文/蔡海清

一味地將醫(yī)療首診限制在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)需要。

處方外流過(guò)去一二十年間是醫(yī)藥健康行業(yè)的一個(gè)熱門(mén)話(huà)題。當(dāng)前，隨著門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診支付改革展開(kāi)，處方外流話(huà)題的熱度再次提升。

2023年2月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的通知》，引起了醫(yī)藥行業(yè)，特別是藥品流通企業(yè)的廣泛關(guān)注。文件的出臺(tái)意味著“處方外流”得到了醫(yī)?；鹬Ц墩叩闹С郑磥?lái)會(huì)有更多的統(tǒng)籌基金流向定點(diǎn)零售藥店，必然會(huì)對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的未來(lái)發(fā)展帶來(lái)深遠(yuǎn)影響。

對(duì)當(dāng)下的醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者，特別是行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者來(lái)說(shuō)，全面準(zhǔn)確地了解處方外流政策的歷史沿革以及當(dāng)下的現(xiàn)實(shí)情況，對(duì)處方外流的未來(lái)發(fā)展作出自己的研判，并盡早作出企業(yè)的宏觀規(guī)劃和戰(zhàn)略部署，從而及時(shí)把握住新規(guī)出臺(tái)所帶來(lái)的政策紅利和發(fā)展機(jī)遇，不僅十分必要，也非常重要。

處方外流探索沿革

隨著醫(yī)療改革探索推進(jìn)，越來(lái)越多行業(yè)人士指出，國(guó)內(nèi)患者購(gòu)買(mǎi)藥品集中在醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)藥不分家，甚至成為行業(yè)腐敗潛規(guī)則的溫床。以處方外流來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)的方案，逐漸被提出。處方外流出現(xiàn)在政策文件中，最早可追溯到2007年。2007年2月，原衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》，提出“除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門(mén)診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥”。這是我國(guó)首次在政策層面上允許門(mén)診處方外流。

此后，一系列改革文件持續(xù)鼓勵(lì)患者自主選擇在醫(yī)院門(mén)診藥房或憑處方到零售藥店購(gòu)藥，“保障患者的處方知情權(quán)和購(gòu)藥選擇權(quán)”（見(jiàn)下頁(yè)鏈接）。為了保證門(mén)診處方能夠順暢流轉(zhuǎn)，行業(yè)主管部門(mén)也提出“探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享”，甚至逐漸開(kāi)放藥店購(gòu)藥醫(yī)保在線(xiàn)支付。

由此可知，自2007年以來(lái)，在政策上，國(guó)家對(duì)處方外流工作一直給予了支持和鼓勵(lì)。10多年來(lái)，雖然說(shuō)處方外流有了一定進(jìn)展，特別在疫情期間，表現(xiàn)尤為亮眼，但從目前的情況來(lái)看，并不盡如人意?！兜谝凰幍曦?cái)智》記者曾對(duì)全國(guó)各地多家納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的醫(yī)保定點(diǎn)連鎖藥店獲取外流處方的情況進(jìn)行了解，得到的答案如同一口，均表示很少，幾乎可以忽略不計(jì)。2023年5月15日，湖北省醫(yī)保局為此還專(zhuān)門(mén)召開(kāi)了一場(chǎng)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店調(diào)研座談會(huì)，與會(huì)代表反映的情況也基本一致。處方外流呈現(xiàn)的是一種零星式、偶發(fā)性的態(tài)勢(shì)，處方流出依然艱難，“醫(yī)”與“藥”還是牢牢地綁在一起。

目前，醫(yī)藥行業(yè)存在一個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，很多人想當(dāng)然地認(rèn)為門(mén)診統(tǒng)籌必然會(huì)推動(dòng)處方外流，尤其是在門(mén)診統(tǒng)籌改革之際。實(shí)際上，盡管1998年建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保早期并沒(méi)有實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，但是在2003年以后推開(kāi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)已經(jīng)開(kāi)始門(mén)診統(tǒng)籌的實(shí)踐探索。正如前所述，在實(shí)際效果上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)診統(tǒng)籌，也并未實(shí)質(zhì)性拉動(dòng)處方外流。

無(wú)論是門(mén)診統(tǒng)籌，還是處方外流，實(shí)際上早在10多年前就已經(jīng)開(kāi)始了實(shí)施。但時(shí)至今日，院內(nèi)處方很少流出院外，取藥基本上都是在院內(nèi)完成，說(shuō)明門(mén)診統(tǒng)籌并不必然帶來(lái)處方外流。

處方外流卡在何處

處方外流之難，究其原因，實(shí)際上不外乎如下五點(diǎn)。

首先，站在患者的角度來(lái)說(shuō)，一個(gè)完整的門(mén)診醫(yī)療流程都會(huì)包含檢查、診斷、處方、購(gòu)藥四個(gè)環(huán)節(jié)，前三個(gè)環(huán)節(jié)通常都是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成；患者在拿到醫(yī)生處方后，為了省事，也就大多選擇院內(nèi)取藥。這是自然而然的事情。更何況，隨著藥品零差價(jià)政策在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面執(zhí)行，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采藥品的價(jià)格并不比定點(diǎn)零售藥店高。因此，通常情況，患者更多是選擇處方內(nèi)配，而不是外配，除非在費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)上對(duì)處方外流給予政策傾斜。

從目前的情況來(lái)看，患者選擇處方外配往往是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)無(wú)藥或者取藥窗口出現(xiàn)排長(zhǎng)隊(duì)的特殊情況下的一種選擇，當(dāng)然，也包括部分慢性病長(zhǎng)期用藥患者的續(xù)方。

其次，站在醫(yī)院的角度，處方外流會(huì)減少其使用集采藥品的數(shù)量，從而影響到其集采藥物使用量的任務(wù)完成，必然影響到醫(yī)院對(duì)于處方外流的積極性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對(duì)于處方外流的態(tài)度十分曖昧，沒(méi)有積極性去推動(dòng)。

第三，站在醫(yī)生的角度，為了用藥安全以及規(guī)避可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，主觀上也不愿意處方外流。即使患者有處方外配的訴求，醫(yī)生往往會(huì)采取一些措施進(jìn)行免責(zé)申明。比如，一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在外流處方上注明“應(yīng)患者要求所開(kāi)，對(duì)安全不負(fù)責(zé)任”，等等。

鏈接

第四，跟醫(yī)療安全方面的考慮有關(guān)?，F(xiàn)行政策規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限于“在線(xiàn)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診”，同時(shí)要求“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握患者病歷資料，確定患者在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為某種或某幾種常見(jiàn)病、慢性病后，可以針對(duì)相同診斷進(jìn)行復(fù)診。當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化需要醫(yī)務(wù)人員親自診查時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，引導(dǎo)患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診”。與此同時(shí)，明確規(guī)定“不得對(duì)首診患者開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)”。上述規(guī)定，客觀上制約了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，也限制了處方外流的普遍開(kāi)展。

第五，跟醫(yī)保政策有關(guān)。此前納入醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌管理的主要是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，許多地方并沒(méi)有將定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理范圍，因此憑門(mén)診處方到零售藥店購(gòu)藥并沒(méi)有納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍。這也在一定程度上制約了參保群眾院內(nèi)處方院外購(gòu)藥的積極性。因此，在很長(zhǎng)的一段時(shí)間里，定點(diǎn)零售藥店一直扮演的是為群眾自費(fèi)購(gòu)藥（包括使用個(gè)人賬戶(hù)上的資金購(gòu)藥）提供渠道的角色，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎壟斷了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用權(quán)。

目前雖然已經(jīng)將定點(diǎn)零售藥店納入了門(mén)診統(tǒng)籌管理，對(duì)院內(nèi)處方、院外購(gòu)藥給予了醫(yī)保支付政策上的支持，這是一大進(jìn)步，但在醫(yī)管政策對(duì)網(wǎng)上診療和處方活動(dòng)嚴(yán)格限制的情況下，廣義上的處方外流不可能出現(xiàn)爆發(fā)性增長(zhǎng)。

破解處方外流難點(diǎn)

當(dāng)然，前述2023年2月國(guó)家醫(yī)保局的文件，也確實(shí)為處方外流提供了醫(yī)保支付政策上的支持。這為醫(yī)保統(tǒng)籌基金常態(tài)化流入定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保政策上開(kāi)了一個(gè)口子，打破了醫(yī)保統(tǒng)籌基金一直由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷使用的單邊格局。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這會(huì)逐漸改變現(xiàn)有的醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)，業(yè)內(nèi)有識(shí)之士的高度關(guān)注也就毫不奇怪了。

不過(guò)，要解決目前面臨的處方外流難問(wèn)題，關(guān)鍵還是要清除影響處方外流的一系列體制機(jī)制性障礙。

首先，放寬對(duì)處方醫(yī)生的處方場(chǎng)景限制。目前，醫(yī)生對(duì)患者的處方行為通常都是限定在該醫(yī)生所執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)完成，憑號(hào)診療、憑號(hào)處方，即使有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通了網(wǎng)上診療、也只是按照政策規(guī)定由醫(yī)生為復(fù)診患者進(jìn)行網(wǎng)上問(wèn)診和續(xù)方，處方醫(yī)生并沒(méi)有院外處方權(quán)，其線(xiàn)上處方權(quán)也有著嚴(yán)格的規(guī)定，從而事實(shí)上限制了處方外流的廣泛開(kāi)展。要實(shí)現(xiàn)處方的順暢流轉(zhuǎn)，首先就必須放寬對(duì)處方醫(yī)生的處方場(chǎng)景限制，除了可以在其執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療處方活動(dòng)外，在診療條件符合要求的情況下，應(yīng)該允許處方醫(yī)生依憑其執(zhí)業(yè)資格、嚴(yán)格遵循診療規(guī)范、在其專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行任何場(chǎng)景下的診療處方活動(dòng)。

其次，打消醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方外流的顧慮。主要舉措：一是調(diào)整并提高處方醫(yī)生診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)擴(kuò)大藥品集采范圍，落實(shí)藥品零差價(jià)政策，讓處方醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值通過(guò)提高診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、而不是通過(guò)藥品的加價(jià)以及違規(guī)收受回扣等不法手段來(lái)體現(xiàn)，讓藥品真正回歸治病的本質(zhì)，不再構(gòu)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的贏利項(xiàng)；二是建立健全完善旨在加強(qiáng)處方外流管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)信息技術(shù)應(yīng)用，強(qiáng)化對(duì)門(mén)診醫(yī)療從檢查、診斷、處方到用藥的全過(guò)程監(jiān)管，確保診療安全、用藥安全；三是為了消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方外流影響其完成集采藥品使用任務(wù)的顧慮，一種可能的做法是將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)外流處方上的集采藥品使用量計(jì)算為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集采藥品使用量。

第三，放松互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療范圍的政策約束。目前之所以對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有著諸多政策限制，主要是基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療安全方面的考慮。顧慮不外乎如下三個(gè)方面，網(wǎng)上醫(yī)生的身份和執(zhí)業(yè)資格的真實(shí)性，醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性，以及網(wǎng)購(gòu)藥品的安全性。

當(dāng)前，正是基于醫(yī)療安全方面的考慮，網(wǎng)上醫(yī)療還僅僅只是局限于由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線(xiàn)上為復(fù)診患者提供問(wèn)診和續(xù)方業(yè)務(wù)。這樣的模式強(qiáng)化的是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心，只不過(guò)是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來(lái)為患者提供一種對(duì)線(xiàn)下診療進(jìn)行復(fù)制粘貼的醫(yī)療服務(wù)。

實(shí)際上，這些安全顧慮完全可以通過(guò)技術(shù)手段來(lái)破解，關(guān)鍵是決策者的理念和決心以及周全嚴(yán)密的政策設(shè)計(jì)。隨著我國(guó)老齡化程度的不斷加深，失能老人數(shù)量將會(huì)呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，全社會(huì)對(duì)于便民親民優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)的渴望將會(huì)越來(lái)越強(qiáng)烈。一味地將醫(yī)療首診限制在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將網(wǎng)上診療嚴(yán)格限制在常見(jiàn)病和慢性病的復(fù)診和續(xù)方上，顯然已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)需要，并且在觀念上也已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代。

第四，完善非住院醫(yī)療的醫(yī)保支付方式。實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌之前，門(mén)診看病就醫(yī)逐漸轉(zhuǎn)向總額預(yù)算基礎(chǔ)上按人頭付費(fèi)。但在家庭醫(yī)生簽約率依然比較低的當(dāng)下，這種門(mén)診醫(yī)保支付方式的合理性是值得商榷的。當(dāng)前，參保群眾門(mén)診就醫(yī)時(shí)選擇哪家診所或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不固定，甚至可以說(shuō)帶有一定的隨機(jī)性。也就是說(shuō)，醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的“人頭數(shù)”其實(shí)是不確定的。本質(zhì)上，它是醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“討價(jià)還價(jià)”之后相互妥協(xié)并彼此接受的結(jié)果，這其中估算的成分可能更多一些。這一方面需要持續(xù)完善。

同時(shí)，為支持鼓勵(lì)處方外流，一個(gè)可能的趨勢(shì)是，提高參保人員憑處方到定點(diǎn)零售藥店配藥的待遇保障水平。比如，降低甚至取消起付線(xiàn)、執(zhí)行與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的待遇報(bào)銷(xiāo)政策，湖南、江西等省都有一些嘗試。

未來(lái)，隨著處方醫(yī)生執(zhí)業(yè)場(chǎng)景的不斷擴(kuò)大以及政策對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的逐漸松綁，在非住院、未手術(shù)情況下，一些常見(jiàn)病、多發(fā)病、老年慢性病的診治未必都發(fā)生在“門(mén)診”，可能是“網(wǎng)診”和“家診”。具體的模式不好妄斷，但一定是未來(lái)的一件大概率事件。

作為醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買(mǎi)者，醫(yī)保部門(mén)必須根據(jù)醫(yī)療服務(wù)模式的發(fā)展變化，及時(shí)調(diào)整完善醫(yī)保支付方式，有效發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)的作用，助力新醫(yī)療模式發(fā)展。