朱冰潔,董 艷,劉旭嵐

河南省人民醫(yī)院,河南鄭州 450000

食管癌是威脅人類健康常見(jiàn)的上消化道惡性腫瘤之一,我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家,發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第6位,病死率居第4位[1]。手術(shù)治療是食管癌的首選治療方法[2]。但由于手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥以及放化療后的不良反應(yīng)等,對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后造成嚴(yán)重影響。既往對(duì)于食管癌患者的研究多關(guān)注于癥狀管理、營(yíng)養(yǎng)管理及生命質(zhì)量,但大部分研究仍以患者的臨床檢驗(yàn)報(bào)告為觀察指標(biāo)[3-4]?；颊咦晕覉?bào)告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)是自我報(bào)告的、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量指標(biāo),用于衡量患者的身體、心理和情緒健康狀況[5]。PROs被認(rèn)為是量化患者對(duì)癥狀或主觀擔(dān)憂體驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。PROs作為以患者為中心的護(hù)理高價(jià)值衡量標(biāo)準(zhǔn),最近受到廣泛關(guān)注。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)于肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、肛門癌、卵巢癌、宮頸癌和前列腺癌等患者的PROs均有研究[7],然而在食管癌患者中報(bào)道較少。本研究從食管癌患者PROs評(píng)估工具的內(nèi)容、應(yīng)用范圍及應(yīng)用效果等方面進(jìn)行綜述,旨在為我國(guó)食管癌患者PROs評(píng)估工具的開發(fā)及應(yīng)用提供參考。

1 食管癌PROs的現(xiàn)況

食管癌患者會(huì)有吞咽困難、體重減輕或胸痛的癥狀,出現(xiàn)這些癥狀時(shí),通常已經(jīng)診斷為晚期癌癥。隨著醫(yī)療保健系統(tǒng)的不斷發(fā)展,對(duì)于手術(shù)后結(jié)果和其他質(zhì)量指標(biāo)報(bào)告的重視發(fā)生了轉(zhuǎn)變,從僅由醫(yī)生報(bào)告的結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)镻ROs與醫(yī)生報(bào)告相結(jié)合[8]。有研究[8]顯示,PROs已用于食管癌不同治療方式和結(jié)果比較的前瞻性研究,并且可以協(xié)助制定良性和惡性食管疾病的診療指南。我國(guó)學(xué)者也開始嘗試此方面的研究,如胡小冬[9]編制本土化食管癌PROs的評(píng)估工具,但未進(jìn)行后續(xù)的探索,對(duì)于食管癌PROs的研究尚處于起步階段。

2 食管癌PROs評(píng)估工具

PROs評(píng)估工具可分為普適性和特異性兩大類。

2.1 普適性PROs評(píng)估工具

食管癌普適性PROs評(píng)估工具包括與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、癥狀、與健康相關(guān)的心理狀態(tài)(如焦慮和抑郁)等。健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估量表主要有簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表(Short Form-36 Health Survey,SF-36)、歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core,EORTC QLQ-C30)、歐洲生命質(zhì)量五維健康量表(EuroQoL-5 Dimension Health Outcome Survey,EQ-5D)、癌癥治療功能評(píng)估系統(tǒng)量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G),用于測(cè)定食管癌患者的生活質(zhì)量,均顯示較好的信效度。此外,有研究[10]將生活質(zhì)量指數(shù)量表(Quality of Life Index,QL-Index)應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的評(píng)估。朱娟等[11]的研究顯示,2009-2019年我國(guó)食管癌生活質(zhì)量相關(guān)研究常使用的測(cè)量工具為EORTC QLQ-C30(超2/3研究),可能的原因?yàn)镋ORTC QLQ-C30更敏感地反映出食管癌患者特征的生活質(zhì)量。安德森癥狀評(píng)估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)在食管癌癥狀相關(guān)研究[3]中顯示出較好的信效度,可作為食管癌患者自我報(bào)告癥狀評(píng)估的有效工具。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表(Visual Analogue Scale,VAS)和數(shù)字評(píng)分法(Numeric Rating Scale,NRS)主要用于食管癌患者圍手術(shù)期單一疼痛癥狀的評(píng)估[12-13]。焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS) 是食管癌患者心理狀態(tài)評(píng)估的常用工具[14-15]?；颊邎?bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System,PROMIS)是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院開發(fā)的高質(zhì)量PROs系統(tǒng),包括了兒童和成人兩大類別,兩大類別均包含生理、心理、社會(huì)健康三大模塊,各大模塊又包括很多不同的領(lǐng)域[16-17]。PROMIS基于網(wǎng)絡(luò),價(jià)格低廉,用戶使用友好,可以推廣到各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)和程序中。有研究[18]已經(jīng)驗(yàn)證了PROMIS在食管癌切除前后患者中應(yīng)用的可行性。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏食管癌患者PROMIS相關(guān)應(yīng)用研究。

2.2 特異性PROs評(píng)估工具

2.2.1歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表——食管癌(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Oesophageal Cancer Module,EORTC QLQ-OES18)

EORTC QLQ-OES18由歐洲癌癥研究與治療組織于2003年研制,能夠描述在接受任何治療的患者中與食管癌相關(guān)的癥狀和情緒問(wèn)題。該量表共18個(gè)條目,包含4個(gè)食管癌特異性功能緯度(吞咽困難、反流、疼痛、飲食)和6個(gè)單項(xiàng)癥狀緯度[19]。EORTC QLQ-OES18在食管切除術(shù)、放化療、內(nèi)鏡治療或姑息治療的食管癌患者中得到驗(yàn)證,均顯示較好的信效度[20]。但是EORTC QLQ-OES18使用時(shí)要與EORTC QLQ-C30聯(lián)合使用。EORTC QLQ-C30量表分為6個(gè)單一維度、3個(gè)癥狀維度、5個(gè)功能維度和1個(gè)總體健康狀況維度,共30個(gè)條目。兩張量表均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法。EORTC QLQ-C30量表功能維度及總體健康狀況維度分值越高,提示患者生命質(zhì)量越好;EORTC QLQ-C30癥狀維度及EORTC QLQ-OES18食管癌特異癥狀維度得分越高,表明癥狀越嚴(yán)重。徐連等[21]應(yīng)用EORTC QLQ-C30與EORTC QLQ-OES18二者結(jié)合調(diào)查101例食管癌患者術(shù)前睡眠質(zhì)量與術(shù)后患者自我報(bào)告的生活質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián),結(jié)果顯示,術(shù)前良好的睡眠質(zhì)量可以緩解術(shù)后早期疼痛,并有利于改善近期生活質(zhì)量。Yang等[22]也聯(lián)合使用兩種量表來(lái)比較不同手術(shù)類型食管切除術(shù)后患者自我報(bào)告的長(zhǎng)期生活質(zhì)量,結(jié)果顯示,三種手術(shù)類型都提供了普遍良好的生活質(zhì)量,然而,某種手術(shù)類型加重了患者的癥狀負(fù)擔(dān)。EORTC QLQ-C30與EORTC QLQ-OES18聯(lián)合使用,是國(guó)內(nèi)外食管癌患者健康相關(guān)生活質(zhì)量測(cè)定推薦的工具,可以綜合評(píng)價(jià)食管癌患者的生活質(zhì)量,也是目前應(yīng)用較廣泛的工具。

2.2.2癌癥治療功能評(píng)估——食管癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Esophageal Cancer,FACT-E)

FACT-E包含5個(gè)維度:生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、功能狀況、情緒狀況和食管癌特異狀況(吞咽、進(jìn)食、口干等),共44個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,Cronbach's α系數(shù)為0.89,中文版FACT-E的Cronbach's α系數(shù)為0.95[23],具有較好的信效度。FACT-E用于評(píng)價(jià)食管癌患者的整體生活質(zhì)量,得分越高,表明生活質(zhì)量越好。FACT-E量表對(duì)于食管癌患者整個(gè)治療過(guò)程中的變化敏感性較高,且有助于做出多模式治療及其對(duì)患者影響的決策[24]。程萱等[25]使用該量表測(cè)定我國(guó)食管癌及癌前病變?nèi)巳旱纳钯|(zhì)量,并分析影響因素。有研究[26]報(bào)告FACT-E有助于指導(dǎo)決策臨床T分期。但該量表的漢化時(shí)間較晚,在國(guó)內(nèi)應(yīng)用并不廣泛。

2.2.3CONDUIT Report Card

CONDUIT Report Card是由梅奧診所在2018年基于患者焦點(diǎn)小組以及多學(xué)科專家小組共識(shí)審查,用于衡量食管切除術(shù)后患者報(bào)告的結(jié)果而開發(fā)的工具[27]。該工具包含5個(gè)多項(xiàng)癥狀評(píng)估緯度:吞咽困難、反流、傾倒消化道綜合征、傾倒-低血糖、疼痛,共67個(gè)條目,每個(gè)癥狀評(píng)估維度都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分(0～100分),將結(jié)果劃分為3個(gè)等級(jí),良好(0.0～17.0分)、中等(17.1～50.1分)和差(50.2～100.0分),分別在導(dǎo)管報(bào)告卡上對(duì)應(yīng)綠色、黃色和紅色,可用于識(shí)別和分類無(wú)需干預(yù)(綠色)、需要定向教育(黃色)和進(jìn)一步需要干預(yù)(紅色)的患者。所有維度的內(nèi)部一致性>0.70,并且5個(gè)緯度中3個(gè)緯度的Cronbach's α系數(shù)≥0.80。該報(bào)告卡經(jīng)研究證實(shí)具有內(nèi)容有效性和心理測(cè)量特性。為了遠(yuǎn)程和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者,已建立該報(bào)告卡初步的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[28]。然而CONDUIT Report Card開發(fā)時(shí)間不長(zhǎng),處于不斷修訂完善階段,且項(xiàng)目條數(shù)較多,因此對(duì)于該報(bào)告卡的研究并不多見(jiàn),國(guó)內(nèi)并未見(jiàn)漢化和相關(guān)研究。

2.2.4安德森癥狀評(píng)估量表——胃腸道腫瘤模塊(M.D.Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer Module,MDASI-GI)

MDASI-GI是由美國(guó)安德森癌癥中心2010年在MDASI基礎(chǔ)上開發(fā)并驗(yàn)證的疾病特異性量表,用于測(cè)量胃腸腫瘤患者的癥狀嚴(yán)重程度和干擾程度。MDASI-GI包括13個(gè)核心癥狀條目、5個(gè)胃腸腫瘤常見(jiàn)的癥狀條目、6個(gè)干擾條目。采用11級(jí)評(píng)分法,0～10分表示“沒(méi)有干擾/無(wú)癥狀”到“完全干擾/癥狀最嚴(yán)重”,條目按得分高低分為輕度(0～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分),所評(píng)估的癥狀都是指發(fā)生在患者過(guò)去24 h之內(nèi)的,該量表可以評(píng)估消化道腫瘤患者的腫瘤相關(guān)癥狀。中文版MDASI-GI具有良好的信效度,總條目和干擾總條目的Cronbach's α系數(shù)分別為0.842和0.859[29]。有研究[3]使用該量表調(diào)查食管癌術(shù)后康復(fù)期患者,結(jié)果表明患者康復(fù)期存在多種癥狀,并造成不同程度的癥狀困擾。郭敏等[30]使用MDASI-GI調(diào)查食管癌患者術(shù)后3個(gè)月的癥狀發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后3個(gè)月伴發(fā)多種癥狀,疲乏、反流、食欲不振的嚴(yán)重程度最高,在癥狀管理時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮。該量表是食管癌患者自我報(bào)告癥狀領(lǐng)域的常用工具。

2.2.5食管癌患者癥狀評(píng)估量表

食管癌患者癥狀評(píng)估量表是由胡小冬[9]以不悅癥狀理論為指導(dǎo),經(jīng)過(guò)德爾菲專家咨詢之后編制而成。該量表涵蓋了食管癌患者在疾病發(fā)展和治療過(guò)程中的生理心理癥狀,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,共31個(gè)條目,得分越高表明患者癥狀嚴(yán)重程度越高。該量表具有較好的信效度,Cronbach's α系數(shù)為0.878。原團(tuán)隊(duì)使用該量表對(duì)食管癌術(shù)后化療的三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行縱向調(diào)查,得出不同時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)癥狀群數(shù)量與構(gòu)成成分不同,其中進(jìn)食困難癥狀群、消化道癥狀群、反流咳嗽癥狀群、能量不足癥狀群貫穿化療全程。雖然該量表顯示了良好的信效度,也在臨床中進(jìn)行應(yīng)用,但量表編制的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性仍有待討論,且缺乏大樣本的研究,臨床較少使用該量表。

3 結(jié)語(yǔ)

目前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者研制了食管癌PROs評(píng)估工具,以普適性評(píng)估工具為主,并進(jìn)行了相應(yīng)的信效度檢驗(yàn)。然而我國(guó)食管癌PROs評(píng)估工具仍存在以下不足:研究處于起步階段,使用的部分評(píng)估工具缺乏規(guī)范的漢化過(guò)程;少見(jiàn)國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的評(píng)估工具,且缺少大樣本、多中心的數(shù)據(jù)驗(yàn)證其信效度。大多數(shù)PROs評(píng)估工具是由醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)并開發(fā)的,導(dǎo)致內(nèi)容和評(píng)分系統(tǒng)出現(xiàn)差異,建議今后學(xué)者開發(fā)工具時(shí)將患者的因素加入。建議將PROs評(píng)估工具應(yīng)用于臨床實(shí)踐,充分發(fā)揮其在疾病監(jiān)測(cè)與管理中的作用,促進(jìn)食管癌患者康復(fù)。