何宛君，尤梁惠，張 敏,3

(1.南京醫(yī)科大學兒科學院，江蘇 南京 210000；2.南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)醫(yī)學研究中心，江蘇 南京 210004；3.南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)兒童保健科，江蘇 南京 210004)

兒童肥胖目前是頗受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。在肥胖發(fā)生發(fā)展的過程中，能量過度攝入是直接原因，不良的飲食行為也發(fā)揮了關(guān)鍵作用。越來越多的研究表明肥胖兒童通常存在食欲調(diào)節(jié)能力不足、情緒性進食等飲食行為問題[1-2]，而這些問題行為歸根結(jié)底都是自我調(diào)節(jié)能力不足的表現(xiàn)。自我調(diào)節(jié)能力是指自我控制和行為調(diào)節(jié)的能力。無論是在成人還是兒童肥胖患者中，都能發(fā)現(xiàn)不同程度的自我調(diào)節(jié)能力的缺失，且通過提高自我調(diào)節(jié)能力的干預(yù)可以使肥胖程度得到改善[3]。自我調(diào)節(jié)能力從出生起就開始出現(xiàn)。在嬰幼兒期，兒童自我調(diào)節(jié)能力通過照護者與兒童的互動，呈指數(shù)型增長，在這一時期中，照護者高回應(yīng)性的帶養(yǎng)方式是促進自我調(diào)節(jié)能力發(fā)展最主要的因素[4]。研究發(fā)現(xiàn)，低回應(yīng)性的帶養(yǎng)方式與不健康的體重狀況相關(guān)，且回應(yīng)性照護干預(yù)對體重狀況可以產(chǎn)生有益結(jié)果[5]，因此早期開展的回應(yīng)性照護有希望對體重狀況產(chǎn)生有益的影響。

回應(yīng)性照護是指照護者陪伴兒童時呈現(xiàn)出良好的親子關(guān)系、溝通互動、敏銳觀察并恰當回應(yīng)的一種照護形式，是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)提出的兒童早期發(fā)展的養(yǎng)育照護體系五大基本框架之一[6]。回應(yīng)性照護要求照護者能根據(jù)嬰幼兒提供的線索，敏感地發(fā)現(xiàn)嬰幼兒的需求和興趣，尊重嬰幼兒的節(jié)奏，準確地對嬰兒睡眠、饑餓和警覺等個體化行為表現(xiàn)作出反應(yīng)，滿足其需求。回應(yīng)性照護能夠促進照護者與兒童之間形成良好的依戀關(guān)系、提供早期學習機會、促進自我調(diào)節(jié)能力的發(fā)展，對兒童產(chǎn)生長久有益的影響[7]。但在我國家庭養(yǎng)育中存在對兒童的回應(yīng)性照護的認識不夠，并且缺乏相關(guān)技能，無法科學健康地養(yǎng)育兒童的問題，調(diào)查顯示我國兒童早期發(fā)展工作服務(wù)中回應(yīng)性照護的人群覆蓋率尚不足50%。許多國家都根據(jù)本國國情及兒童早期發(fā)展現(xiàn)狀，形成各國的兒童早期發(fā)展項目模式促進了回應(yīng)性照護的實施，我國也在積極完善相關(guān)政策法規(guī)，積極開展兒童早期發(fā)展的綜合推進工作[8]。對于預(yù)防超重肥胖的發(fā)生、保持良好體重狀況方面，回應(yīng)性照護的實施不僅以減少額外能量攝入及增加體能消耗的方式影響著短期的體重狀況，并且通過促進自我調(diào)節(jié)能力的發(fā)展，對良好行為習慣的形成產(chǎn)生著積極作用，從而可能長期地影響著體重狀況?；貞?yīng)性照護可以根據(jù)孩子進食、哭鬧、睡眠和活動等不同狀態(tài)落實到養(yǎng)育過程中。

1 回應(yīng)性喂養(yǎng)

回應(yīng)性喂養(yǎng)是回應(yīng)性照護在喂養(yǎng)過程中的良好應(yīng)用，是在回應(yīng)性照護框架下的一種積極、主動的喂養(yǎng)方式?；貞?yīng)性喂養(yǎng)強調(diào)從嬰兒早期就開始學習識別孩子在進食過程中發(fā)出的饑餓或飽腹信號，通過識別饑餓或飽腹信號來調(diào)整喂養(yǎng)行為，明確了照護者與孩子在喂養(yǎng)過程中的職責，照護者負責提供適當份量的食物給孩子，并根據(jù)飽足信號適時終止喂養(yǎng)，將吃什么、吃多少的決定權(quán)交還給孩子自身。自出生起，嬰幼兒就具有調(diào)節(jié)能量攝入的能力，表現(xiàn)為嬰兒可通過調(diào)整攝食量維持適宜的生長速度，并且隨著年齡的增長、行為的發(fā)展，這種能力在不斷提高[9]。回應(yīng)性的喂養(yǎng)方式尊重嬰幼兒饑餓和飽腹的內(nèi)部信號，支持其對能量攝入的自我調(diào)節(jié)，允許嬰幼兒自行決定每餐進食量，避免了過度的能量攝入從而可降低超重肥胖風險。Daniels等人[10]將698對母嬰隨機分為干預(yù)組和對照組，對干預(yù)組進行回應(yīng)性喂養(yǎng)指導(dǎo)，結(jié)果表明干預(yù)組的孩子身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)Z值顯著低于對照組。多項研究發(fā)現(xiàn)以高回應(yīng)性方式喂養(yǎng)的孩子比低回應(yīng)性方式喂養(yǎng)的孩子有著更健康的體重狀態(tài)[11]。不僅如此，以高回應(yīng)性的方式喂養(yǎng)的孩子更不容易出現(xiàn)挑食等不良飲食行為，并且在食物偏好上更不容易傾向于高糖高脂的不健康食物[12]。這表明，除了有助于更適當?shù)哪芰繑z入以外，這種基于饑餓、飽腹感調(diào)整的喂養(yǎng)行為也可以促進兒童健康飲食行為的形成，從而對肥胖的發(fā)生產(chǎn)生著重要的影響。

值得關(guān)注的是，母乳喂養(yǎng)與回應(yīng)性喂養(yǎng)有協(xié)同效應(yīng)，在母乳喂養(yǎng)期間，母子之間有更多的注視和接觸，母親能夠更為敏感的捕捉到嬰兒發(fā)出的進食信號，從而促進了回應(yīng)性喂養(yǎng)的實施[13]。而且純母乳喂養(yǎng)本就是肥胖的保護因素，母乳喂養(yǎng)對肥胖的保護作用甚至可以延續(xù)至成人期。尤其是對于高出生體重的兒童，進行6個月的純母乳喂養(yǎng)可以明顯降低高出生體重嬰兒發(fā)生的超重肥胖風險[14]。母乳中含有的瘦素、脂聯(lián)素、微小RNA和免疫調(diào)節(jié)因子等可以通過抑制食欲、影響能量和脂代謝、調(diào)節(jié)胰島素分泌等方式影響肥胖的發(fā)生發(fā)展，而且母乳喂養(yǎng)的孩子比非母乳喂養(yǎng)的孩子在幼兒期更有可能遵循健康的飲食模式[15]。因此，眾多指南均建議嬰幼兒在生后6月齡內(nèi)應(yīng)保證純母乳喂養(yǎng)。而在由于種種因素無法進行母乳喂養(yǎng)而采取人工喂養(yǎng)時，回應(yīng)性的喂養(yǎng)方式也有助于降低人工喂養(yǎng)帶來的過度喂養(yǎng)及超重的風險[16]。在輔食添加的過程中，除了堅持上述原則外，還應(yīng)注意要隨著孩子月齡的增長及時提供孩子可以自己拿起、咀嚼和吞咽的食物，并對孩子的自喂能力表現(xiàn)作出積極地回應(yīng)，促進孩子自主進食能力的發(fā)展。

2 煩躁及哭鬧時的合理安撫

回應(yīng)性照護同樣要求照護者在面對孩子的不良情緒時作出恰當?shù)姆磻?yīng)。嬰兒早期的不良情緒往往來自于不適的身體感受(例如，冷、熱、困倦、饑餓等)，表現(xiàn)為煩躁或哭鬧。食物是一種效果明顯的安撫手段，而照護者的自我效能感等[17-18]因素會影響照護者安撫嬰幼兒的能力。研究表明，自我效能感低下的照護者面對難養(yǎng)型的嬰幼兒，食物通常成為快速平息其哭聲的選擇。然而使用食物安撫處于不良情緒中的嬰兒與負面的健康結(jié)果相關(guān)，這種不當?shù)陌矒嵝袨槠茐牧藘和瘜κ澄飻z入的自我調(diào)節(jié)，不僅增加了當下額外的能量攝入導(dǎo)致嬰兒期快速體重增加及肥胖，并且促進了后期的不健康的飲食模式(喜好高熱量的零食，蔬菜水果攝入較少等)的形成、高食物反應(yīng)性及情緒性進食行為的增加[19-20]從而促成了兒童期肥胖的發(fā)生。荷蘭的一項長期的隊列研究發(fā)現(xiàn)，6月齡時較頻繁的食物安撫能夠預(yù)測6歲時更高的BMI， 以及在10歲時頻繁使用食物安撫的兒童BMI-Z值比從不使用食物安撫的兒童BMI-Z值高0.13(95%CI:0.03～0.22)，并且表現(xiàn)出更多的不良飲食行為，這表明嬰兒早期食物安撫行為對肥胖相關(guān)飲食行為及不健康的身體成分的影響可以持續(xù)到兒童中后期[21]?；貞?yīng)性照護強調(diào)照護者應(yīng)觀察與解讀嬰幼兒的真正需求，并做出恰當、適宜的回應(yīng)，當面對其哭鬧等強烈反應(yīng)時，照護者可以學習通過哭聲的不同分辨孩子不適體驗的具體來源。為了應(yīng)對非饑餓引起的不良情緒，在去除誘因后仍無法安撫時，可以使用一些替代性的安撫措施，如“5S”，包括包裹(swaddling)、噓聲(shushing)、搖晃(swinging)、側(cè)臥/俯臥(side/stomach position)及吸吮(sucking)。在照護者敏感、精準的回應(yīng)中，嬰兒逐漸學習并掌握分辨饑餓與其他痛苦的技能，反之，在頻繁的食物安撫中嬰兒會學到食物可以有效緩和他們的痛苦，從而促進了情緒性進食行為的形成，使過度的能量攝入成為常態(tài)[22]。Anzman-Fraca等人[23]的研究發(fā)現(xiàn)，在嬰兒3周大時，照護人對其哭鬧作出的反應(yīng)越快，在6月齡時的BMI-Z值越高(β=0.23，P<0.05)，這表明在借助照護者安撫之前，適當?shù)卦试S嬰幼兒自己嘗試平靜下來與更健康的體重結(jié)局相關(guān)。

3 合理安排生活作息

基于人類的生物節(jié)律，一天由睡眠時間、久坐時間及輕度、中度和高強度的身體活動組成。以往研究已經(jīng)證實，改善兒童早期的身體活動、久坐和睡眠時間的行為將有助于他們的身體健康，降低兒童肥胖的風險[24]。隨著兒童早期的活動對于未來健康的影響逐漸被重視，近年來的研究者們將睡眠、身體活動以及久坐行為這三項指標整合，提出了24h 運動行為(movement behavior)的新概念，WHO及各國研究團隊也陸續(xù)提出了針對兒童早期的24h運動指南[25-26]。2020年由中國婦幼保健協(xié)會嬰幼兒養(yǎng)育照護專業(yè)委員發(fā)布的《嬰幼兒養(yǎng)育照護專家共識》對不同階段的嬰幼兒每天的睡眠、身體活動及久坐行為提出了相應(yīng)的建議[27]。給兒童安排合理的生活作息是回應(yīng)性照護的重要內(nèi)容之一，回應(yīng)性照護的實施對落實指南要求、改善兒童早期活動行為也有一定的促進作用。

3.1 睡眠

指南與專家共識均提出兒童要保證充足時間的高質(zhì)量睡眠。多項研究證實，兒童睡眠時間越短，則肥胖風險越高[28]。較短的睡眠時間不僅與夜間更多的能量攝入相關(guān)[29]，并且促進了胰島素抵抗、不健康的飲食模式和久坐行為，從而影響到超重肥胖的發(fā)生[30]。英國的一項隊列研究表明，3歲時缺乏規(guī)律的就寢時間是11歲時發(fā)生肥胖的獨立危險因素[31]。這表明，早期開始促進健康睡眠模式對兒童的體重狀況可以產(chǎn)生長期的有益影響。不良入睡方式是指無法獨自入睡，入睡過程需依賴不以進食為目的的哺乳、拍抱及搖晃等行為，照護者在睡前的不恰當哄睡行為會影響孩子晝夜節(jié)律的發(fā)展，睡眠潛伏期延長，難以自主完成不同睡眠時期的過渡，夜醒后無法自主再次入睡，導(dǎo)致睡眠時間縮短。而有規(guī)律的睡前活動及自主入睡則有助于孩子睡得更早、睡得更多、入睡更快、夜間醒來更少[32]。合理的睡眠照護是保證良好睡眠質(zhì)量的重要一環(huán)。設(shè)立合適的睡前活動、培養(yǎng)自主入睡的能力是合適睡眠照護的核心，而自行入睡是嬰兒發(fā)展自我調(diào)節(jié)能力的早期跡象之一，睡前活動的執(zhí)行和自行入睡的培養(yǎng)可以促進兒童自我調(diào)節(jié)的發(fā)展，減少夜醒次數(shù)，即使在夜間醒來也可以在父母干預(yù)前再次自行進入睡眠狀態(tài)，從而延長夜間睡眠時間，降低肥胖風險。Taylor等人[33]的研究發(fā)現(xiàn)，在孕期和生后對母親進行以合理安排睡眠活動及培養(yǎng)自主入睡為重點的回應(yīng)性照護宣教，可以使孩子在2歲時發(fā)生肥胖的幾率減半，并且在5歲時，與對照組兒童相比，干預(yù)組兒童的BMI在統(tǒng)計學上仍顯著低于對照組。這證明通過早期開始的睡眠干預(yù)來預(yù)防肥胖的發(fā)生是可行的。

3.2 身體活動

各年齡期的肥胖干預(yù)均強調(diào)身體活動、運動的作用。兒童早期運動能促進體格和各個器官系統(tǒng)的發(fā)育，從兒童早期開始培養(yǎng)身體活動能力，更有利于其終身體育習慣的養(yǎng)成，并對將來提高身體素質(zhì)和幸福感、培養(yǎng)健康的生活行為方式產(chǎn)生積極作用。嬰兒早期較高水平的身體活動與較低的中心性肥胖風險相關(guān)[34]。一項隨機對照單盲試驗發(fā)現(xiàn)促進身體活動的干預(yù)措施可以使得干預(yù)組兒童在1歲時的皮褶厚度明顯低于對照組，這也表明了早期身體活動的增加可以改善肥胖指標[35]。身體活動也是回應(yīng)性照護策略可實施的范疇，保證身體活動是重要的健康照護內(nèi)容，回應(yīng)性照護質(zhì)量評價也將運動類活動的開展情況納入其中[36]。照護者應(yīng)遵循嬰幼兒身心發(fā)展規(guī)律來推薦身體活動的內(nèi)容、強度和數(shù)量。幫助孩子每天進行符合發(fā)育水平的身體活動，鼓勵從每天至少0.5h的俯臥活動開始，1～3歲幼兒每天至少3h各種強度的身體活動，2～3歲幼兒每天至少1h的中高強度活動。不應(yīng)限制孩子的自由活動，室內(nèi)與室外活動相交替，關(guān)注兒童運動后的反應(yīng)，及時調(diào)整活動形式[27]。另外，在一項隨機對照試驗中，研究者發(fā)現(xiàn)正常體重兒童的家長更喜歡與孩子進行運動類的互動游戲，而超重兒童的家長則更多與孩子進行認知類互動游戲[37]，這也說明了照護者在互動方式的選擇上可以通過增加運動類游戲的方式有效促進孩子的身體活動，從而對孩子的體重狀況產(chǎn)生有益影響。

4 促進回應(yīng)性照護的開展

2018年WHO等國際組織聯(lián)合發(fā)布了養(yǎng)育照護促進兒童早期發(fā)展框架(Nurturing Care Framework，NCF)，明確了回應(yīng)性照護是嬰幼兒養(yǎng)育照護的核心策略之一。為了加強對家庭、社區(qū)和嬰幼兒照護服務(wù)機構(gòu)有關(guān)嬰幼兒養(yǎng)育照護的支持和指導(dǎo)，中國婦幼保健協(xié)會嬰幼兒養(yǎng)育照護專業(yè)委員會結(jié)合國情制定了《嬰幼兒養(yǎng)育照護專家共識》[27]，規(guī)范了嬰幼兒照護服務(wù)技術(shù)。嬰幼兒養(yǎng)育照護的主要實施者為實際照護人。2018年《中國兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》統(tǒng)計監(jiān)測報告[38]顯示：全國3歲以下兒童系統(tǒng)管理率為91.2%，7歲以下兒童保健管理率為92.7%，在回應(yīng)性照護的推廣中，專業(yè)人員發(fā)揮了大部分將共識要求及實施策略傳授給實際照護者的橋梁作用。促進照護者和兒科醫(yī)生之間的交流以及醫(yī)生對于照護知識的主動宣教是提升回應(yīng)性照護實施質(zhì)量的重要手段。為了實現(xiàn)肥胖的一級預(yù)防，早期給予回應(yīng)性照護宣教可能更有意義，目前國內(nèi)肥胖干預(yù)的宣教主要針對在體檢中發(fā)現(xiàn)的肥胖兒童，在進行宣教時肥胖已經(jīng)發(fā)生，所以專業(yè)人員對于肥胖高危人群的早期識別及加強宣教十分重要。專業(yè)人員可以嘗試將“普適”與“定制”相結(jié)合，尋找不同的干預(yù)模式及多樣化宣教方式，并且可以結(jié)合其他肥胖預(yù)防手段為高危人群制定特殊的宣教內(nèi)容與模式。美國的“INHIGHT”干預(yù)模式以家庭為中心，從母孕期即開始由專業(yè)醫(yī)護人員定期提供回應(yīng)性照護指導(dǎo)，幫助照護者合理地解決帶養(yǎng)中遇到的問題，并且利用生長曲線使照護者直觀、科學地了解孩子的生長狀況，在防治肥胖的發(fā)生上取得了較好的干預(yù)效果。但是國內(nèi)類似的研究并不多見，對比不同干預(yù)模式下最終體重結(jié)局的研究仍需深入，以便尋找最佳模式。

綜上，回應(yīng)性照護框架下的肥胖干預(yù)模式以照護者為中心，以普遍性的生活習慣干預(yù)為主要內(nèi)容，短期內(nèi)減少過度能量攝入，促進遠期健康生活習慣的形成及自我調(diào)節(jié)能力的發(fā)展，在促進嬰幼兒健康的同時維持合適體型，起到預(yù)防、干預(yù)超重肥胖發(fā)展的作用。雖然國家相關(guān)政府部門已經(jīng)出臺了政策要求促進回應(yīng)性照護的實施，但目前國內(nèi)回應(yīng)性照護的具體實施情況尚不明朗，相關(guān)研究仍處于起步階段，因此需要更多相關(guān)研究提供回應(yīng)性照護評估工具幫助改進實施質(zhì)量，同時，為了達到預(yù)防肥胖的目的，也需開展相關(guān)研究尋找預(yù)防肥胖效果最佳的回應(yīng)性照護干預(yù)模式并推廣。