喬亞欣,楊 慧,陳瑞云,陳靜儒,劉賽賽,李瑞雨,梅映雪

河南省人民醫(yī)院,河南鄭州 450003

2020年全球癌癥負擔(dān)數(shù)據(jù)顯示,肺癌發(fā)病率、病死率分別為11.4%和18.0%,肺癌病死人數(shù)居全球癌癥首位[1]。基于全球61個國家的預(yù)后數(shù)據(jù)顯示,肺癌的5年生存率為10.0%～20.0%,預(yù)后較差[2]。目前,胸腔鏡肺部切除術(shù)是早中期非小細胞肺癌的首選治療方法,患者術(shù)后1周運動耐力、術(shù)后2周肺功能及身體表現(xiàn)、術(shù)后4周日?；顒幽芰^術(shù)前明顯下降,其中運動能力在術(shù)后1年恢復(fù)至術(shù)前水平的95.0%[3-6]。且術(shù)后肺部并發(fā)癥(如肺炎、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫和呼吸衰竭)的發(fā)生率為4.8%～55.0%[7]。運動康復(fù)作為一種經(jīng)濟、安全、有效的治療方式已被證實能夠改善患者的肺功能、運動能力、肌肉力量,并有效減少并發(fā)癥,主要涉及有氧耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、抗阻運動、呼吸肌訓(xùn)練等[8]。而肺癌術(shù)后患者由于留置胸腔引流管、疼痛及受“三分治、七分養(yǎng)”“手術(shù)大傷元氣”等傳統(tǒng)觀念影響,自主活動意愿薄弱[9]。一篇Meta分析[10]指出,有將近2/3的肺癌患者沒有達到推薦的運動量,術(shù)后遵醫(yī)囑首次下床的參與率為31.0%～65.0%。受區(qū)域文化、經(jīng)濟、教育水平等因素影響,不同地區(qū)肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)依從性存在差異,但總體處于較低水平。本研究對肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)依從性的影響因素及管理策略進行綜述,以期為進一步開展運動康復(fù)依從性管理研究提供參考。

1 肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)依從性的影響因素

1.1 社會環(huán)境因素

運動康復(fù)早期主要在門診開展,隨著醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式的形成,逐漸出現(xiàn)運動康復(fù)住院模式、社區(qū)模式及家庭模式。但由于地方保健資源有限、儀器設(shè)備不全、缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)等因素的限制,目前住院和門診仍是患者運動康復(fù)的主要開展環(huán)境[11]。然而社會環(huán)境因素如交通、時間安排、經(jīng)濟水平等均不同程度降低了肺癌術(shù)后患者參與運動康復(fù)的依從性[12-13]。Oates等[12]的研究表明,相對于高依從性(完成運動康復(fù)計劃的85.0%以上),中度依從性(完成運動康復(fù)計劃的35.0%～85.0%)與患者處于社會經(jīng)濟劣勢有關(guān),比如貧困、成本負擔(dān)、失業(yè)等。Crandall等[13]的研究也指出,經(jīng)濟與時間不足是肺癌術(shù)后患者出院后運動康復(fù)的主要障礙因素。

1.2 個人因素

1.2.1疾病狀態(tài)

肺癌患者在疾病發(fā)展、治療階段均承受著較大的癥狀負擔(dān),并且常以癥狀群的形式出現(xiàn),如呼吸困難、疼痛、疲乏等[14]。Granger等[15]的研究指出,肺癌癥狀群會影響患者參加運動康復(fù)的能力。肺癌手術(shù)患者由于部分肺組織被切除造成肺通氣和換氣面積減少,導(dǎo)致患者呼吸功能受損,運動耐受性降低。同時手術(shù)切口疼痛會使患者產(chǎn)生咳嗽恐懼感,使得痰液不易排出,并激發(fā)外周和中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放,造成心動過速、心肌缺血和傷口愈合不佳等不良反應(yīng),降低患者運動康復(fù)積極性[16]。此外,術(shù)后疲乏程度被證明與運動康復(fù)依從性呈負相關(guān)[17]。因此,應(yīng)為肺癌術(shù)后患者制定癥狀群的集束化管理方案,教會患者緩解癥狀群的技能,增強其對不良癥狀的有效控制感及對健康行為的獲益感,從而提升運動康復(fù)依從性。

1.2.2心理狀態(tài)

肺癌術(shù)后患者由于疾病治療周期長,手術(shù)創(chuàng)傷大,對疾病及預(yù)后的不確定感等,易產(chǎn)生焦慮、病恥感、自尊下降等心理問題[18]。心理彈性是個體心理健康的重要保護因子,心理彈性水平高的患者擁有良好的抗壓能力和積極的應(yīng)對方式。研究[19]表明,患者的心理彈性水平越高,家庭運動康復(fù)依從性越好。此外,患者的自我效能感及動機水平也對運動康復(fù)依從性起正向激勵作用,自我效能感對自身是否能夠?qū)崿F(xiàn)并堅持健康行為發(fā)揮重要作用,可以直接或作為中介因素影響肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)依從性[20]。陳敬[21]的研究表明,在對患者進行綜合全面的評估之后實施自我效能干預(yù),能增強其對疾病的認知水平,減輕負性情緒的影響,繼而提高運動康復(fù)依從性。而當(dāng)患者缺乏運動康復(fù)動機,未立即感受到運動益處時,往往會出現(xiàn)退縮行為,從而中斷運動康復(fù)。Sahin等[22]的研究顯示,49.0%的患者由于缺乏動機水平而中斷運動康復(fù)計劃。因此,應(yīng)密切關(guān)注肺癌術(shù)后患者的心理健康水平,從根本上改變患者的內(nèi)在動機,使其意識到鍛煉的益處以及克服障礙因素的重要性,提升其心理彈性水平及治療希望。

1.2.3認知水平

肺癌患者對運動康復(fù)的認知水平會影響其維護自身健康、規(guī)避疾病風(fēng)險的自主能力。McCarron等[23]通過電話咨詢與結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查了患者運動康復(fù)依從性的潛在障礙與促進因素,分析得出缺乏運動康復(fù)意識及獲益感不足是依從性低的重要原因,提醒醫(yī)護人員應(yīng)注重患者的主觀體驗,改變其不良思維方式、心理趨向及錯誤認知,落實患者的運動康復(fù)獲益感,從而提高其參加運動康復(fù)的行為意向。

1.2.4其他

有研究[24]指出,肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)依從性與年齡呈負相關(guān),隨著年齡的增長,患者的身體素質(zhì)下降,對手術(shù)的耐受性降低,易產(chǎn)生疲乏感,從而影響功能鍛煉;且患者的學(xué)歷與教育程度越高,其運動康復(fù)依從性和配合度越好,因其對康復(fù)鍛煉的認知水平高,能快速掌握鍛煉的方法和技巧。此外,患者的職業(yè)體力強度及日常運動習(xí)慣也會對運動依從性產(chǎn)生作用,因其會影響患者鍛煉過程中的毅力及耐受能力[25]。

1.3 社會支持

肺癌術(shù)后患者的社會支持是指來自醫(yī)護人員、親戚朋友及病友等社會各方面給予的精神和物質(zhì)幫助。有研究[26]表明,醫(yī)護人員的監(jiān)督、指導(dǎo)與管理是影響肺癌患者術(shù)后運動康復(fù)的關(guān)鍵性因素,然而由于目前肺癌患者術(shù)后運動康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化方案尚未成熟,造成醫(yī)護人員的信息支持能力參差不齊[27]。一項調(diào)查研究[28]顯示,61.0%的醫(yī)療保健提供者表示很少或從未將患者推薦給運動康復(fù)專家,原因是缺乏有關(guān)運動咨詢的相關(guān)培訓(xùn),不了解運動康復(fù)轉(zhuǎn)診流程及相應(yīng)的運動康復(fù)醫(yī)療中心,使得患者無法及時開展運動康復(fù)。家庭和同伴支持在肺癌術(shù)后患者的康復(fù)過程中發(fā)揮重要作用,家人可以在行為上給予監(jiān)督和陪伴,在精神上給予鼓勵,從而提升患者的運動積極性,同伴支持可以讓患者產(chǎn)生歸屬感與平等感,提升患者的運動康復(fù)動機水平[29]。因此,應(yīng)基于循證證據(jù)構(gòu)建規(guī)范化運動康復(fù)方案,對醫(yī)護人員進行系統(tǒng)化培訓(xùn),全面提升其信息支持能力,并提高患者家庭凝聚力,鼓勵患者在人際互動中互相分享經(jīng)驗和心得體會,從而提高其運動康復(fù)依從性。

2 肺癌患者運動康復(fù)依從性管理策略

2.1 認知與動機水平改良策略

患者對健康行為的認知與信念會影響自身的依從性,當(dāng)其意識到自身健康問題的重要性并相信能從健康方案中獲益時,則更有可能維持健康行為。楊潔等[30]基于健康參與模型構(gòu)建了肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)方案,旨在幫助患者正確認識疾病,明確運動康復(fù)益處,糾正認知偏差,結(jié)果顯示,患者的運動康復(fù)參與度與疾病管理能力顯著提升。任志玲等[31]將認知行為療法應(yīng)用于肺癌根治術(shù)后患者,通過糾正其錯誤認知及認知重建,降低了患者的恐動癥水平,提高了運動依從性。Li等[32]針對肺癌手術(shù)患者設(shè)計了呼吸康復(fù)動畫,結(jié)果表明,接受動畫教育的患者對呼吸訓(xùn)練重要性的認知及關(guān)鍵技術(shù)掌握水平顯著提升,從而提高了完成運動計劃的依從性。Yuan 等[33]的研究也指出,結(jié)合反饋法的多模式健康教育能夠改變患者的錯誤認知,使其術(shù)后運動依從性水平提升。由此可見,糾正習(xí)慣化的認知行為從而幫助患者擺脫不良思維模式,能夠提升其運動康復(fù)自我效能感。并且運動可激發(fā)大腦可塑性,從而對肺癌術(shù)后患者的認知功能起保護作用[34]。動機訪談是一項能夠幫助患者發(fā)現(xiàn)改變自我行為的潛在動機和能力,解決患者內(nèi)心深處的矛盾,最終形成良好健康習(xí)慣的訪談技能[35]。Stonerock等[36]的研究表明,動機訪談模式可以充分發(fā)揮患者的主觀能動性,提高自我管理水平及運動依從性。未來構(gòu)建肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)方案時要注重對整體性的把控,為患者打造多維度的良好支持體系,通過相關(guān)的教育課程與運動指導(dǎo)幫助患者意識到運動康復(fù)的有效性和重要性,使其掌握正確的鍛煉方式和鍛煉技巧,激發(fā)并調(diào)動內(nèi)部動機,進而提高運動康復(fù)依從性。

2.2 家庭運動康復(fù)模式

考慮到我國實際情況,患者的居家鍛煉項目比較符合當(dāng)前的臨床實踐。居家鍛煉使患者具有靈活的時間安排,并且排除了交通障礙及住院帶來的社會疏離感[7]。Driessen等[37]的一篇系統(tǒng)評價表明,基于家庭的抵抗力和耐力訓(xùn)練可以增加患者的運動康復(fù)依從性、身體適應(yīng)性和治療耐受性。但基于家庭的運動模式不受專業(yè)衛(wèi)生保健人員的監(jiān)督,所以評估患者是否堅持運動計劃存在一定挑戰(zhàn)。Lahham等[38]對一項隨機對照試驗進行了二次分析,以評估家庭運動日記的可接受性和有效性,患者在家按照預(yù)先制定的結(jié)構(gòu)化運動計劃進行鍛煉,及時填寫鍛煉日記并上傳至平臺,當(dāng)日未上傳者會收到數(shù)據(jù)收集者的電話和短信提醒,結(jié)果表明,家庭運動日記可以準(zhǔn)確反映家庭運動康復(fù)患者的依從性水平。而家庭成員作為患者的照護支持者,對維持患者鍛煉積極度發(fā)揮著重要作用。楊逸輝等[39]的研究表明,家庭復(fù)原力越好,患者的鍛煉依從性越強,家庭復(fù)原力可以凝聚家庭成員的力量,建立良好的家庭支持系統(tǒng),即家庭作為一個整體共同面對和抵抗疾病,維持家庭成員的整體功能。由此可見,家庭運動康復(fù)模式既能減輕家庭的經(jīng)濟負擔(dān),又能保證運動康復(fù)持續(xù)有效進行。因此,要根據(jù)患者的耐受力和康復(fù)效果為患者制定個性化、安全有效的運動康復(fù)方案,并循序漸進地調(diào)整運動形式及強度,使康復(fù)方案與患者機體達到高度契合狀態(tài)。針對自我管理能力差的患者,要調(diào)動家庭支持,鼓勵家屬共同參與鍛煉以起到陪伴與督促作用,提升家庭親密度、角色價值感及參與積極性,從而實現(xiàn)最佳康復(fù)效果。

2.3 區(qū)域化聯(lián)動策略

2015年國務(wù)院辦公廳指出,需要全面提升分級診療服務(wù)能力,實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動,以提高醫(yī)療資源的利用率及整體醫(yī)療效益?？焖倏祻?fù)途徑可提高肺癌患者生存率、生活質(zhì)量及滿意度[40]。而構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的康復(fù)轉(zhuǎn)診模式可以簡化路徑,充分利用上級醫(yī)院的專業(yè)性,發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)地理位置可及性、方便快捷性、服務(wù)親民性以及家庭養(yǎng)療的持續(xù)性等優(yōu)勢,同時也建立了醫(yī)護人員的溝通渠道,實現(xiàn)信息互通共享、醫(yī)療資源上下貫通、業(yè)務(wù)高效協(xié)同,以確?？祻?fù)治療系統(tǒng)及時開展。Fugazzaro等[41]對肺癌術(shù)后患者采用門診中心運動康復(fù)與家庭運動康復(fù)相結(jié)合的混合式干預(yù)措施,結(jié)果表明,患者的失訪偏倚風(fēng)險顯著降低。Jarosch等[42]的研究指出,要建立醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)服務(wù)機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診機制,提高運動康復(fù)轉(zhuǎn)診效率。并且探索具有基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)特色的肺癌術(shù)后運動康復(fù)項目,制定運動康復(fù)服務(wù)的目錄,做好適宜肺癌手術(shù)患者運動康復(fù)技術(shù)的遴選和推廣有助于提升患者運動康復(fù)參與度[28]。由此可見,要深化運動康復(fù)內(nèi)涵,合理布局規(guī)劃區(qū)域性康復(fù)中心建設(shè),完善人員調(diào)配、設(shè)備配置及工作制度,并通過建立醫(yī)聯(lián)體和學(xué)科聯(lián)盟加快康復(fù)?？平ㄔO(shè)向基層推進,構(gòu)建結(jié)構(gòu)完整的轉(zhuǎn)診流程和更加完善的運動康復(fù)服務(wù)體系,及時評估患者的運動康復(fù)需求,全程追蹤落實運動康復(fù)實施情況,從而有效提升患者運動康復(fù)積極性。

2.4 遠程智慧醫(yī)療系統(tǒng)管理策略

隨著5G的快速發(fā)展及傳統(tǒng)醫(yī)療向智慧醫(yī)療轉(zhuǎn)變,醫(yī)療保健部門應(yīng)用程序及移動設(shè)備的使用呈爆炸式增長,移動設(shè)備已經(jīng)被證明能夠提升患者的自我管理水平,并促進行為改變。Kadiri等[43]開發(fā)了一款應(yīng)用程序,可向患者演示一系列運動康復(fù)視頻片段,直觀呈現(xiàn)運動過程和技巧,并可讓患者自己設(shè)定運動節(jié)奏,結(jié)果表明,運動方式的新穎性、趣味性及個性化反饋患者的血氧水平和心率能夠提升其康復(fù)動機水平及運動依從性。積極的電子運動游戲已被證明是帕金森病、腦卒中、糖尿病等其他慢性疾病的有益康復(fù)工具[44]。使用電子游戲技術(shù)促進肺癌術(shù)后康復(fù)的相關(guān)研究正在興起,Sutanto等[45]的一項隨機對照試驗將帶有Wii fit平衡板的交互式視頻游戲應(yīng)用于肺癌術(shù)后患者,Wii fit項目有40余種為運動康復(fù)而設(shè)計的游戲活動,包括瑜伽、力量訓(xùn)練、有氧運動和平衡游戲,并為患者配備虛擬私人教練,對其進行指導(dǎo)和評估,結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者對電子游戲的興趣轉(zhuǎn)化為維持運動康復(fù)依從性的意志,在提高運動能力和生活質(zhì)量方面可行且有效。此外,加速度計、計步器和健身追蹤器等已被廣泛用于收集患者的日常運動數(shù)據(jù),以監(jiān)測其肺康復(fù)方案執(zhí)行情況[36]。未來可積極探索肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)方案與健康移動技術(shù)的多樣化結(jié)合形式,最大限度地發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)在肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)管理中的促進作用,以打破運動時間與地域的限制,開辟出實施運動康復(fù)的新渠道、新思路,從而實現(xiàn)高效、便捷、可及的運動康復(fù)健康管理模式,但移動健康屬于新興醫(yī)療模式,其效果還需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實,并制定完善的應(yīng)急策略。

3 結(jié)語

盡管運動康復(fù)益處顯著,但由于衛(wèi)生資源有限、疾病因素限制、患者認知水平不足及缺乏社會支持等導(dǎo)致肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)依從性低。今后可針對肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)依從性構(gòu)建一套系統(tǒng)、有效、基于循證支持的管理方案,從醫(yī)療保險和行政策略層面加大對肺癌手術(shù)患者進行全程運動康復(fù)的支持,進一步發(fā)展新興技術(shù),如遠程監(jiān)測、虛擬現(xiàn)實、提醒系統(tǒng)等輔助實施運動康復(fù),并可著眼于開發(fā)驗證特異性和權(quán)威性強的肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)依從性評估工具,完善以患者為中心、全方位、多層次、多學(xué)科共同參與的肺癌術(shù)后患者運動康復(fù)管理體系。