武全瑩 于淑一 崔玲玲 果迪 弓少華 謝雅紅

老年共病是指≥2種慢性病或老年綜合征共存于同一位老年人。在進(jìn)行老年糖尿病護(hù)理過(guò)程中除了關(guān)注老年糖尿病相關(guān)問(wèn)題外，對(duì)其存在的共患疾病也要進(jìn)行深入、個(gè)性化的管理。《中國(guó)老年糖尿病診療指南(2021年版)》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)結(jié)合我國(guó)國(guó)情，在第十四章內(nèi)容中提供了關(guān)于老年糖尿病共患疾病的相關(guān)臨床診療指導(dǎo)建議。本文從護(hù)理角度對(duì)《指南》的這部分重要推薦意見(jiàn)進(jìn)行解讀，以更有效地指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。

1 心力衰竭

《指南》強(qiáng)調(diào)老年糖尿病病人心力衰竭以射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭較為常見(jiàn)，易被漏診。研究顯示，老年糖尿病病人中心力衰竭漏診率高達(dá)27.7%[1]。《指南》要點(diǎn)提示，在治療中應(yīng)慎用胰島素及噻唑烷二酮類(thiazolidinedione，TZD)藥物，可能增加心力衰竭、骨質(zhì)疏松等老年病人常見(jiàn)伴發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[2]；二肽基肽酶Ⅳ(dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium glucose cotransporter-2，SGLT-2)抑制劑,因其低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、心血管安全性較好、不影響體質(zhì)量、無(wú)消化道反應(yīng)等特點(diǎn)成為老年糖尿病病人中較適用的降糖藥物[3]。

2 骨質(zhì)疏松

《指南》指出，老年糖尿病病人是骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群，建議加強(qiáng)健康宣教，認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松，積極檢測(cè)并早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防治管理。

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 雙能X線吸收法測(cè)定骨密度是目前診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，但它不能完全反映骨質(zhì)強(qiáng)度的改變[4]。WHO推薦采用線上骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具FRAX，通過(guò)錄入病人的一般資料、脆性骨折史等12項(xiàng)相關(guān)因素，可快速評(píng)估未來(lái)10年髖部骨折和主要骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生概率[5-6]。

2.2 綜合管理 《指南》特別提出合并骨質(zhì)疏松的老年糖尿病病人應(yīng)避免使用噻唑烷二酮類藥物，以免增加女性病人骨折的風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)還建議全面評(píng)估病人，權(quán)衡利弊進(jìn)行個(gè)體化的用藥和監(jiān)測(cè)。多項(xiàng)研究提示較差的血糖控制(HbA1c≥8%～9%)會(huì)增加糖尿病病人骨折的風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)，合理運(yùn)動(dòng)、均衡飲食、補(bǔ)充足夠的鈣和維生素D、減少鈉鹽攝入、戒煙和預(yù)防跌倒等綜合性管理措施能夠使老年糖尿病合并骨質(zhì)疏松病人獲益。

3 肌少癥與衰弱

《指南》強(qiáng)調(diào)對(duì)老年糖尿病病人應(yīng)積極評(píng)估老年綜合征，肌少癥是引起老年糖尿病病人衰弱的重要原因。對(duì)所有老年糖尿病病人均應(yīng)進(jìn)行肌少癥和衰弱的評(píng)估，以早期干預(yù)、改善預(yù)后。

3.1 護(hù)理評(píng)估

3.1.1 老年綜合征的評(píng)估：老年糖尿病合并老年綜合征病人臨床表現(xiàn)比較多樣化，如便秘、各種身體功能障礙、骨質(zhì)疏松、多種用藥等，對(duì)病人生活造成嚴(yán)重影響[9]。通過(guò)老年綜合評(píng)估，可以準(zhǔn)確實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，制定個(gè)性化控糖目標(biāo)及健康宣教內(nèi)容。評(píng)估內(nèi)容主要包括醫(yī)療、軀體功能、心理、認(rèn)知功能、跌倒、壓瘡及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

3.1.2 肌少癥的評(píng)估：老年糖尿病病人血糖控制水平與肌少癥發(fā)生相互影響，《指南》建議依據(jù)亞洲肌少癥工作組的篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)在老年糖尿病病人中進(jìn)行肌少癥的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，例如抗阻運(yùn)動(dòng)、藥物干預(yù)或選擇合適降糖藥物。

3.1.3 衰弱的評(píng)估：老年2型糖尿病病人衰弱發(fā)生率為54.58%[10-11]，衰弱會(huì)增加糖尿病病人跌倒、損傷、入院、失能、死亡風(fēng)險(xiǎn)?！吨改稀分赋?醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視老年2型糖尿病病人衰弱狀況的篩查、評(píng)估。臨床多采用Fried衰弱癥狀學(xué)量表(Fried frailty phenotype, FP)對(duì)病人進(jìn)行衰弱評(píng)估。

4 跌倒

老年糖尿病病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病老年人的2.25倍[12]。《指南》強(qiáng)調(diào)應(yīng)評(píng)估老年糖尿病病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，盡早識(shí)別跌倒危險(xiǎn)因素。

4.1 危險(xiǎn)因素評(píng)估 目前臨床常用Morse跌倒評(píng)估量表篩查高危跌倒病人[13]。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病人由于血管神經(jīng)病變，其外傷的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的15倍[14]，如并發(fā)視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等疾病,跌倒發(fā)生率高達(dá)70.27%[15]。因此，對(duì)老年糖尿病病人還需進(jìn)行病情評(píng)估，包括是否合并周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、足部壓力覺(jué)異常、足背動(dòng)脈搏動(dòng)異常、足部病變、直立性低血壓、視力異常等。

4.2 預(yù)防跌倒措施 首先要加強(qiáng)病人的家庭、社會(huì)照料，定期進(jìn)行視力、神經(jīng)肌肉、步態(tài)平衡能力的評(píng)估檢查，及時(shí)采取有效防范措施，如輔助裝置、采取踝足矯形器或其他矯形器使病人能夠保持活動(dòng)狀態(tài)、避免長(zhǎng)時(shí)間臥床[16]、合理使用降糖藥、注意血糖的監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)足部檢查與護(hù)理、有規(guī)律的鍛煉等。

5 認(rèn)知障礙

《指南》指出，認(rèn)知障礙與低血糖風(fēng)險(xiǎn)相互影響，低血糖會(huì)增加病人的癡呆風(fēng)險(xiǎn)，而有認(rèn)知障礙的糖尿病病人更易發(fā)生低血糖事件，增加老年糖尿病病人住院、死亡等不良健康結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。通過(guò)篩查評(píng)估，可以早期識(shí)別認(rèn)知功能，合理制定降糖目標(biāo)，減少低血糖的發(fā)生。

5.1 護(hù)理評(píng)估 根據(jù)糖尿病病人的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程、癥狀嚴(yán)重程度，其認(rèn)知功能障礙可分為無(wú)癥狀的認(rèn)知功能減退、輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)和癡呆期?！?5歲的成年人應(yīng)在初次就診時(shí)進(jìn)行MCI或癡呆的早期篩查。認(rèn)知功能障礙評(píng)估包括詳細(xì)的病史詢問(wèn)和檢查等項(xiàng)目。診斷流程參照《糖尿病患者認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)》[18]。

5.2 護(hù)理措施 建議護(hù)理人員了解個(gè)體化降糖方案，實(shí)施綜合干預(yù)措施，包括中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練、飲食干預(yù)、力量訓(xùn)練、靈活性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練。八段錦對(duì)老年糖尿病伴MCI病人具有較好的輔助治療作用[19],可以延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)展,提高日常生活能力。

6 精神疾病

糖尿病可直接或間接影響病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，導(dǎo)致精神癥狀(包括抑郁、焦慮以及譫妄狀態(tài))的出現(xiàn)。

6.1 護(hù)理評(píng)估 抑郁癥和焦慮癥是目前普遍存在的一種心理癥狀，其篩查工具也多種多樣，常用的主要包括老年抑郁量表(GDS-30)、廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)和醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)(適合住院老年糖尿病病人)。對(duì)于老年糖尿病病人，可選用意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM)作為臨床評(píng)估工具。

6.2 護(hù)理干預(yù) 協(xié)作性跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理可以改善共病病人的抑郁及焦慮癥狀[20]，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及家屬積極參與到病人的護(hù)理中，快速、準(zhǔn)確地察覺(jué)病人異常行為，給予心理安慰和初步照護(hù)，必要時(shí)尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助。根據(jù)譫妄類型積極給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，活動(dòng)抑制型譫妄可通過(guò)增加“刺激”(持續(xù)互動(dòng)、鼓勵(lì)活動(dòng)、避免早上睡覺(jué)和允許自然的陽(yáng)光照射等)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；活動(dòng)亢進(jìn)型譫妄可通過(guò)“去刺激”(舒緩的音樂(lè)、調(diào)暗燈光和避免非必要護(hù)理治療等)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)[21]。

7 低血壓

體位性低血壓(OH)是糖尿病自主神經(jīng)病變表現(xiàn)之一，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)頭暈、乏力、黑朦、暈厥等表現(xiàn)，可增加心血管死亡、冠狀動(dòng)脈事件、腦卒中、心力衰竭和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[22]。餐后低血壓(PH)是病人進(jìn)食后出現(xiàn)低血壓及相關(guān)癥狀(嗜睡、暈厥、黑朦，甚至發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件和腦卒中)的現(xiàn)象，主要發(fā)生于早餐后。

7.1 護(hù)理評(píng)估 OH的診斷：采用美國(guó)疾控中心官網(wǎng)推薦的測(cè)量方法，即先讓病人平躺5 min,測(cè)量血壓和心率；站起后再測(cè)量同側(cè)肱動(dòng)脈1 min、3 min的血壓和心率，同時(shí)詢問(wèn)并觀察病人是否有頭暈、視物模糊、暈厥等低灌注現(xiàn)象發(fā)生[23]。結(jié)果判定：從臥位轉(zhuǎn)為立位的3 min內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴有各種低灌注癥狀。PH的診斷：(1)餐后2 h內(nèi)收縮壓比餐前下降>20 mmHg;(2)餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后<90 mmHg;(3)餐后血壓下降雖未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心絞痛、乏力、暈厥或意識(shí)障礙。符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)之一者即可診斷。

7.2 護(hù)理措施

7.2.1 藥物護(hù)理：關(guān)注多重用藥時(shí)的藥物劑量和品種，避免可能導(dǎo)致OH惡化的藥物，如α和β受體阻滯劑、利尿劑等。老年糖尿病病人可以應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑類降糖藥物來(lái)改善餐后低血壓癥狀[24-25]，關(guān)注服藥時(shí)間，避免藥物作用的高峰時(shí)段與餐后重疊。

7.2.2 非藥物護(hù)理：告知OH病人醒后先平躺30 s，再坐起30 s，沒(méi)有頭暈等不適再行走；避免突然站起和長(zhǎng)時(shí)間站立及高熱環(huán)境如桑拿浴、長(zhǎng)時(shí)間淋浴等；每日保證6～9 g食鹽的攝入量，或是在站立前35 min快速飲用480 mL水；也可在下肢、臀部、大腿、小腿及踝關(guān)節(jié)處穿彈力襪、彈性繃帶，或是在腹部使用腹帶、壓力服、充氣緊身衣，可適度增加站立位血壓。

建議PH病人進(jìn)食低碳水化合物、高蛋白食物，少量多餐，避免大量飲酒。無(wú)嚴(yán)重心力衰竭或腎臟疾病病人，可餐前飲水350～480 mL,并保持每天尿量在1.5 L左右；餐后適當(dāng)散步，但應(yīng)避免過(guò)量運(yùn)動(dòng)；如病人同時(shí)合并OH，建議餐后先平臥半小時(shí)后再起身活動(dòng)；對(duì)老年P(guān)H病人及陪護(hù)人員加強(qiáng)宣教防治知識(shí)。

8 腫瘤

《指南》明確指出老年糖尿病病人腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床診治過(guò)程中，建議積極篩查腫瘤,尤其是新發(fā)老年糖尿病病人，約有1%的病人3年內(nèi)發(fā)展為胰腺癌[26]。

對(duì)于老年糖尿病病人出現(xiàn)類似消化道植物神經(jīng)病變的癥狀時(shí)，建議行內(nèi)鏡檢查[27]。接受胰島素治療前均應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，且至少每5年篩查1次[28]。新發(fā)糖尿病老年病人定期行B超、CT、糖類抗原-199等檢查,提高早期診斷胰腺癌概率。合并腫瘤的老年糖尿病病人的血糖控制目標(biāo)及飲食控制標(biāo)準(zhǔn)需要相對(duì)寬松。護(hù)理應(yīng)關(guān)注抗腫瘤藥物對(duì)血糖的影響，加強(qiáng)宣教，提高生活質(zhì)量。

9 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)由于程序復(fù)雜及費(fèi)用昂貴等問(wèn)題,其臨床普及性受到限制[29]?？梢允褂贸扇怂邌?wèn)卷初篩睡眠呼吸障礙(SDB)進(jìn)行篩查,再使用PSG進(jìn)行診斷。

10 睡眠障礙

糖尿病相關(guān)癥狀、不良情緒變化、藥物因素等均是影響老年糖尿病睡眠質(zhì)量的主要因素[30]。護(hù)理人員應(yīng)積極評(píng)估影響因素，從物理環(huán)境、運(yùn)動(dòng)、飲食、生活習(xí)慣、藥物、中醫(yī)藥等方面開(kāi)展個(gè)體化護(hù)理措施，提高病人睡眠質(zhì)量。

11 口腔疾病

《指南》指出老年糖尿病病人牙周炎高發(fā)，加劇血糖控制難度，有研究也證明牙周病與糖尿病有雙向的影響關(guān)系[31-33]。

11.1 護(hù)理評(píng)估 評(píng)估病人主訴和臨床癥狀：刷牙、吐唾沫時(shí)有無(wú)血絲；有無(wú)牙齦發(fā)炎、紅腫；探診有無(wú)深的牙周袋；牙面上有無(wú)大量的牙菌斑、牙結(jié)石等。

11.2 護(hù)理措施 鼓勵(lì)老年糖尿病病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期進(jìn)行口腔檢查。提高口腔保健知識(shí)，主要包括：(1)每日早晚刷牙、飯后漱口；(2)刷牙時(shí)間3 min以上、掌握正確刷牙方法；(3)牙線使用、定期潔治、每年進(jìn)行2次及以上口腔檢查；(4)改變用嘴呼吸的習(xí)慣；(5)養(yǎng)成按摩牙齦的習(xí)慣；(6)對(duì)于局部感染，積極抗感染治療；(7)戒煙限酒；(8)對(duì)于頑固性口腔潰瘍應(yīng)按時(shí)隨訪，防止癌變。

《指南》是我國(guó)第一部老年糖尿病診療指南，其中共患疾病章節(jié)中強(qiáng)調(diào)關(guān)注老年糖尿病共患疾病的評(píng)估及干預(yù)，護(hù)理在其共患疾病的處理中起到舉足輕重的作用，加強(qiáng)對(duì)老年糖尿病病人共患疾病評(píng)估、健康教育，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予精準(zhǔn)的個(gè)性化護(hù)理、診療措施，對(duì)提高我國(guó)老年糖尿病病人的血糖管理水平及臨床預(yù)后具有重要意義。