文/陳芳 周瑾容 祝益民

要建立標(biāo)準(zhǔn)化搶救復(fù)蘇流程，規(guī)范死亡病例評(píng)審，加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡過程中存在的問題，并提出改進(jìn)措施。

世界衛(wèi)生組織指出，全球每年約有500萬人死亡與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)，高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)可以避免250萬心腦血管疾病患者和一半以上的孕產(chǎn)婦死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可避免死亡的發(fā)生率在3.6%～14.6%（平均7.9%）之間。

早在1981年，美國愛荷華大學(xué)通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例分析，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療系統(tǒng)的缺陷和漏洞，強(qiáng)調(diào)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。我國孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審規(guī)范提升了孕產(chǎn)婦和新生兒的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低了死亡率。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例評(píng)審還缺乏科學(xué)規(guī)范系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。

隨著經(jīng)濟(jì)建設(shè)與社會(huì)發(fā)展的進(jìn)程不斷推進(jìn)，人群居住環(huán)境、生活習(xí)慣、行為方式相應(yīng)改變，疾病譜、死亡譜隨之出現(xiàn)變化。醫(yī)療死亡病例報(bào)告是死因分析與變化趨勢監(jiān)測的重要信息來源，有助于了解一個(gè)國家和地區(qū)的人群健康狀況以及衛(wèi)生保健水平，以此為基礎(chǔ)，開展以“生命至上”為理念的死亡病例系統(tǒng)化質(zhì)控，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

湖南省2022年住院死亡個(gè)案評(píng)審工作專題部署會(huì)暨復(fù)蘇質(zhì)量控制中心成立大會(huì)召開。

探索質(zhì)控新模式

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，死亡是不可避免的。然而，積極開展醫(yī)療死亡病例報(bào)告，建立系統(tǒng)化質(zhì)控體系，一方面有助于醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)診療中的薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患，強(qiáng)化醫(yī)療核心制度落實(shí)，規(guī)范臨床行為，維護(hù)醫(yī)療安全，提速醫(yī)療發(fā)展；另一方面，通過質(zhì)量管理和改進(jìn)，加強(qiáng)死亡病例系統(tǒng)化管理，能把控死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少死亡發(fā)生率。

2022年，湖南省衛(wèi)生健康委組織專家開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例現(xiàn)狀調(diào)研，針對(duì)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，以住院死亡病例質(zhì)控為切入點(diǎn)，在國內(nèi)率先成立湖南省復(fù)蘇質(zhì)量控制中心，全面開展全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡個(gè)案病例質(zhì)控工作，取得了良好的效果。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省各級(jí)醫(yī)院每年有近2萬人次的死亡病例上報(bào)。要對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有死亡患者進(jìn)行質(zhì)控全覆蓋，就必須建立省、市、縣三級(jí)質(zhì)控部門。在湖南省衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下，依托湖南省人民醫(yī)院湖南省急救醫(yī)學(xué)研究所的科研與多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢，得到醫(yī)務(wù)部、科研部、病案統(tǒng)計(jì)室、信息中心等部門的支持，與各臨床科室共同搭建了死亡病例質(zhì)控平臺(tái)。同時(shí)，牽頭組建由省部直醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事急診、重癥、麻醉、心內(nèi)、呼吸、心外、普外、神外等相關(guān)專業(yè)專家為委員的湖南省復(fù)蘇質(zhì)量控制中心，指導(dǎo)市、縣兩級(jí)相繼成立復(fù)蘇質(zhì)量控制中心，形成了省—市—縣三級(jí)聯(lián)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)全省死亡病例質(zhì)控全覆蓋。

首先，湖南省急救醫(yī)學(xué)研究所研究團(tuán)隊(duì)查閱了大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，借鑒部分國外死亡病例系統(tǒng)化管理的模式，對(duì)死亡病例資料庫建立、信息化體系構(gòu)建做了一定探索，回顧性分析了2019—2021年湖南省人民醫(yī)院住院人數(shù)、死亡人數(shù)、總病死率、?？品植?、死亡原因分布和搶救實(shí)施情況。

其次，以醫(yī)院開展的相關(guān)工作為基礎(chǔ)，結(jié)合省內(nèi)7家省市級(jí)醫(yī)院的調(diào)研情況和意見，收取并整理100余份不同專業(yè)領(lǐng)域的專家問卷信息表，提出了關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例系統(tǒng)化質(zhì)控管理的建議，撰寫并向全省發(fā)布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控技術(shù)指南，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展死亡病例的質(zhì)控管理，建立死亡病例信息平臺(tái)，提升死亡病例數(shù)據(jù)質(zhì)量，分析死亡病例病情演變趨勢，查找醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療行為中存在的問題，利用科學(xué)系統(tǒng)的改進(jìn)方案，確保落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療制度與搶救流程，最終降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)可避免死亡的發(fā)生，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全。

施行質(zhì)控新措施

針對(duì)住院死亡病例的質(zhì)控，湖南省開展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控抽查評(píng)審工作，積極發(fā)揮了各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的主導(dǎo)作用：縣級(jí)衛(wèi)生健康部門每月組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有住院死亡病例進(jìn)行質(zhì)控；市級(jí)衛(wèi)生健康部門每季度組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)20%的死亡病例進(jìn)行質(zhì)控；省級(jí)層面每半年對(duì)全省住院死亡病例抽查1%進(jìn)行質(zhì)控。

在評(píng)審的基礎(chǔ)上，開展點(diǎn)評(píng)、約談等工作。充分發(fā)揮各級(jí)復(fù)蘇質(zhì)控中心專家的主評(píng)作用，嚴(yán)格按照死亡病例質(zhì)控技術(shù)指南的要求，進(jìn)行科學(xué)合理的評(píng)價(jià)，確定為可避免或不可避免死亡案例，找出死亡直接原因，并提出改進(jìn)的具體措施。

在湖南省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處統(tǒng)籌安排下，指導(dǎo)市縣和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立死亡病歷信息體系和資料庫，收集省、市、縣質(zhì)控信息，整理質(zhì)控資料，編寫死亡病例質(zhì)控年報(bào)；建立死亡病例管理流程與技術(shù)規(guī)范，強(qiáng)化醫(yī)療核心制度落實(shí)，優(yōu)化改善醫(yī)療救治流程，加強(qiáng)急救能力培訓(xùn)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)；指導(dǎo)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診重癥快速反應(yīng)小組，推動(dòng)開展同質(zhì)化救治，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體搶救能力和復(fù)蘇水平，推動(dòng)醫(yī)院復(fù)蘇中心建設(shè)。

創(chuàng)建湖南省復(fù)蘇質(zhì)控中心，開展全省死亡病例質(zhì)控全覆蓋，必將強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，降低急危重癥患者死亡率，為各級(jí)醫(yī)院開展卓越服務(wù)和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審提供強(qiáng)力支持，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

美國醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告顯示，美國每年有44000～98000 位患者死于醫(yī)療不良事件。

2023年5月8日—7月12日，湖南省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處組織湖南省復(fù)蘇質(zhì)控中心專家對(duì)全省14個(gè)地州市、部省直屬及聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了為期兩個(gè)多月的“2022年度住院死亡病例質(zhì)控抽查復(fù)審”工作。通過質(zhì)控培訓(xùn)、專家評(píng)閱和現(xiàn)場反饋等方式，抽取1738份死亡病例，發(fā)現(xiàn)問題，形成問題清單和整改報(bào)告，最后整理成《2022年度全省住院死亡病例質(zhì)控年報(bào)》。2023年8月25日—8月27日，完成2023年上半年全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者死亡病例質(zhì)控抽查復(fù)審，抽查全省306份死亡病例，提出以下三點(diǎn)要求。

一是邊質(zhì)控邊整改。根據(jù)問題病例評(píng)審反饋的突出問題，委托各市州衛(wèi)生健康行政部門對(duì)涉及問題的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行約談，責(zé)令限期整改和舉一反三，根據(jù)問題性質(zhì)給予行政處理、取消年度評(píng)先評(píng)優(yōu)和職稱晉級(jí)、扣發(fā)績效等處理。

二是邊質(zhì)控邊建制。湖南省復(fù)蘇質(zhì)控中心提出質(zhì)控建議，湖南省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處制定進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控管理的文件，明確十個(gè)加強(qiáng)，提高死亡質(zhì)控的過程管理。將醫(yī)院死亡病例質(zhì)控結(jié)果納入全省三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審現(xiàn)場考核。

三是邊質(zhì)控邊提升。為抓實(shí)重癥患者管理和死亡質(zhì)控，湖南省率先在國內(nèi)開展系統(tǒng)性死亡病例評(píng)審，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立三級(jí)快速反應(yīng)小組，制定和發(fā)布醫(yī)院急診急救快速反應(yīng)小組建設(shè)指南，促進(jìn)重癥救治規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高搶救水平。堅(jiān)持人民至上、生命至上理念，通過質(zhì)量管理和改進(jìn)，做好死亡風(fēng)險(xiǎn)把控，從而減少死亡發(fā)生率，減少不良預(yù)后，為提升全省衛(wèi)生健康水平做出積極貢獻(xiàn)。