李淑琪 吳松 光彪 閆世艷 馬利

針灸作為中醫(yī)特色療法之一，以其作用于全身、安全、無不良反應(yīng)等特點(diǎn)受到更多關(guān)注。越來越多研究通過收集匯總針灸治療某類疾病的大量文獻(xiàn)，基于機(jī)器學(xué)習(xí)算法總結(jié)其取穴規(guī)律和組穴特點(diǎn)。例如有學(xué)者基于層級(jí)聚類法探討針灸治療肝郁氣滯抑郁癥選穴規(guī)律[1]。有研究基于Apriori 算法和R型聚類法，探析針灸治療小兒多動(dòng)癥的取穴規(guī)律等[2]。Apriori算法是挖掘關(guān)聯(lián)規(guī)則的經(jīng)典算法，適合稀疏類數(shù)據(jù)集且較容易實(shí)現(xiàn)。層次聚類法與R型聚類法均是已知聚類類別數(shù)的劃分算法，不需要提前設(shè)定聚類數(shù)目，可一次性地得到整個(gè)聚類過程，直接根據(jù)其產(chǎn)生的聚類樹結(jié)構(gòu)得到目標(biāo)聚類數(shù)目的聚類結(jié)果。

甲狀腺結(jié)節(jié)(Thyroid Nodule，TN)在中醫(yī)學(xué)中稱為“癭病”，基本病機(jī)是氣滯、痰凝、血瘀，治則是理氣化痰、消癭散結(jié)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療刺激相關(guān)穴位可實(shí)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)縮小的目的，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上能很大程度上緩解患者臨床病癥[4-5]。現(xiàn)已有學(xué)者總結(jié)古代醫(yī)家運(yùn)用針灸治療“癭病”的取穴規(guī)律[6]，古文獻(xiàn)中“癭病”范圍廣泛，尚無相關(guān)研究全面整理與分析針灸治療甲狀腺結(jié)節(jié)選穴規(guī)律。本研究全面收集針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代臨床研究文獻(xiàn)，運(yùn)用Apriori 關(guān)聯(lián)算法和層次聚類算法，同時(shí)借助R語言的可視化技術(shù)，系統(tǒng)總結(jié)針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)的用穴特點(diǎn)及核心取穴組合，以期為進(jìn)一步的臨床方案優(yōu)化提供參考。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索1957年1月至2021 年12月收錄在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WangFang Data)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、Pubmed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、Cochorane數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索式為：[主題：(“針刺”)or 主題：(“針”)or 主題：(“針灸”)or主題：(“腧穴”)or主題：(“穴位”)or主題：(“艾灸”)or 主題：(“灸”)and(主題：(“甲狀腺結(jié)節(jié)”)or主題：(“甲狀腺腺瘤”)or主題：(“甲狀腺囊腫”)or 主題：(“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”)]。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床研究類文獻(xiàn)，包括臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床療效觀察、病例報(bào)告、個(gè)案報(bào)道等。(2)明確診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)的患者。(3)治療手段包含針刺，可配合其他中西醫(yī)療法，且針刺技術(shù)符合國家相關(guān)規(guī)范，臨床報(bào)道有效。(4)針刺處方明確，選用穴位為十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、綜述類文獻(xiàn)。(2)使用耳針、頭皮針、腕踝針、全息針等特殊穴位類型的文獻(xiàn)。(3)具體用穴描述不清的文獻(xiàn)。(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(5)其他(包括報(bào)紙文章、會(huì)議論文等)。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范與預(yù)處理

提取所納文獻(xiàn)中的關(guān)鍵信息，如篇名、發(fā)表時(shí)間、分組、患者例數(shù)、中醫(yī)診斷、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷、針刺方法、腧穴處方、療效等，基于患者樣本錄入Microsoft Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫予以保存，并參照國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范腧穴名稱。以取穴處方為數(shù)據(jù)屬性，屬性值二值化處理，即針對(duì)每一個(gè)取穴處方，相應(yīng)屬性值根據(jù)文獻(xiàn)記載與否置為0或者1[7]。同時(shí)，若文獻(xiàn)中涉及在主穴的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減配穴者，則按照“1 組主穴+1 組配穴=1 條處方”的方式分條錄入[8]。

1.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則

設(shè)置Min-Confidence=0.5，Min-Support=0.1，運(yùn)用Apriori算法獲取針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)穴位間的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則以及經(jīng)絡(luò)間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，二階穴位和經(jīng)絡(luò)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則用網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖展示，三階、四階穴位強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則用表格展示，關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘過程中，提升度大于1的規(guī)則有意義，低于1的為無效關(guān)聯(lián)規(guī)則，因此以提升度作為主要排序標(biāo)準(zhǔn)。算法實(shí)現(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)圖繪制均采用Rstudio軟件。

1.5 聚類分析

采用基于自下而上的層次聚類法分別對(duì)穴位和經(jīng)絡(luò)進(jìn)行聚類分析得到聚類樹，可直接根據(jù)樹結(jié)構(gòu)得到目標(biāo)聚類數(shù)目的聚類結(jié)果。應(yīng)用余光創(chuàng)[9]發(fā)布的R語言包ggtree在RStudio軟件中繪制圓形聚類樹狀圖對(duì)聚類結(jié)果進(jìn)行可視化。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)分析

本研究最終納入47篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，時(shí)間跨度為1957年至2021年。其中采取單純針刺治療36篇、針刺配合藥物治療11篇。由于納入文獻(xiàn)多為RCT(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))研究，整理數(shù)據(jù)顯示共涉及甲狀腺結(jié)節(jié)患者1880例，其中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為單純性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者有683例，甲狀腺腺瘤患者293例，甲狀腺囊腫患者812例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者92例。

2.2 腧穴頻次及歸經(jīng)分布

納入1880例患者的針刺療法記錄，共提取出55條腧穴處方進(jìn)行挖掘分析，涉及74個(gè)穴位，頻次前20位的穴位依次為: 天突、內(nèi)關(guān)、合谷、阿是穴、足三里、天柱、列缺、曲骨、曲池、水突、大杼、三陰交、豐隆、人迎、太沖、大椎、扶突、膻中、委中、中脘。涉及經(jīng)脈有12條正經(jīng)和任督二脈，使用頻次前五中陽經(jīng)數(shù)目(3條)明顯多于陰經(jīng)(1條)，其中足陽明胃經(jīng)比例高于手陽明大腸經(jīng)(19.77%>16.08%)。依據(jù)經(jīng)絡(luò)使用頻次比例，排名前5位的經(jīng)脈分別是足陽明胃經(jīng)、任脈、手陽明大腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)，詳見表1。

表1 針刺法治療甲狀腺結(jié)節(jié)腧穴所歸經(jīng)絡(luò)分布

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設(shè)置Min-Confidence=0.5，Min-Support=0.1，分別對(duì)使用頻次排名前50的腧穴及這些穴位對(duì)應(yīng)的14條經(jīng)絡(luò)基于Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得到13條兩種經(jīng)絡(luò)組合強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則和17條兩種穴位組合強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。圖1為穴位/經(jīng)絡(luò)組合關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)示意圖，線條粗細(xì)代表提升度大小，由圖1可知，兩種穴位組合中提升度排名前三的組合為“大杼—曲骨”“大杼—天柱”“曲骨—天柱”，提升度分別為4.64、3.77、3.25。兩種經(jīng)絡(luò)組合中提升度排名前三的組合為“手陽明大腸經(jīng)—手少陽三焦經(jīng)”“手陽明大腸經(jīng)—足厥陰肝經(jīng)”“足陽明胃經(jīng)—足太陰脾經(jīng)”，提升度分別為1.91、1.49、1.46。

圖1 穴位/經(jīng)絡(luò)組合關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)示意圖

按提升度排序，排列前20的三種穴位組合及四種穴位組合用列表展示。由表2知，三階強(qiáng)關(guān)聯(lián)穴位組合中，按提升度排序前五位的穴位組合是“天柱—曲骨—大杼”“內(nèi)關(guān)—大杼—曲骨”“內(nèi)關(guān)—天柱—大杼”“阿是穴—天柱—曲骨”“足三里—列缺—水突”。20條四階強(qiáng)關(guān)聯(lián)穴位組合中，按提升度排序前五位的穴位組合是“內(nèi)關(guān)—天柱—曲骨—大杼”“合谷—足三里—水突—列缺”“內(nèi)關(guān)—阿是穴—天柱—曲骨”“合谷—足三里—天突—列缺”“合谷—足三里—天突—水突”。

表2 前20位三階/四階穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則(按提升度排序)

2.4 基于層次聚類的核心組合分析

圖2顯示，取頻次使用排名前20位的穴位及上述進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析的14條經(jīng)絡(luò)分別進(jìn)行聚類分析，穴位在一定層次上聚為三大類，第一類大杼、天柱、曲骨、內(nèi)關(guān)，第二類合谷、水突、列缺、足三里、天突，第三類中脘、太沖、豐隆、三陰交、曲池、扶突、委中、膻中、阿是穴、大椎、人迎。所有經(jīng)絡(luò)在一定層次上也聚為三類，其中一類為手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，一類為任脈、手厥陰心包經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，一類為足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、督脈、手少陽三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、經(jīng)外奇穴、足少陰腎經(jīng)。

圖2 穴位/經(jīng)絡(luò)聚類分析圓形樹狀圖

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于臨床常見的病癥，中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)與氣郁痰阻、脾虛痰盛、痰瘀互結(jié)有關(guān)[10]。主要病因是情志內(nèi)傷，長(zhǎng)期憤郁惱怒或憂思郁慮，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，肝氣失于調(diào)達(dá)，津液凝聚成痰，氣滯痰凝，用結(jié)頸前，則形成癭病。痰氣凝之日久，血液運(yùn)行亦受阻礙，致結(jié)節(jié)、癭瘤形成。孫思邈《備急千金要方》曰：“凡病皆由血?dú)怵鰷坏眯?，針以開導(dǎo)之?！辈捎冕槾讨委?，可使大多數(shù)患者局部升溫，溫度升高能改善血液循環(huán)和局部代謝，有助于結(jié)節(jié)的消散[11]，同時(shí)刺激相關(guān)穴位發(fā)揮化痰理氣、活血祛瘀的作用,也可以達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果[12]。

穴位歸經(jīng)分布結(jié)果顯示，針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)取穴以足陽明胃經(jīng)、任脈、手陽明大腸經(jīng)的腧穴為主。甲狀腺部位位于頸前正中，而任脈起于胞宮，沿腹和胸部正中線直上達(dá)咽喉至頸部，足陽明胃經(jīng)“上頸”“循喉嚨”，手陽明大腸經(jīng)“從缺盆上頸，貫頰”，手少陽三焦經(jīng)“從膻中，上出缺盆，上項(xiàng)”，循行皆經(jīng)過頸部[13]。據(jù)經(jīng)絡(luò)的層次聚類數(shù)結(jié)果，任脈為“陰脈之?！?，可調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，其“循腹里，上關(guān)元，至咽喉”，可治療頸前病變；陽明經(jīng)多氣多血，善于調(diào)和循行所過之處的氣血，故可促進(jìn)頸部腫物的消散。亦有學(xué)者認(rèn)為，本病由氣、痰、瘀壅結(jié)于頸前而成，而血、痰之物屬陰，治療癭病應(yīng)“陰病治陽，以調(diào)平和”[14]。且從經(jīng)絡(luò)間關(guān)聯(lián)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)關(guān)聯(lián)的穴位組合包含4條陽經(jīng)。由此可見，針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)多用循行經(jīng)過頸部經(jīng)脈上的腧穴，遵循針灸治病“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的治療原則，同時(shí)重視使用陽經(jīng)，亦一定程度上體現(xiàn)了“陰病治陽”的原則，與古代針灸治療癭病經(jīng)脈選取原則一致[15]。

根據(jù)腧穴頻次分布結(jié)果，阿是穴即直接作用于病位,可加強(qiáng)對(duì)局部的刺激,改善局部血運(yùn)；天突為任脈穴，其氣以通為順，有宣肺利氣、行氣散結(jié)之功，為療癭要穴。足三里為胃經(jīng)合穴，胃為“后天之本，氣血生化之源”，取之可通經(jīng)散結(jié)、化痰消瘀。選取近部腧穴能疏通病變部位經(jīng)氣，促進(jìn)氣血調(diào)和，可最大程度地發(fā)揮消腫散結(jié)的作用，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的原則。在關(guān)聯(lián)規(guī)則算法中，提升度是關(guān)聯(lián)規(guī)則的價(jià)值衡量，客觀使用“支持度和置信度”框架可能會(huì)產(chǎn)生一些不正確和不實(shí)際的規(guī)則。結(jié)合穴位關(guān)聯(lián)和聚類分析結(jié)果，大杼、天柱屬陽經(jīng)穴位，甲狀腺結(jié)節(jié)病位在上部，《靈樞·終始》云：“病在上者，陽也?！惫手螐年柦?jīng)；曲骨以下治上，循經(jīng)遠(yuǎn)取，針刺曲骨可通經(jīng)散結(jié)；內(nèi)關(guān)可調(diào)理氣機(jī)，調(diào)整臟腑之功能，有遠(yuǎn)治作用，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)引起的心悸、心動(dòng)異常等癥狀也有一定的治療作用。諸穴配合可疏肝解郁、通經(jīng)活絡(luò)、化痰散結(jié)。由此可見，現(xiàn)代治療甲狀腺結(jié)節(jié)以局部取穴配合遠(yuǎn)端取穴為主，遵循對(duì)癥選穴，與以往研究結(jié)果一致[16-17]。對(duì)比現(xiàn)代醫(yī)家，古代針灸醫(yī)家治療“癭病”常選用頸項(xiàng)部和上肢部的腧穴，遵循“近部取穴”的原則[15]。

綜上所述，針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)重視使用循行經(jīng)過頸部的經(jīng)脈以及陽經(jīng)，遵循“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”“陰病治陽”的治療原則，強(qiáng)調(diào)局部取穴配合遠(yuǎn)端取穴，遵循對(duì)癥取穴的原則。阿是穴、天突、大杼、天柱為局部核心取穴，內(nèi)關(guān)、曲骨為遠(yuǎn)端核心取穴。本研究對(duì)所搜集文獻(xiàn)中的患者進(jìn)行整合，基于多中心、大樣本探究針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)的選穴規(guī)律，結(jié)果具有一定推廣價(jià)值。值得指出的是，由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，且多為國內(nèi)臨床文獻(xiàn)，缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。部分文獻(xiàn)選穴較多，未能體現(xiàn)選穴少而精原則，單個(gè)穴位權(quán)重未能得到體現(xiàn)。納入文獻(xiàn)的臨床中醫(yī)分型不統(tǒng)一，導(dǎo)致腧穴配伍結(jié)果不一。本研究尚未對(duì)患者的中醫(yī)辨證進(jìn)行細(xì)分，同時(shí)缺乏針灸處方與證候、療效之間的關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)分析，難以形成有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的規(guī)律總結(jié)[2]。以上不足都可能引起本次分析結(jié)果的統(tǒng)計(jì)偏差，未來研究可考慮將依據(jù)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)方法，依據(jù)文獻(xiàn)不同質(zhì)量等級(jí)分類分析[18]，并對(duì)證型、針灸處方和療效進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，為針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)個(gè)性化治療提供依據(jù)。