孫明亮 劉瑾 劉汕 周碩

卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與遺傳、基因、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、腦卒中病變部位及病程、社會(huì)心理等因素有關(guān)[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卒中后抑郁以抗抑郁藥物為主，短期內(nèi)可減輕抑郁癥狀，但長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生不同程度的藥物毒副作用，停藥易反復(fù)發(fā)作，還可引起藥物依賴(lài)性[2]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后抑郁的發(fā)病與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，其形成是由于氣血虧虛、肝腎不足、氣虛血瘀、肝氣郁結(jié)等橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，氣血化生無(wú)力；心主血、藏神，脾主運(yùn)化，脾虛則氣血化生不足，心神失養(yǎng)，心不藏神，氣血運(yùn)行失常，神失安寧，患者多思慮過(guò)度，脾失健運(yùn)，神不安舍[3]。針刺在郁證的治療具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，許多患者在針?biāo)幗Y(jié)合治療中獲益[4]。為提高卒中后抑郁的臨床療效，本文擬對(duì)卒中后抑郁患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺治療，以期獲得理想的療效?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將沭陽(yáng)縣中醫(yī)院在2019年6月至2021年12月收治的80例卒中后抑郁患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組40例。研究組中脫落2例，剩余38例中女性24例，男性14例，年齡46～80歲，平均(60.38±5.10)歲，腦卒中病程1～5個(gè)月，平均(3.02±0.74)月，抑郁病程1～4個(gè)月，平均(2.08±0.63)個(gè)月，病情中度21例、重度17例。對(duì)照組中脫落3例，剩余37例中女性22例，男性15例，年齡45～78歲，平均(60.10±5.34)歲，腦卒中病程1～5個(gè)月，平均(3.14±0.78)月，抑郁病程1～4個(gè)月，平均(2.12±0.67)個(gè)月，病情中度23例、重度14例。兩組的資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施經(jīng)沭陽(yáng)縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：MY20190401)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿(mǎn)足《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的專(zhuān)家共識(shí)》中腦卒中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，病情程度為中重度；(2)滿(mǎn)足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中郁證心脾兩虛證的標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括憂(yōu)郁不暢、胸脅脹滿(mǎn)、精神不振、善太息、面色萎黃、食少納呆、不思飲食，舌淡苔白，脈沉細(xì)；(3)生命體征平穩(wěn)；(4)患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)原發(fā)性抑郁、焦慮、狂躁、精神分裂癥或其他精神病變；(2)服藥、酗酒、吸毒、其他軀體病變、重大事件引起的精神障礙；(3)其他腦卒中嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)對(duì)本文藥物過(guò)敏；(5)皮膚破損，不宜進(jìn)行針刺者；(6)近30天內(nèi)進(jìn)行抗抑郁、激素、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜等相關(guān)藥物治療；(7)機(jī)體中心、肺、腎、肝等嚴(yán)重功能不全。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)沒(méi)有按醫(yī)囑治療；(2)各種原因退出或失訪(fǎng)；(3)發(fā)生其他并發(fā)癥或不良反應(yīng)需要改變治療方案。

1.5 治療方法

對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)治療，按照腦卒中診治指南進(jìn)行常規(guī)治療，口服曲舍林片(輝瑞制藥有限公司，50 mg/片，生產(chǎn)批號(hào)：20190406，20200306，20210516)，每日1次，每次口服1片，連續(xù)治療6周。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，運(yùn)用養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺治療。養(yǎng)心健脾湯方組成：人參6 g、黃芪30 g、郁金15 g、合歡皮30 g、當(dāng)歸10 g、遠(yuǎn)志20 g、枳殼10 g、陳皮20 g、白術(shù)15 g、牡蠣30 g、龍骨30 g、大棗15 g、炙甘草10 g，每日1次，由藥劑科統(tǒng)一煎制，每劑共制成藥液300 mL，平均分裝2袋，患者于早晚2次口服，連續(xù)治療6周。同時(shí)給予醒腦調(diào)神法針刺治療，選取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會(huì)作為主穴，患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒清潔，內(nèi)關(guān)直刺0.6～1.0寸，三陰交斜刺1～1.5寸，人中斜刺0.3～0.5寸，極泉向后刺0.5～1.0寸，百會(huì)平刺0.5～0.8寸，印堂平刺0.3～0.5寸，均行提插補(bǔ)法，以酸脹感為度，得氣后留針30分鐘，隔日治療1次，連續(xù)治療6周。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較 使用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale-24, HAMD-24)評(píng)估患者的抑郁程度[7]，包括自我認(rèn)知、軀體、睡眠、焦慮、抑郁、自我認(rèn)知的24項(xiàng)內(nèi)容，分為：(1)顯效，HAMD-24降低>75%；(2)有效，50%

1.6.2 神經(jīng)缺損程度比較 運(yùn)用卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)評(píng)估患者的神經(jīng)功能[8]，包括意識(shí)、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙等15項(xiàng)問(wèn)題，分值為0～42分，神經(jīng)缺損越低則分值越低。

1.6.3 生活自理能力比較 改良巴氏指數(shù)評(píng)定表(modified barthel index, MBI)對(duì)患者的生活自理能力進(jìn)行評(píng)估[9]，包括大小便、吃飯、活動(dòng)、如廁、修飾、洗澡、上下樓等共10個(gè)問(wèn)題，總分值0～100分，分值越低則生活自理能力越低。

1.6.4 血清神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較 在治療前后，采集患者在空腹時(shí)的肘部4～6 mL的靜脈血，經(jīng)離心處理，保留上層清液，保存于-70℃恒溫箱中待測(cè)，在酶標(biāo)儀(優(yōu)云譜YYP-SY96S型)上采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中去甲腎上腺素(noradrenaline, NE)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)的水平，試劑盒選自武漢艾迪抗生物公司生產(chǎn)。

1.6.5 腦血流灌注比較 在螺旋CT掃描工作站(飛利浦Brilliance型)運(yùn)用正電子發(fā)射斷層掃描對(duì)患者治療前后的腦血流灌注情況進(jìn)行評(píng)估，參數(shù)分為腦血流量(cerebral blood flow, CBF)、腦血容量(cerebral blood volume, CBV)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time, MTT)的水平，全部檢查均由同組5年以上影像檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

治療組總有效率94.74%，高于對(duì)照組78.38%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的神經(jīng)缺損程度、生活自理能力比較

兩組治療后NIHSS低于治療前，MBI高于治療前(P<0.05)；研究組治療后的NIHSS低于對(duì)照組、MBI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組卒中后抑郁患者的NIHSS、MBI比較分)

2.3 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)比較

研究組治療后的NE、BDNF、5-HT高于治療前，且明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組卒中后抑郁患者的NE、BDNF、5-HT比較

2.4 兩組患者腦血流灌注比較

研究組治療后的MTT低于治療前，CBF、CBV高于治療前(P<0.05)；研究組的MTT低于對(duì)照組，CBF、CBV高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組卒中后抑郁患者的MTT、CBF、CBV比較

3 討論

近年來(lái)，腦卒中的患病人群呈不斷上升趨勢(shì)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腦卒中的病死率已得到明顯降低，但卒中后抑郁、焦慮等并發(fā)癥仍時(shí)常發(fā)生[10]。抑郁是腦卒中最常見(jiàn)的精神類(lèi)并發(fā)癥，發(fā)病率約為30%～80%，主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、煩躁、睡眠障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)排便困難、譫妄等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，給患者的生活、工作造成嚴(yán)重影響[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，卒中后抑郁屬于“中風(fēng)”“郁證”“因病而郁”的病癥范疇，與心、脾關(guān)系密切，其根本病因?yàn)樾钠商?，心氣虧耗則心氣不足，神無(wú)可藏，可引起精神活動(dòng)異常；脾為后天之本，脾氣虧虛則加重心氣不足，氣血生化無(wú)力，內(nèi)生痰濕，脈絡(luò)阻滯，蒙蔽腦竅，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)[12]。本文選取養(yǎng)心健脾湯治療，選取人參、黃芪用作君藥，人參能健脾養(yǎng)胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血；選取郁金、合歡皮用作臣藥，郁金能疏肝解郁、清心涼血，合歡皮能安神寧心、解郁；選取龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、白術(shù)、枳殼、陳皮用作佐藥，枳殼能理氣行滯，遠(yuǎn)志能寧心安神，當(dāng)歸能活血通絡(luò)、養(yǎng)肝補(bǔ)血，白術(shù)能健脾補(bǔ)氣、利水燥濕，陳皮健脾理氣、祛痰燥濕，龍骨能平肝潛陽(yáng)、安神鎮(zhèn)靜、收斂固澀，牡蠣能軟堅(jiān)散結(jié)、重鎮(zhèn)安神；選取大棗、甘草用作使藥，能補(bǔ)中益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方合用，共同發(fā)揮養(yǎng)心健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血、理氣行滯、疏肝解郁、寧心安神的功效。

聶容榮等[13]對(duì)缺血性腦卒中后抑郁癥患者運(yùn)用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療的總有效率為65.7%。韓輝等[14]對(duì)20例腦卒中抑郁癥患者采用加減血府逐瘀湯治療，顯著減輕了抑郁癥狀。洪杰斐等[15]運(yùn)用郁星菖志湯可有效降低急性腦卒中后抑郁癥患者的HAMD評(píng)分。本研究顯示，研究組的總有效率為94.74%，明顯高于對(duì)照組，且MBI也明顯升高，NIHSS低于對(duì)照組。提示，養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺可顯著提高卒中后抑郁的總有效率，改善患者的神經(jīng)功能及日常生活能力。可能的原因?yàn)楸疚穆?lián)合醒腦調(diào)神法針刺治療，選取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會(huì)作為主穴進(jìn)行，內(nèi)關(guān)穴能安神定志、養(yǎng)血寧心，人中能醒神調(diào)督、開(kāi)竅啟閉，百會(huì)能調(diào)神通脈、統(tǒng)攝諸陽(yáng)、調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)、開(kāi)郁醒神，三陰交能健脾補(bǔ)氣、補(bǔ)腎補(bǔ)腦、促使氣血生化充足，發(fā)揮了協(xié)同作用。張曉彤[16]使用醒腦開(kāi)竅法針刺可提高腦卒中后抑郁癥的療效，進(jìn)一步提高腦血流狀態(tài)和促進(jìn)腦血腫吸收。申鵬飛等[17]通過(guò)醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熥渲泻笠钟舭Y，顯著提高臨床療效，改善神經(jīng)遞質(zhì)的分泌。

卒中后抑郁的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)分泌失衡關(guān)系密切，腦卒中發(fā)生后大量神經(jīng)細(xì)胞受損，其中5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)分泌受到抑制，易引起機(jī)體興奮性降低，出現(xiàn)抑郁癥狀[18]。BDNF是神經(jīng)細(xì)胞再生的重要營(yíng)養(yǎng)因子，能促進(jìn)受損神經(jīng)重塑，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，促使海馬區(qū)域神經(jīng)元再生[19]。本文顯示，研究組治療后的NE、BDNF、5-HT高于對(duì)照組。結(jié)果提示，養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺可顯著調(diào)節(jié)卒中后抑郁患者神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)和再生。本文還顯示，研究組的MTT低于對(duì)照組，CBF、CBV高于對(duì)照組。結(jié)果表明，養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺可有效提高卒中后抑郁患者腦組織血流灌注程度，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)具有積極意義。

綜上所述，養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺有助于提高卒中后抑郁的療效，有助于改善神經(jīng)功能和生活自理能力，增加腦血流灌注水平，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌。