編譯/本刊記者 黃柳

全民醫(yī)療法案的批量簽署，彰顯出肯尼亞推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療覆蓋的決心。

10月19日，肯尼亞總統(tǒng)William Samoei Ruto（威廉·魯托）簽署了4項(xiàng)全民醫(yī)療法案，這標(biāo)志著肯尼亞醫(yī)療保健系統(tǒng)改革進(jìn)入全民實(shí)施階段?！读~刀》11月4日的報(bào)道稱，一系列法律將為肯尼亞政府啟動(dòng)醫(yī)改的目標(biāo)護(hù)航，那就是努力確?？夏醽唶?guó)民不再遭受因病致貧、因病返貧，并可以獲得高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)。

截至2022年，肯尼亞人口數(shù)為5402.7萬(wàn)。2019年統(tǒng)計(jì)，該國(guó)65歲以上人口約占總?cè)丝诘?.7%，14歲以下兒童占42.1%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO在2020年發(fā)布的數(shù)據(jù)，肯尼亞2017年衛(wèi)生支出占政府支出的百分比在8%，截至2018年，該國(guó)每萬(wàn)人擁有醫(yī)生的數(shù)量為1.6人，每萬(wàn)人用過(guò)護(hù)理和助產(chǎn)人員的數(shù)量為11.7人，每萬(wàn)人擁有的藥劑師數(shù)量和牙醫(yī)數(shù)量截至2019年均只有0.2人。

肯尼亞衛(wèi)生籌資方主要有政府衛(wèi)生支出、非政府支出以及國(guó)際援助。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例自2008年以來(lái)逐年上升，個(gè)人自付占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2000年46.8%下降到2015年的33.4%，商業(yè)保險(xiǎn)占據(jù)了3%左右，其余30%來(lái)自外國(guó)援助。該國(guó)目前所有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率整體約為20%。

醫(yī)保拓面關(guān)注貧困人口

高居不下的個(gè)人自付衛(wèi)生支出是肯尼亞居民獲得衛(wèi)生保健服務(wù)的一大障礙，也是因病致貧的主要原因，根據(jù)我國(guó)中山大學(xué)發(fā)布的報(bào)告，個(gè)人自付衛(wèi)生支出使1%的肯尼亞家庭面臨災(zāi)難性衛(wèi)生開(kāi)支，1.5%的家庭跌落到貧困線以下，并嚴(yán)重限制了肯尼亞人，特別是貧困人口獲得醫(yī)療保健的機(jī)會(huì)。該國(guó)衛(wèi)生部估計(jì)，1%的患者由于經(jīng)濟(jì)困難而放棄就醫(yī)，38%的患者需要變賣資產(chǎn)或借款來(lái)支付醫(yī)藥費(fèi)用。援助肯尼亞在一些主要的項(xiàng)目如艾滋病項(xiàng)目，這些衛(wèi)生類援助資金通過(guò)國(guó)際非政府組織輸入肯尼亞中介要收取較高的行政費(fèi)用，由此產(chǎn)生了一些實(shí)際障礙，影響了資源利用率和項(xiàng)目成效。

2018年，時(shí)任肯尼亞總統(tǒng)Uhuru Kenyatta在任期伊始就提出，將全民醫(yī)保視為其推進(jìn)肯尼亞社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)“四大發(fā)展目標(biāo)”議程的四大支柱之一。

關(guān)注貧困人口，當(dāng)?shù)貢r(shí)間2020年10月31日，Kenyatta總統(tǒng)在蒙巴薩啟動(dòng)了一項(xiàng)為100萬(wàn)貧困人口進(jìn)行生物識(shí)別登記參加全民醫(yī)保的計(jì)劃。接受媒體采訪時(shí)，Kenyatta總統(tǒng)對(duì)全民醫(yī)保計(jì)劃的落實(shí)表示有信心，他敦促議會(huì)盡快通過(guò)相關(guān)必要立法。

今年5月，在WHO主辦的第76屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，肯尼亞衛(wèi)生部長(zhǎng)Susan Wafula在發(fā)言中重申了加快實(shí)施全民健康保險(xiǎn)覆蓋的政府承諾。她表示，肯尼亞正在重點(diǎn)投資初級(jí)衛(wèi)生保健，同時(shí)整合精神衛(wèi)生服務(wù)。

Susan Wafula部長(zhǎng)在大會(huì)上聲明，未來(lái)，肯尼亞衛(wèi)生工作的重點(diǎn)將從治療環(huán)節(jié)前移到預(yù)防和促進(jìn)健康方面?？夏醽喺谕顿Y于衛(wèi)生人力資源，重點(diǎn)是社區(qū)衛(wèi)生促進(jìn)者，讓他們訓(xùn)練有素，秉持政府設(shè)定的目標(biāo)、動(dòng)力十足地在社區(qū)一級(jí)提供衛(wèi)生服務(wù)。與此同時(shí)，該國(guó)正在審查衛(wèi)生融資，以確保通過(guò)社會(huì)健康保險(xiǎn)獲得可持續(xù)融資，在醫(yī)保覆蓋方面會(huì)優(yōu)先考慮弱勢(shì)和被邊緣化人群。

因病致貧

高居不下的個(gè)人自付衛(wèi)生支出是肯尼亞居民獲得衛(wèi)生保健服務(wù)的一大障礙，也是因病致貧的主要原因。

分層設(shè)置基金成亮點(diǎn)

在現(xiàn)任總統(tǒng)William Samoei Ruto批量簽署4項(xiàng)法案的當(dāng)天，他說(shuō)：“今天，4項(xiàng)關(guān)于普及醫(yī)療保健的重要法案已經(jīng)成為法律，這些法律以及隨后將實(shí)施的各種政策戰(zhàn)略和法規(guī)，包括社區(qū)衛(wèi)生政策和初級(jí)衛(wèi)生財(cái)政戰(zhàn)略，將為醫(yī)療保健系統(tǒng)有史以來(lái)最大的變革奠定基礎(chǔ)?！?/p>

這4項(xiàng)法案中，《初級(jí)保健法》側(cè)重于預(yù)防和促進(jìn)健康服務(wù)，國(guó)家承諾培養(yǎng)100萬(wàn)名合格的社區(qū)衛(wèi)生促進(jìn)者，以幫助改善醫(yī)療保健的可及性和可負(fù)擔(dān)性?！稊?shù)字健康法》將簡(jiǎn)化醫(yī)療保健技術(shù)的采用，加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，旨在改善健康結(jié)果和獲得醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)會(huì)，特別是在偏遠(yuǎn)地區(qū)。

致力于提升衛(wèi)生設(shè)施運(yùn)行的可持續(xù)性，最新通過(guò)的《設(shè)施改善融資法》賦予公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升融資的自主權(quán)并改善管理能力。

至關(guān)重要的《社會(huì)健康保險(xiǎn)法》則廢除了國(guó)家健康保險(xiǎn)基金，通過(guò)成立了一個(gè)社會(huì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，引入了三個(gè)新基金，以確保公共資助的初級(jí)醫(yī)療保健、全民健康保險(xiǎn)和公平獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)得到落實(shí)。

每一項(xiàng)基金都將有不同的面向和重點(diǎn)，其中為首的是初級(jí)保健基金，將用于支付初級(jí)保健服務(wù)費(fèi)用。第二項(xiàng)基金的重點(diǎn)是初級(jí)保健和預(yù)防，該社會(huì)保險(xiǎn)基金付款將使低收入家庭能夠獲得補(bǔ)貼的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)，以幫助支付醫(yī)療費(fèi)用。第三個(gè)基金將支付社會(huì)健康保險(xiǎn)耗盡后的慢性病管理費(fèi)用和緊急治療費(fèi)用。

參與初級(jí)保健基金，受雇的肯尼亞人每月將繳納其工資的2.75%，即最低300肯尼亞先令，最高5000肯尼亞先令（1肯尼亞先令≈0.0065美元）。在肯尼亞居住超過(guò)12個(gè)月的非肯尼亞人有資格登記。

Ruto總統(tǒng)說(shuō)，獲得醫(yī)療保健將不再以支付能力為基礎(chǔ)。他說(shuō)：“這將以每個(gè)肯尼亞人的健康需求為基礎(chǔ)。我們正在實(shí)施每戶支付制度，對(duì)每個(gè)人都適用統(tǒng)一的費(fèi)率，無(wú)論他們的收入如何。”

駐肯尼亞的一個(gè)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目官員Edward Omondi Ochieng則向《柳葉刀》評(píng)價(jià)：“這些法律的實(shí)施將加強(qiáng)提供全民健康覆蓋的平臺(tái)，特別是那些在新診斷、疫苗或預(yù)防醫(yī)學(xué)等健康進(jìn)步中受益最少的人?！彼A(yù)計(jì)，由于新的立法，推出抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療艾滋病毒等項(xiàng)目可能會(huì)增加接受度。

衛(wèi)生重點(diǎn)轉(zhuǎn)移遭質(zhì)疑

WHO非洲區(qū)域辦事處主任Matshidiso Moeti對(duì)改革表示歡迎。她說(shuō)：“這是一個(gè)重要的里程碑，有助于人們?cè)黾荧@得負(fù)擔(dān)得起的優(yōu)質(zhì)服務(wù)的機(jī)會(huì)，并推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療覆蓋的共同決心取得進(jìn)展?！?/p>

但衛(wèi)生工作者工會(huì)則強(qiáng)烈反對(duì)將社區(qū)衛(wèi)生促進(jìn)者置于初級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)的中心?？夏醽唸?zhí)業(yè)醫(yī)師、藥劑師和牙醫(yī)聯(lián)盟副秘書長(zhǎng)、婦產(chǎn)科顧問(wèn)Dennis Miskellah表示：“社區(qū)健康推廣人員沒(méi)有接受過(guò)正式的健康相關(guān)培訓(xùn)，也不屬于監(jiān)管機(jī)構(gòu)。然而，他們不僅被委托提供健康教育，還被委托治療‘小病’、常見(jiàn)病等。”

與該政策轉(zhuǎn)向的步調(diào)一致，10月，肯尼亞宣布將終止一項(xiàng)為期六年的協(xié)議，該協(xié)議于2017年簽訂，允許100多名古巴醫(yī)生在肯尼亞醫(yī)院工作。根據(jù)協(xié)議，肯尼亞與古巴之間建立了一項(xiàng)交流計(jì)劃，古巴醫(yī)生將幫助填補(bǔ)醫(yī)院的人才缺口，而肯尼亞人將前往古巴接受專門的醫(yī)療培訓(xùn)。

衛(wèi)生人力分布的不均衡構(gòu)成肯尼亞衛(wèi)生體系的痛點(diǎn)之一，該國(guó)農(nóng)村藥房只有20%的人員配備率，而地區(qū)醫(yī)院的人員配備率達(dá)120%。整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中衛(wèi)生人力經(jīng)費(fèi)的25%都用于了兩個(gè)主要的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。這就容易解釋，政府通過(guò)將醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)口前移、關(guān)注健康管理，是試圖以較低的人力獲得相對(duì)更好的健康成效。

今年10月底，肯雅塔大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)和肯尼亞山東商會(huì)在內(nèi)羅畢簽署合作備忘錄，計(jì)劃在肯尼亞合作成立“中國(guó)-肯尼亞中醫(yī)藥中心”，攜手培養(yǎng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人才，為肯尼亞公眾提供中醫(yī)藥臨床診療服務(wù)，讓中醫(yī)藥治未病的優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮助力。