鄧梅君 李燕菁 劉丹丹 曾成力 羅 堅

廣東省婦幼保健院 廣東廣州 511400

骨髓抑制是指骨髓中的血細胞前體的活性下降[1]。成人的各種血細胞均起源于骨髓造血干細胞，血流里的血細胞壽命短，需要骨髓造血細胞快速分裂，以進行補充。化療藥物主要針對的是快速分裂的細胞，因而常常導致正常骨髓細胞受抑制。骨髓抑制是腫瘤化療的常見毒性反應。80%以上的化療藥物能導致骨髓抑制，以中性粒細胞、血小板減少為主，化療相關性貧血的發(fā)生率約為70%～90%[2]。化療是目前惡性腫瘤治療的重要手段之一。骨髓抑制使成熟的血細胞凋亡后得不到及時的更新，導致循環(huán)中的血細胞計數(shù)減少，使得臨床上不得不降低藥物劑量、延遲治療時間或更改方案，嚴重影響了化療藥物相對劑量強度與既定周期，從而影響了化療的預期療效。化療后骨髓抑制還可能導致嚴重貧血、感染或者出血等并發(fā)癥，從而危及患者生命健康，增加醫(yī)療費用[3]。

腫瘤化療后骨髓抑制的編碼根據(jù)血細胞減少的類型，分為粒細胞減少D70、血小板減少D69.5和貧血D61.1共三種類型。由于正確編碼腫瘤化療后骨髓抑制需要核對血細胞減少的類型以及判斷骨髓抑制是否為腫瘤化療后的副反應等信息，因此化療后骨髓抑制的ICD編碼是一個易錯點。本文通過選取某院2019年腫瘤化療相關的病歷，分析骨髓抑制編碼的質(zhì)量，找出常見的錯誤，總結相關的原因和經(jīng)驗，以提高腫瘤化療后骨髓抑制編碼的準確率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用某醫(yī)院病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)的檢索功能，檢索條件為出院診斷ICD-10編碼包含Z51.1或D70或D69.5或D61.1；出院時間：2019年1月1日—12月31日。共檢出1 828份病案，以Excel表格的形式導出。

1.2 方法

調(diào)取檢索出的1 828份病案，深入閱讀每份病案的病案首頁、出入院記錄、醫(yī)囑單、檢驗報告單、病程記錄等資料，篩選出腫瘤化療后存在粒細胞或血小板減少或者貧血的病歷共611份，逐一核對病案首頁的ICD編碼，記錄血細胞減少的編碼是否正確、以及錯誤的類型和原因，最后進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 編碼總體情況

在611份腫瘤化療后存在血細胞減少的病案中，有96份編碼完全正確，515份編碼存在錯誤，錯誤率達到84.3%，錯誤類型包括三種血細胞減少的漏編及編錯。其中漏編的原因包括醫(yī)生漏填診斷導致的漏編，以及醫(yī)生明確診斷，但編碼員漏編兩種。錯編的原因為醫(yī)生明確診斷，但編碼員錯編。編碼存在錯誤的病案中有部分病案同時存在兩種及以上編碼錯誤類型，故錯誤編碼數(shù)量大于錯誤編碼病案數(shù)量。

2.2 編碼錯誤類型

在三種骨髓抑制類型中，中性粒細胞減少編碼錯誤率最高，有304份，占53.8%；其次為貧血編碼，有251份錯誤，占比42.3%；血小板減少編碼錯誤率最低，有22份，占比3.9%。詳見表1。

表1 腫瘤化療后骨髓抑制編碼錯誤類型

2.3 編碼錯誤原因

515份編碼存在錯誤的病歷中錯誤率最高的是醫(yī)師原因影響，均為醫(yī)師漏填寫骨髓抑制相關的診斷，共325例。編碼員的錯誤率為31.1%，原因包括編錯和漏編。①編錯。主要為將粒細胞減少或血小板減少錯編為D61.1(藥物性再生障礙性貧血)；貧血編碼錯誤的原因為重復編碼D61.1和D61.9(未特指的再生障礙性貧血)或者重復編碼D61.1和D64.9(未特指的貧血)。②漏編。漏編原因為醫(yī)師診斷化療后骨髓抑制，患者同時存在貧血和粒細胞減少或者同時存在貧血和血小板減少，但是編碼員僅編碼了D61.1，而漏編了D70(粒細胞減少)或者D69.5(繼發(fā)性血小板減少)。詳見表2。

表2 化療后骨髓抑制編碼錯誤原因

3 討論

3.1 骨髓抑制的診斷標準及臨床特點

目前化療后骨髓抑制的分度采用世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分度標準，見表3[4]。根據(jù)血常規(guī)的檢驗結果即可作出貧血、白細胞減少、中性粒細胞減少和血小板減少的診斷。

表3 化療后骨髓抑制的分度 (109/L)

3.1.1 中性粒細胞減少 中性粒細胞減少癥是骨髓抑制性化療最嚴重和最常見的血液學毒性，其減少程度和持續(xù)時間與患者感染風險甚至死亡風險密切相關。白細胞總數(shù)增多或減少主要受中性粒細胞數(shù)量的影響。重組人粒細胞集落刺激因子是防治腫瘤放化療引起的中性粒細胞減少癥的有效藥物，治療性使用重組人粒細胞集落刺激因子的可能指征有：①膿毒癥；②年齡>65歲；③3度及以上粒細胞減少；④中性粒細胞減少持續(xù)時間預計>10 d；⑤感染性肺炎或臨床上有記載的其他感染；⑥侵襲性真菌感染；⑦住院期間發(fā)熱；⑧既往發(fā)生過粒細胞減少伴發(fā)熱[5]。無粒細胞集落刺激因子使用指征的1～2度粒細胞減少一般口服升白藥物治療，如芪膠升白膠囊、利可君片等[6]。

3.1.2 貧血 腫瘤患者出現(xiàn)的貧血，原因是多方面的，包括非化療相關的貧血和化療后骨髓抑制導致的貧血。非化療相關的貧血原因主要有：腫瘤相關的出血、腫瘤侵犯骨髓、腫瘤引起的營養(yǎng)不良、鐵代謝異常、腎臟功能損傷以及腫瘤相關的各細胞因子對骨髓造血功能的影響。因此腫瘤患者的貧血是否為化療后骨髓抑制所致需結合臨床具體情況進行分析。貧血與患者生活質(zhì)量的關系密切，且會加劇腫瘤乏氧，影響多種抗腫瘤治療的效果。目前認為，促紅細胞生成素(EPO)和輸血均為治療腫瘤患者貧血的主要手段，但是，EPO治療的主要目標是減少輸血。目前指南建議EPO治療化療相關性貧血的血紅蛋白初始值為≤100 g/L[7]。

3.1.3 血小板減少 化療后血小板減少可能造成患者的化療藥物劑量降低，化療時間延遲，甚至終止化療，還可能增加患者的出血風險，從而危及患者生命健康，并影響治療效果，增加醫(yī)療費用?；熀笱“鍦p少的治療包括輸注血小板和給予促血小板生長因子。1度的血小板減少且無出血的，可密切觀察血小板及出血情況。2度及以上的血小板減少或有出血的患者，則需積極藥物干預或者輸注血小板治療[8]。

3.2 化療后骨髓抑制編碼方法

3.2.1 粒細胞減少 卷三查主導詞“粒細胞缺乏”(P604)，直接得到編碼D70[9]；核對卷一，D70為粒細胞缺乏，包括(藥物性)中性粒細胞減少癥；如系藥物誘發(fā)者，需要時，使用附加外因編碼標明藥物[10]203。因此“化療后骨髓抑制性中性粒細胞減少”的編碼為D70，另附加損傷中毒的外因編碼Y43.1-Y43.3標明導致粒細胞減少的藥物[10]863。

3.2.2 貧血 卷三查主導詞“貧血”-再生障礙性—由于——藥物性(P776)，得到編碼D61.1；核對卷一，D61.1為藥物性再生障礙性貧血；需要時，使用附加外因編碼標明藥物。因此“化療后骨髓抑制性貧血”的編碼為D61.1，另附加損傷中毒的外因編碼Y43.1-Y43.3標明導致貧血的藥物。

3.2.3 血小板減少 卷三查主導詞“血小板減少”-由于—藥物，得到編碼D69.5；核對卷一，D69.5為繼發(fā)性血小板減少；需要時，使用附加外因編碼標明原因。因此“骨髓抑制性血小板減少”的編碼為D69.5，另附加損傷中毒的外因編碼Y43.1-Y43.3標明導致血小板減少的原因。

3.3 編碼錯誤原因分析和改進措施

3.3.1 編碼員臨床知識不足 骨髓抑制根據(jù)血細胞減少的類型分為中性粒細胞減少、貧血和血小板減少，三者可單獨出現(xiàn)，也可組合出現(xiàn)。因此當臨床醫(yī)師診斷為化療后骨髓抑制時，編碼員必須查看血常規(guī)的結果，或者查看入院記錄中的現(xiàn)病史和輔助檢查結果等病歷內(nèi)容，判斷具體的骨髓抑制類型后再進行編碼。在編碼員漏編的病歷中，均是患者同時存在兩種或兩種以上的血細胞減少，但編碼員僅編碼了其中一種血細胞減少。例如，患者同時存在貧血和中性粒細胞減少，但編碼員僅編碼員了貧血D61.1，而漏編了粒細胞減少D70。

3.3.2 編碼員依賴電子編碼庫 編碼員如果在電子編碼庫中直接檢索“化療后骨髓抑制”，可獲得D61.101。核對卷一，可知D61.1為藥物性再生障礙性貧血，因此D61.1僅適用于化療后骨髓抑制性貧血，當骨髓抑制類型為中性粒細胞減少或者血小板減少時則不適用。在編碼員編錯的病歷中，大部分為將血小板減少或粒細胞減少錯編為D61.1的情況，其原因就是當臨床醫(yī)師診斷為化療后骨髓抑制時，編碼員直接在電子庫檢索“化療后骨髓抑制”，而未核對D61.1僅適用于化療后骨髓抑制性貧血。

3.3.3 編碼員疾病分類專業(yè)知識不扎實 在貧血編碼錯誤的病歷中，編碼員同時編碼了D61.1和D61.9或者同時編碼了D61.1和D64.9。體現(xiàn)了編碼員對D61.9和D64.9編碼“未特指”的理解錯誤?！拔刺刂浮痹谪氀幋a分類中表示“病因未特指”，當再生障礙性貧血的具體病因未特指時編碼于D61.9，當貧血的病因未特指時編碼于D64.9。如明確了貧血原因為化療藥物導致的骨髓抑制性貧血，則不再是病因未特指的貧血。

3.3.4 醫(yī)師診斷不規(guī)范 在錯誤原因分析中，醫(yī)師漏填寫骨髓抑制相關的診斷占比達到了53.2%，體現(xiàn)出醫(yī)師對骨髓抑制的診斷不夠重視。骨髓抑制可引起貧血、感染和出血等并發(fā)癥，有時患者不會很快死于腫瘤本身,卻可能因嚴重骨髓抑制致命[2]。而且還可能影響后續(xù)的治療方案的制定和患者化療的預期療效。因此,及時發(fā)現(xiàn)和正確處理骨髓抑制是化療的重要環(huán)節(jié)。對于3度及以上的粒細胞減少、血紅蛋白≤100 g/L的貧血和2度及以上的血小板減少，一般均需積極治療。其他骨髓抑制也需密切觀察，監(jiān)測血常規(guī)變化。因此正確規(guī)范書寫腫瘤化療后骨髓抑制的診斷具有重要意義。尤其對給予了醫(yī)療干預的骨髓抑制建議均規(guī)范書寫骨髓抑制診斷。

3.3.5 改進措施 ①提高編碼員的專業(yè)技能和崗位責任心。病案編碼員必須加強學習，積極參與病案管理相關培訓及學術交流，掌握疾病編碼相關的規(guī)則及臨床知識，提高專業(yè)技能。在編碼過程中認真查看病歷，積極主動溝通臨床，嚴格按編碼操作流程核對編碼，確保編碼準確性。②加強病案科與臨床科室的溝通交流。編碼對應的疾病分類名稱不是疾病的標準名稱，常與臨床習慣診斷名稱有出入。臨床習慣診斷化療后骨髓抑制，其實根據(jù)不同血細胞減少類型對應了不同的編碼。如直接在卷三查主導詞“骨髓抑制”則無法查找到相關的編碼。為此應溝通臨床科室，學習骨髓抑制相關的臨床知識，掌握骨髓抑制的分類及診斷標準，才能準確編碼。同時要求臨床醫(yī)師，填寫診斷時盡量完整書寫骨髓抑制的具體類型。

綜上所述，不同的骨髓抑制類型對患者的健康危害及后續(xù)的治療方案會有不同的影響，對醫(yī)療費用及患者管理的影響也各不相同。因而骨髓抑制ICD編碼的準確性顯得尤為重要。編碼員要積極主動學習，不斷提高自己的專業(yè)技能，不僅要掌握疾病和手術操作分類的規(guī)則，也要積極主動溝通臨床科室，掌握必要的臨床知識，更要有認真負責的工作態(tài)度，才能保證編碼的準確性。