黃啟梅，李志芳，潘陶強(qiáng)，喻朝霞

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院病理科，安徽 安慶 246000；2.安慶市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 安慶 246000)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)近年來(lái)發(fā)病率明顯增加，嚴(yán)重威脅到女性生殖健康[1]。EC與許多因素相關(guān)，而遺傳占重要作用，錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair，MMR)基因能校正DNA重組及復(fù)制過(guò)程中因堿基配對(duì)而產(chǎn)生的錯(cuò)誤[2]。MMR蛋白中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2胚系突變與EC相關(guān)，其表達(dá)缺失可能引起基因突變，而這一過(guò)程被稱(chēng)為微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)，MSI會(huì)增加EC基因組的不穩(wěn)定性及復(fù)雜性[3]。研究表明MMR蛋白表達(dá)缺失EC患者的復(fù)發(fā)率高及無(wú)進(jìn)展生存期更差[4]?；诖?，本研究旨在探究EC患者M(jìn)MR蛋白表達(dá)情況與其病理特征及預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床治療EC提供新的思路，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月至2021年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院就診并接受手術(shù)治療的EC患者152例，年齡為36～76歲，平均年齡(52.58±6.27)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合EC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②初次進(jìn)行手術(shù)治療；③患者臨床資料完整；④患者及其家屬均知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤者；②重要臟器功能不全者；③術(shù)前進(jìn)行過(guò)放化療治療者；④合并血液、免疫系統(tǒng)疾病者；⑤存在急性炎癥者；⑥既往存在子宮宮頸手術(shù)史；⑦隨訪失訪患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

收集所有患者的癌組織標(biāo)本，使用免疫組化檢查癌組織中的MMR蛋白，石蠟切片染色后，脫蠟、酒精水化，加入磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer saline，PBS)沖洗3次，無(wú)水酒精孵育3次，加過(guò)氧化氫孵育10min，加入山羊血清封閉，加一抗(小鼠抗人MLH1單抗、兔抗人PMS-2單抗、兔抗人MSH2單抗、兔抗人MSH6單抗)4℃孵育過(guò)夜；PBS沖洗3次，加入通用二抗，滴加二氨基聯(lián)苯胺(diaminobenzidine，DAB)顯色，蘇木素復(fù)染，封片。由具有5年工作經(jīng)驗(yàn)的2名病理醫(yī)師進(jìn)行閱片，并由具有高級(jí)職稱(chēng)的病理醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核。

1.3 觀察指標(biāo)

①收集患者的一般資料。②MMR蛋白表達(dá)情況，MMR蛋白表達(dá)判定：腫瘤細(xì)胞核中呈現(xiàn)棕褐色或棕黃色染色，MLH1、MSH2、MSH6及PMS2全部為陽(yáng)性即為MMR蛋白正常表達(dá)，劃分為微衛(wèi)星穩(wěn)定(microsatellite stability，MSS)組；上述任一蛋白呈陰性表達(dá)即說(shuō)明MMR蛋白正常缺失，劃分為MSI組。③比較MSS組、MSI組的病理特征。④分析EC患者M(jìn)SI的危險(xiǎn)因素。⑤通過(guò)門(mén)診、電話等方式進(jìn)行隨訪兩組患者，隨訪1年，觀察兩組的復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)是指在盆腔、陰道殘端、腹股溝區(qū)等出現(xiàn)腫瘤，經(jīng)B超、盆腔MRI或病理學(xué)確診為復(fù)發(fā)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 EC患者M(jìn)MR蛋白表達(dá)情況

EC患者中MMR蛋白表達(dá)總?cè)笔Оl(fā)生率為27.63%(42/152)，MSI組中MMR蛋白表達(dá)缺失具體情況見(jiàn)表1，MMR蛋白表達(dá)陽(yáng)性見(jiàn)圖1。

表1 EC患者M(jìn)MR蛋白表達(dá)情況Table 1 Expressions of MMR proteins

2.2 兩組患者病理特征比較

兩組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、病理類(lèi)型、腫瘤大小、腫瘤分化程度、FIGO分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高血壓病史、糖尿病病史方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組肌層侵犯深度、淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、脈管內(nèi)癌栓、腫瘤家族史方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

注：A.MLH1；B.MSH2；C.MSH6；D.PMS2。

表2 兩組病理特征比較[n(%)]Table 2 Comparison of pathological characteristics of the patients between the two groups[n(%)]

2.3 EC患者的MMR蛋白表達(dá)缺失的多元Logistic分析

以MMR蛋白表達(dá)是否缺失(否=0，是=1)作為因變量，將單因素中差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(肌層侵犯深度、淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、脈管內(nèi)癌栓、腫瘤家族史)作為自變量，并進(jìn)行賦值，見(jiàn)表3。將上述因素納入Logistic回歸模型中分析，結(jié)果顯示，肌層侵犯深度≥1/2、存在淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、存在脈管內(nèi)癌栓、存在腫瘤家族史與EC患者M(jìn)MR蛋白表達(dá)缺失相關(guān)(OR值分別為2.675、2.413、2.040、2.085、2.863，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 變量賦值情況Table 3 Variables′ assignments

表4 EC患者M(jìn)MR蛋白表達(dá)缺失的多元Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic analysis of MMR proteins deletion in EC patients

2.4 兩組預(yù)后情況比較

術(shù)后1年，MSS組復(fù)發(fā)率為17.27%(19/110)，MSI組復(fù)發(fā)率為19.05%(8/42)。兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.066，P>0.05)。

3 討論

EC是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，大多為散發(fā)病例，少數(shù)具有遺傳性的是由Lynch綜合征引起的，而這與MMR蛋白(主要是MLH1、PMS2、MSH2和MSH6)的基因突變相關(guān)[7]。MMR首先在大腸埃希菌中被發(fā)現(xiàn)，在DNA復(fù)制過(guò)程中，MSH2與MSH6先形成MutS-α，而PMS2與MLH1一起作為MutL-α，MutS-α與MutL-α結(jié)合后，將啟動(dòng)整個(gè)MMR修復(fù)系統(tǒng)[8-9]。MMR具有維持遺傳完整性、穩(wěn)定性的特點(diǎn)，起到遺傳物質(zhì)保真之效[10]。MMR蛋白的表達(dá)缺失會(huì)引起微衛(wèi)星串聯(lián)重復(fù)序列長(zhǎng)度改變，導(dǎo)致MSI，而MSI存在情況下，會(huì)導(dǎo)致遺傳信息的錯(cuò)誤傳遞，大量基因突變積累，進(jìn)而發(fā)展為腫瘤[11]。早期對(duì)MMR蛋白進(jìn)行篩查，有助于評(píng)估患者病情，預(yù)防癌變。

3.1 EC患者M(jìn)MR蛋白表達(dá)情況

免疫組化法因其方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，被廣泛用于臨床病理診斷中，其敏感性及特異性較高。與EC發(fā)病相關(guān)基因主要集中在MLH1、MSH2，PMS2、MSH6次之。本研究中EC患者中MMR蛋白表達(dá)總?cè)笔Оl(fā)生率為27.63%，這與前人的研究結(jié)果基本一致[12-13]，其中單一MLH1、PMS2、MSH2、MSH6缺失發(fā)生率分別為1.97%、1.32%、1.32%、2.63%，MLH1+PMS2、MSH2+MSH6、MLH1+MSH2共同表達(dá)缺失發(fā)生率分別為9.21%、6.58%、4.61%。

3.2 MMR蛋白表達(dá)與EC病理特征關(guān)系

臨床上關(guān)于MMR蛋白表達(dá)缺失與EC病理特征關(guān)系的報(bào)道并不一致，有學(xué)者認(rèn)為MLH1蛋白表達(dá)缺失患者宮頸浸潤(rùn)、淋巴管侵犯的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[14]。還有學(xué)者認(rèn)為MMR蛋白是否缺失與EC患者年齡、臨床分期、腫瘤組織學(xué)分類(lèi)及病理學(xué)分級(jí)均無(wú)關(guān)[15]。而本研究中，兩組的年齡、BMI、病理類(lèi)型、腫瘤大小、腫瘤分化程度、FIGO分期，以及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否存在高血壓病史、是否存在糖尿病病史比較均無(wú)顯著差異；兩組肌層侵犯深度、淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、脈管內(nèi)癌栓、腫瘤家族史方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步采用多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肌層侵犯深度≥1/2、存在淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、存在脈管內(nèi)癌栓、存在腫瘤家族史與EC患者M(jìn)SI發(fā)生相關(guān)。Jumaah等[16]研究表明與MMR蛋白表達(dá)正常組相比，MMR蛋白表達(dá)缺失組更常見(jiàn)于發(fā)生淋巴血管浸潤(rùn)及肌層浸潤(rùn)>1/2患者中，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果類(lèi)似。EC多起源于宮體上段及宮底，本研究中MSI組患者多累及子宮下段，這可能與子宮下段腺體及間質(zhì)成分中的MMR基因穩(wěn)定性降低相關(guān)[17]。遺傳在惡性腫瘤的生物學(xué)特征方面具有重要作用，Jain等[18]研究表明MMR蛋白在子宮下段受累及存在腫瘤家族史的EC患者中更易出現(xiàn)表達(dá)缺失。He等[19]也發(fā)現(xiàn)在50歲以下的EC患者中，存在腫瘤家族史患者中有12.9%至少有一種MMR蛋白表達(dá)缺失，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)腫瘤家族史患者。

3.3 MMR蛋白表達(dá)缺失與EC預(yù)后的關(guān)系

術(shù)后1年，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MSI與EC的短期預(yù)后無(wú)顯著關(guān)系。Kir等[20]研究表明MMR蛋白表達(dá)缺失EC患者的PD-L1表達(dá)增加，臨床采用免疫療法治療該類(lèi)患者效果優(yōu)于MMR蛋白表達(dá)正?；颊?。還有研究表明，hMLH1、hMSH2表達(dá)正?；颊叩臒o(wú)疾病生存率明顯高于表達(dá)異常者[21]。這與本研究結(jié)果不同，筆者推測(cè)這可能與MSI檢測(cè)方法在不同的研究中有所不同相關(guān)。當(dāng)然本研究仍存在一定不足，研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，今后將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，深入研究MSI與EC生存時(shí)間的關(guān)系，從而可為指導(dǎo)臨床工作提供更有力的參考依據(jù)。

綜上所述，MMR蛋白表達(dá)缺失與EC患者部分臨床特征相關(guān)，MSI與EC患者短期預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系。進(jìn)行MMR蛋白檢測(cè)能夠?yàn)镋C的早期篩查、預(yù)防及診斷治療提供更多有效信息，臨床需重點(diǎn)關(guān)注存在淋巴脈管侵犯、累及子宮下段、存在脈管內(nèi)癌栓、存在家族腫瘤史患者。