賈朝霞，趙永鮮，黃麗麗，趙 曼，鄒曉璇，武明輝

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院，北京 100026；2.北京市朝陽區(qū)婦幼保健院，北京 100021；3.北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080)

妊娠前和妊娠后的體重管理越來越受到臨床的重視。孕前體重指數(shù)(body mass index,BMI)代表了孕婦懷孕前的營養(yǎng)狀態(tài)，孕期增重反映了孕婦懷孕期間的營養(yǎng)狀況。不合理的孕期增重能夠增加妊娠并發(fā)癥和合并癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險，這已經(jīng)被證實[1-3]，故各個助產(chǎn)機構(gòu)非常重視孕婦的營養(yǎng)管理，紛紛成立了產(chǎn)科營養(yǎng)門診，對產(chǎn)婦的營養(yǎng)進行了全面管理和健康宣教。但是孕前營養(yǎng)管理卻仍然開展的不夠理想，孕婦在懷孕前對營養(yǎng)的重視程度遠不如妊娠后。另外孕婦在懷孕前和妊娠后被接診的是不同科室的醫(yī)生，對孕婦懷孕前后的體重重視程度也不一樣。因此本研究探討孕前BMI對孕婦妊娠合并癥和妊娠結(jié)局的影響程度，為開展孕前營養(yǎng)管理和健康宣教提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用回顧性隊列研究的方法，從北京市分娩量居前的朝陽區(qū)和海淀區(qū)選擇6家助產(chǎn)機構(gòu)，其中三級機構(gòu)4家，二級機構(gòu)2家。分娩日期在2016年10月至2017年3月的產(chǎn)婦均入選本研究。由于北京采取預約住院分娩的孕產(chǎn)期服務模式，因此在該院分娩的產(chǎn)婦大多數(shù)產(chǎn)前檢查也在該院進行，可以獲取較為完整的孕產(chǎn)期保健信息。排除標準：①分娩孕周小于28周；②分娩雙胎或多胎者。最終共入組6 639例產(chǎn)婦。本研究經(jīng)過首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會的審批(編號：2019-KY-074-01)。

1.2 資料收集方法

從產(chǎn)婦的門診與住院病歷中獲取研究需要的資料并在分娩后與產(chǎn)婦核實。孕前BMI由孕婦在首次產(chǎn)檢時自我報告的孕前體重除以產(chǎn)檢時測量的身高平方值。根據(jù)中國成人肥胖的界定標準[4]，將孕前BMI分為低體重(BMI<18.5kg/m2)、正常體重(18.5kg/m2≤BMI≤23.9kg/m2)、超重(24.0kg/m2≤BMI≤27.9kg/m2)和肥胖(BMI≥28.0kg/m2)。本研究據(jù)此將入組對象分為正常體重、低體重、超重和肥胖四組。孕期增重以孕婦分娩前體重減去孕前體重。孕期增重分級根據(jù)美國科學院醫(yī)學研究院(Institute of Medicine，IOM)推薦的標準[5]：低體重、正常體重、超重及肥胖孕婦的孕期增重分別為12.5～18.0kg、11.5～16.0kg、7.0～11.5kg及5.0～9.0kg。低于IOM推薦的體重增長下限定義為增重不足，在IOM推薦的體重增長范圍內(nèi)定義為增重合理，超過IOM推薦的體重增長上限定義為增重過多。同時從病歷中登記產(chǎn)婦是否發(fā)生妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)[6]、妊娠期高血壓、子癇前期、新生兒出生相關(guān)信息等。產(chǎn)婦家族史通過產(chǎn)檢時詢問產(chǎn)婦獲得，并記錄在病歷中。新生兒分娩后1周是否轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)由產(chǎn)科追訪獲取。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 入組產(chǎn)婦一般資料

入組產(chǎn)婦的平均年齡為(31.48±4.21)歲，低體重組平均年齡最低，為(29.99±3.86)歲；初產(chǎn)婦占比為55.11%，低體重組的初產(chǎn)婦比例最高，為69.52%；22.84%的產(chǎn)婦合并GDM，以肥胖組最高，為39.60%；5.02%的產(chǎn)婦合并妊娠高血壓，以肥胖組最高，為16.50%；2.79%的產(chǎn)婦合并子癇前期，肥胖組最高，為13.86%。分娩的新生兒中，51.06%為男嬰，48.94%為女嬰；巨大兒發(fā)生率為7.02%，肥胖組分娩巨大兒的比例最高，為12.87%；早產(chǎn)發(fā)生率為6.04%，超重組早產(chǎn)的比例最高，為7.48%。3.75%的新生兒在出生后1周內(nèi)被轉(zhuǎn)往NICU，低體重組的比例最高，為4.95%。4組間糖尿病家族史、高血壓家族史、早產(chǎn)、新生兒性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余因素4組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 入組產(chǎn)婦及分娩新生兒的一般情況Table 1 General information of the parturients and the

2.2 孕前BMI與不良妊娠結(jié)局

Logistic回歸分析顯示，調(diào)整了產(chǎn)婦年齡、文化程度、瘢痕子宮、胎盤相關(guān)因素(胎盤植入、前置胎盤、胎盤早剝)、新生兒性別、巨大兒分娩史等相關(guān)危險因素后，與孕前正常體重相比，孕前低體重會降低子癇前期(OR=0.12)、GDM(OR=0.79)、巨大兒(OR=0.38)的發(fā)生風險(P<0.05)；但是會增加新生兒出生后1周內(nèi)轉(zhuǎn)入NICU的風險(OR=1.53)；而孕前超重會增加子癇前期(OR=2.67)、GDM(OR=1.26)、剖宮產(chǎn)(OR=1.21)、產(chǎn)后出血(OR=1.39)、巨大兒(OR=1.74)的發(fā)生風險(P<0.05)；孕前肥胖也會增加子癇前期(OR=9.05)、GDM(OR=2.05)、剖宮產(chǎn)(OR=1.49)、產(chǎn)后出血(OR=1.49)、巨大兒(OR=2.67)的發(fā)生風險(P<0.05)，見表2。

表2 孕前BMI對妊娠合并癥/并發(fā)癥的影響Table 2 Risks of maternal pre-pregnant BMI for pregnancy complications

2.3 不同孕前BMI分組產(chǎn)婦孕期增重情況

共有1 519例(23.14%)產(chǎn)婦在孕期增重低于IOM推薦的下限，有2 742例(41.77%)產(chǎn)婦增重合理，有2 303例(35.09%)產(chǎn)婦增重超過IOM推薦的上限。孕前體重正常組產(chǎn)婦其孕期增重合理的比例為41.58%，低體重組為50.40%，超重組為38.54%，肥胖組為34.65%；而孕前體重正常組產(chǎn)婦其孕期增重過多的比例為35.22%，低體重組為20.72%，超重組為41.16%，肥胖組為47.19%。孕前BMI越高，孕期增重過多的比例越高，增重合理的比例越低(趨勢χ2檢驗：χ2=5.614，P<0.05)，見圖1。

圖1 不同孕前體重產(chǎn)婦孕期增重的比較Fig.1 Comparison of distributions of different gestational weight gains among different pre-pregnant BMI groups

3 討論

肥胖是個全球性的問題，無論成年人還是兒童，肥胖的發(fā)病率正在逐漸增加[7-9]，也就意味著越來越多的超重和肥胖婦女進入育齡期和妊娠期。本研究的結(jié)果表明孕前超重和肥胖組的產(chǎn)婦年齡較孕前正常體重組、低體重組高，說明隨著產(chǎn)婦年齡的增長，孕前超重/肥胖的風險隨之增加，并且超重組和肥胖組的初產(chǎn)婦比例也比正常體重組和低體重組低，提示高齡、產(chǎn)次和超重/肥胖容易相互影響。隨著生育政策的不斷調(diào)整及女性生育年齡的推遲，高齡、超重/肥胖及經(jīng)產(chǎn)婦的比例將會逐漸上升，增加了圍產(chǎn)期保健管理的難度。

3.1 孕前體重過高與不良妊娠結(jié)局

先前的研究表明，孕產(chǎn)婦肥胖與早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、大于胎齡兒[11-13]相關(guān)，甚至與胎兒和嬰兒死亡的高風險有關(guān)[13-14]。最近，對來自歐洲、北美和大洋洲的39個隊列的薈萃分析顯示，23.9%的妊娠并發(fā)癥，特別是超過40%的妊娠期高血壓疾病和GDM、3.9%的早產(chǎn)和20.6%大于胎齡兒的風險增加可歸因于母親在孕前和孕期體重過高[15]。與之前的研究一致，本研究結(jié)果顯示，多因素分析表明產(chǎn)婦孕前體重越高，發(fā)生子癇前期、GDM、巨大兒、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的風險越大。雖然入組產(chǎn)婦分娩男嬰與女嬰的比例在各組之間沒有差異，但考慮到胎兒性別與胎兒體重之間有較強的相關(guān)性，進而可能影響到分娩方式的選擇和產(chǎn)后出血等不良結(jié)局的發(fā)生，因此在多因素分析中也將胎兒性別納入模型中進行調(diào)整。所有這些研究都顯示了孕前肥胖對妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的重要影響，也意味著對孕產(chǎn)期保健等公共衛(wèi)生工作的挑戰(zhàn)。肥胖引發(fā)妊娠合并癥發(fā)生的機制可能與以下幾個方面相關(guān)：一是肥胖者處于過高的氧壓力和炎癥狀態(tài)，導致機體分泌大量的炎癥細胞因子，這些因子可以導致血管內(nèi)皮功能受損，從而引起了子癇前期發(fā)生的基礎(chǔ)病理生理變化[16]；另外肥胖者往往容易發(fā)生胰島素抵抗，出現(xiàn)糖耐量異常的風險遠大于正常體重者。也有研究表明，成人一旦出現(xiàn)肥胖、高血壓、高血脂或高血糖中的一種，往往容易出現(xiàn)更多的代謝紊亂[17]。而孕婦如果出現(xiàn)一種以上的代謝紊亂，更容易成為高危孕婦，發(fā)生血栓、腎功能異常、新生兒窒息的風險較高，導致在選擇分娩方式的時候，可能更傾向于剖宮產(chǎn)。

3.2 孕前超重肥胖產(chǎn)婦的孕期體重管理

研究結(jié)果表明，孕前超重肥胖的產(chǎn)婦，仍有相當大一部分人在孕期體重控制不理想。由于孕婦往往在懷孕后才能接受產(chǎn)科醫(yī)生的產(chǎn)檢服務，也就是說孕前體重超標的育齡婦女只有在懷孕后才能進入產(chǎn)科營養(yǎng)管理的流程中。根據(jù)IOM推薦的孕期增重標準[5]，孕前體重越高孕期增重應該越少，這對于產(chǎn)科營養(yǎng)醫(yī)師也是個挑戰(zhàn)，既要保障胎兒有充足的營養(yǎng)攝入，又要控制孕婦體重不能增長過多。因此，從預防的角度來看，如果能在孕前將體重控制在合理范圍內(nèi)，也會減輕孕婦和產(chǎn)科醫(yī)療的負擔。而孕前保健相對孕期保健服務發(fā)展較晚、比較薄弱，導致一些孕前體重不在正常范圍內(nèi)的育齡婦女未能得到及時的營養(yǎng)指導，從而影響到孕期體重的管理。故急需加強孕前保健服務，建立孕產(chǎn)婦孕前、孕中、孕后良好的營養(yǎng)管理模式和機制。

根據(jù)本研究結(jié)果，建議為了加強孕前超重和肥胖女性的體重管理，首先應加強孕前保健服務，積極引導備孕女性將孕前BMI控制在18.5～23.9kg/m2的合理范圍內(nèi)；其次對于孕前未能將BMI控制良好的孕婦，也應盡早納入產(chǎn)科營養(yǎng)門診的管理范疇，建立從孕前至產(chǎn)后一體化的營養(yǎng)管理模式，有助于提高母嬰安全和健康。