàn)與理想模型基本擬合，提示模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較高，見(jiàn)圖2。

圖2 模型內(nèi)部驗(yàn)證圖

3 討論

股骨頸骨折為臨床常見(jiàn)的骨折類型，已成為老年人住院的主要原因之一[6-7]。據(jù)報(bào)道,老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年內(nèi)死亡率為10%～20%，本次調(diào)查的208例老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年內(nèi)死亡率為12.50%[8]。部分病人雖然存活但卻留下了終生殘疾，給病人的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，因此,研究老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)具有重要的意義。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，入院前合并癥≥2種、ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、囊內(nèi)骨折為老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。據(jù)報(bào)道,約有四分之三的髖部骨折病人術(shù)前合并有內(nèi)科疾病[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并癥≥2種為股骨頸骨折病人術(shù)后1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn),有心血管基礎(chǔ)病的病人容易在圍術(shù)期的各種應(yīng)激下誘發(fā)急性心肌梗死、心律失常等心血管事件；股骨頸骨折術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病者長(zhǎng)時(shí)間的臥床可增加墜積性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起肺栓塞而危及生命[9-11]。ASA分級(jí)為臨床上常用的麻醉前病人體質(zhì)狀況評(píng)估指標(biāo)，多用于反映心、肺功能。ASA評(píng)級(jí)越高病人的合并癥越嚴(yán)重，對(duì)于日常生活能力影響越明顯，此類病人對(duì)于手術(shù)的耐受性較差，術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。股骨頸骨折根據(jù)骨折線與關(guān)節(jié)囊的位置有囊內(nèi)骨折與囊外骨折之分，其中囊內(nèi)骨折又有頭下型、頭頸型及頸中型3種。頭下型骨折線完全位于股骨頭下，此類骨折股骨頭血供受到嚴(yán)重的破壞，即使仍有圓韌帶動(dòng)脈的存在，但僅能向其附近小范圍內(nèi)骨質(zhì)供血，因而此類病人預(yù)后較差。頭頸型骨折則主要是因暴力扭轉(zhuǎn)所引起的，此類骨折血供也較差。頸中型骨折指所有骨折面均通過(guò)股骨頸，此類型骨折在臨床中少見(jiàn)，預(yù)后也較差。

雖然并發(fā)癥種類及ASA分級(jí)對(duì)于老年股骨頸骨折病人死亡有顯著的影響，但上述指標(biāo)不可控，難以通過(guò)改變上述指標(biāo)而降低病人的死亡率，血液學(xué)指標(biāo)為可控指標(biāo)，因此將血液學(xué)指標(biāo)納入作為可能影響病人死亡率的因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅Hb對(duì)于老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年死亡率具有重要的影響[13]。研究證實(shí)，Hb在多種疾病的病死率預(yù)測(cè)中均有重要的價(jià)值，Hb水平的下降是慢性疾病的一個(gè)標(biāo)志[14]。本研究結(jié)果顯示，Hb升高為老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年死亡的保護(hù)性因素。Hb水平下降可使機(jī)體的氧供下降，需要更高的心輸出量以維持足夠的氧輸送以滿足機(jī)體的需氧量[15]。心臟泵血的前負(fù)荷增加，后負(fù)荷降低可影響病人心功能，特別是對(duì)于有心血管基礎(chǔ)病的病人，容易導(dǎo)致病人病情加重而死亡[16]。同時(shí)，機(jī)體長(zhǎng)期低Hb可因缺氧而處于慢性炎癥狀態(tài)，加上手術(shù)的刺激可使炎癥反應(yīng)加劇，炎癥誘導(dǎo)的細(xì)胞因子可通過(guò)影響體內(nèi)鐵調(diào)素水平而影響鐵的吸收，并引起網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)鐵滯留而生成鐵限制性紅細(xì)胞，還可縮短紅細(xì)胞半衰期，抑制紅細(xì)胞系的分化而加重貧血，最終形成惡性循環(huán)[17]。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為臨床常用的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估指標(biāo)，評(píng)分越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。本研究結(jié)果顯示：骨折前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分高為老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年死亡的保護(hù)性因素。這可能與骨折前髖關(guān)節(jié)功能較好者身體基礎(chǔ)機(jī)能多較好，對(duì)于手術(shù)的耐受程度更高有關(guān)。

列線圖為一種建立于多因素回歸分析基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)某一臨床事件發(fā)生概率的可視化預(yù)測(cè)模型。列線圖模型最大的優(yōu)勢(shì)在于其為可視化預(yù)測(cè)模型，使用方便且易解釋。我們通過(guò)ROC曲線評(píng)估列線圖模型的預(yù)測(cè)價(jià)值，提示本研究建立的模型區(qū)分度較好；再以Bootstrap法對(duì)列線圖進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示模型表現(xiàn)與理想模型基本擬合，提示模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較高。本研究通過(guò)構(gòu)建列線圖模型為老年股骨頸骨折病人術(shù)后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供了新的思路。