曹秀娟,章 燕,程桂芬,虞露艷

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310051

支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥?在我國(guó)全年均可發(fā)病,南方以夏秋季節(jié)多見,好發(fā)于學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童[1-2]。難治性支原體肺炎是指早期使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療仍持續(xù)發(fā)熱,臨床癥狀和肺部影像學(xué)無(wú)明顯改善甚至加重[3]。難治性支原體肺炎為臨床常見疾病,屬于小兒感染性病癥,也是一種典型的呼吸道疾病。患兒表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、喘息、頭痛、肺部濕啰音等,病情變化迅速,預(yù)后較差,可影響患兒身體健康及心身發(fā)育[4]。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,中醫(yī)診法通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診將采集的相關(guān)信息有機(jī)地結(jié)合起來(lái),進(jìn)行綜合分析,從而診斷疾病,辨證施治,可有效提高患者治愈率。中醫(yī)按其治療途徑分為內(nèi)治療法和外治療法。內(nèi)治法的中藥湯劑內(nèi)服因吸收快,加減運(yùn)用靈活,便于喂服而較為常用。小兒皮膚嬌嫩敏感,臟氣清靈,外治之法易于吸收,作用迅速,易為家長(zhǎng)和患兒接受。我國(guó)外治專注《理瀹駢文》載有:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥……雖治在外,無(wú)殊治在內(nèi)也;與內(nèi)治并行,補(bǔ)內(nèi)治之不及”,外治法與內(nèi)治法相互協(xié)調(diào)補(bǔ)充,是中醫(yī)治療兒童支原體肺炎的一大特色[5]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院兒科于2023年3月收治1例難治性支原體肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患兒,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療15 d后預(yù)后良好,順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒,男,4歲9個(gè)月,因“咳嗽4 d,加重伴發(fā)熱2 d”,于2023年3月20日擬“支氣管肺炎”收住入院。入院時(shí),體溫38.4℃,心率142次/min,呼吸32次/min,血壓103/57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體:意識(shí)清,呼吸稍促,喉間有痰,咳出欠暢,咽部充血,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,無(wú)滲出,兩肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕啰音。中醫(yī)四診見患兒有發(fā)熱、咳嗽、咳痰不暢、口渴喜飲、大便偏干、尿色黃、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:主病,小兒咳嗽;主證,痰熱壅肺證。查肺部CT示:兩肺炎癥。呼吸道病原體檢測(cè)示:肺炎支原體>1.0×106。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院后予阿奇霉素抗感染、氧氣霧化、中藥咳喘方宣肺止咳化痰等治療。入院第4天晨患兒突發(fā)面色蒼白、氣促、三凹征陽(yáng)性,予鼻導(dǎo)管吸氧后癥狀緩解,急診查血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ?醫(yī)囑予改哌拉西林他唑巴坦及甲潑尼龍琥珀酸鈉增強(qiáng)抗感染治療。夜間患兒出現(xiàn)口唇稍紫,呼吸急促,予面罩吸氧未見明顯緩解,改經(jīng)鼻高流量溫濕化吸氧治療,口唇轉(zhuǎn)紅,氣促較前緩解。血常規(guī)示白細(xì)胞16×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白32 mg/L,繼續(xù)予抗感染治療。入院第7天后逐漸降低經(jīng)鼻高流量溫濕化吸氧參數(shù),第11天停用,患兒呼吸平穩(wěn),SpO2正常,無(wú)氣促、發(fā)紺等癥狀。第12天患兒在全身麻醉下行電子支氣管鏡檢查,結(jié)果顯示支氣管炎性改變。經(jīng)積極治療及護(hù)理,患兒入院后第15天病情好轉(zhuǎn),順利出院。

2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

2.1 咳嗽咳痰的護(hù)理

邪熱閉阻于肺,導(dǎo)致肺失宣降,肺津因之熏灼凝聚,痰熱膠結(jié),則致咳嗽咳痰?；純喝朐簳r(shí)聞診有咳嗽、咳痰不暢,予中藥穴位貼敷治療。中藥敷貼于相應(yīng)穴位,可通過(guò)滲透作用,透過(guò)皮膚,經(jīng)穴位隨經(jīng)脈的循行,到達(dá)臟腑經(jīng)氣失調(diào)的病所,發(fā)揮藥物的“歸經(jīng)”作用,從而達(dá)到恢復(fù)生理功能、防病治病的目的[6]。藥物主要由黃芩、天花粉、麻黃、赤芍、魚腥草等組成,具有清熱解毒,止咳化痰養(yǎng)陰之功效。穴位選擇大椎穴及肺腧穴。大椎穴歸屬督脈,為諸陽(yáng)之會(huì),能激發(fā)諸陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)氣,起到通經(jīng)活絡(luò)的作用,具有清熱解表,祛風(fēng)止咳之功效。肺腧穴歸屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),主要治療肺臟病變,同時(shí)還可以改善肺臟功能,主要作用是調(diào)補(bǔ)肺氣,補(bǔ)虛清熱。小兒皮膚嬌嫩,貼敷時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),一般為2～4 h,注意觀察敷貼有無(wú)松動(dòng)脫落及局部皮膚有無(wú)紅疹、瘙癢、水泡等變態(tài)反應(yīng)現(xiàn)象,本例患兒穴位貼敷期間未出現(xiàn)上述情況。將患兒安置于半臥位以利于呼吸肌運(yùn)動(dòng),緩解呼吸困難;指導(dǎo)有效咳嗽,避免不必要的活動(dòng),盡量讓患兒保持安靜,臥床休息;患兒住院第3～7天每天氧氣霧化吸入2次,定時(shí)拍背排痰,保持呼吸道通暢。當(dāng)呼吸道分泌物增多,有痰不易咳出時(shí)予電動(dòng)吸痰,選用合適的吸痰管,每次吸引時(shí)間<15 s,動(dòng)作輕柔,住院第3～8天每天予電動(dòng)吸痰1～2次,操作過(guò)程中患兒未發(fā)生面色發(fā)紺及SpO2下降情況。

2.2 低氧血癥的護(hù)理

患兒肺氣郁閉,氣滯血瘀,血流不暢,致口唇發(fā)紺;毒熱內(nèi)閉肺氣,熏灼肺金,致氣急喘憋?；純喝朐旱?天晨突發(fā)面色蒼白、氣促、三凹征陽(yáng)性,予鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量3 L/min,吸氧過(guò)程中,告知家長(zhǎng)吸氧相關(guān)注意事項(xiàng)。第4天夜間改經(jīng)鼻高流量溫濕化吸氧,其能提供給患兒穩(wěn)定的氧濃度,對(duì)吸入氣體加濕加溫,并具有呼氣末正壓通氣效應(yīng),患兒的耐受性與舒適性明顯增加。正確佩戴一次性鼻導(dǎo)管及鼻塞,專人專用,合理調(diào)節(jié)參數(shù),每班檢查管道是否連接緊密,切勿隨意取下,及時(shí)更換滅菌注射用水,停止吸氧時(shí),先關(guān)機(jī)或者下調(diào)氣體流量至零,再取下鼻塞。使用鼻高流量溫濕化吸氧期間,患兒耐受性良好,未發(fā)生胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀,治療4 d后逐漸降低參數(shù),治療第8天患兒呼吸平穩(wěn),SpO2正常,遵醫(yī)囑停用,大氣吸入下患兒經(jīng)皮血氧飽和度維持在95%～100%,無(wú)氣促、發(fā)紺癥狀。

2.3 發(fā)熱護(hù)理

肺熱壅盛,充斥內(nèi)外,肺衛(wèi)之氣郁閉則發(fā)熱,正邪相爭(zhēng)亦發(fā)熱?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃尽吩?“凡治病者必先去其血,乃去其所苦……然后瀉有余,補(bǔ)不足”。耳尖點(diǎn)刺放血可使邪熱外瀉,達(dá)到清熱解毒、調(diào)和氣血的目的[7]。退熱推拿,包括推三關(guān)、退六腑、清天河水。三關(guān)主氣,推三關(guān)可以促進(jìn)肺氣自行調(diào)整,加強(qiáng)御邪功能,起到發(fā)汗解表的作用。六腑主血,退六腑使經(jīng)脈血液循環(huán)恢復(fù)正常,能起到退熱祛邪之功效。清天河水有助于清心、涼血、退熱。采用針?biāo)幗Y(jié)合治療,退熱快速而平穩(wěn),不易反復(fù),又可減少長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)口服藥物的不良反應(yīng)?；純喝朐旱?～2天反復(fù)發(fā)熱,體溫波動(dòng)于38.4～39.1℃,遵醫(yī)囑予耳尖穴放血一次,放血以見血色由黑紫變?yōu)轷r紅色為度,10滴左右,操作過(guò)程中患兒無(wú)不適,針眼處皮膚無(wú)紅腫熱痛癥狀。同時(shí)每天予退熱推拿一次。患兒入院后經(jīng)耳尖放血、口服退熱藥、退熱推拿及抗感染聯(lián)合治療,于第3天體溫恢復(fù)正常。

2.4 心理護(hù)理

患兒年幼,對(duì)周圍環(huán)境不適應(yīng),侵入性操作給患兒帶來(lái)的疼痛等都會(huì)引起患兒焦慮、緊張等不良情緒?！秲?nèi)經(jīng)》記載“憂傷肺,思傷脾,恐傷腎”,情志異常會(huì)導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失衡,氣機(jī)郁結(jié)。護(hù)士結(jié)合中醫(yī)情志護(hù)理方法開導(dǎo)患兒,平時(shí)多鼓勵(lì)患兒,為患兒提供心愛的小貼紙,播放患兒喜歡的動(dòng)畫片,提供安靜舒適的病房環(huán)境,緩解患兒心理壓力;與患兒家長(zhǎng)積極溝通,對(duì)其提出的問(wèn)題耐心解答,建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.5 飲食護(hù)理

患兒久病體虛,脾運(yùn)失健,影響食物消化吸收,因此調(diào)理脾胃,注意飲食護(hù)理是重要環(huán)節(jié)。患兒中醫(yī)證屬痰熱壅肺,囑患兒家長(zhǎng)多喂清涼飲料,如蘆根汁、藕汁等,以增液清熱。同時(shí)飲食不能過(guò)饑或過(guò)飽,過(guò)饑可致氣血來(lái)源不足,過(guò)飽則易損傷脾胃之氣。飲食宜清淡易消化,營(yíng)養(yǎng)均衡,忌食油膩辛辣刺激食物;忌食生冷瓜果,以免傷胃,助濕生痰。痰堵胸宇,胃失和降,則致胸悶脹滿,胃納欠佳?；純涸诎l(fā)熱期間,飲食上予少量多餐,進(jìn)食清涼易消化的食物,每日予藕節(jié)蘆根汁煮水喝,具有清熱生津之功效。患兒退熱后,指導(dǎo)患兒食用川貝燉梨,藥食同源,起到止咳潤(rùn)肺化痰的作用。

2.6 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患兒出院后加強(qiáng)體育鍛煉,適當(dāng)曬太陽(yáng),以增強(qiáng)體質(zhì)。指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)為患兒捏脊,能調(diào)和陰陽(yáng),健脾理肺,從而提高患兒機(jī)體免疫力;給患兒衣著要寒熱適宜,少去公共場(chǎng)所;平日可在無(wú)名指羅紋面上順時(shí)針旋推以補(bǔ)肺經(jīng),補(bǔ)肺益氣,預(yù)防上呼吸道感染。

3 小結(jié)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為支原體肺炎具有自限性,無(wú)需特殊治療,但近年來(lái)發(fā)現(xiàn),難治性支原體肺炎的發(fā)病率明顯增多,且病情變化快,治療不及時(shí)或處理不當(dāng),極易引起多系統(tǒng)、多器官損害從而危及患兒的生命。采用中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理,密切關(guān)注患兒病情變化,根據(jù)醫(yī)囑合理用藥,做好呼吸道管理,經(jīng)鼻高流量溫濕化吸氧期間,合理調(diào)整參數(shù),同時(shí)做好發(fā)熱護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理及出院健康指導(dǎo)。