齊文升 劉震 李光熙 張振鵬 路曉光 楊金亮 石嘉恒 趙舒曼

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)是一種具有高度傳染性的急性呼吸系統(tǒng)疾病，不同種族、性別、年齡的人群均易感[1]。自2019年12月新冠肺炎爆發(fā)以來，全球約有226個國家與地區(qū)受到了不同程度的疫情影響[2]。2020年3月2日沙特阿拉伯(以下簡稱“沙特”)出現(xiàn)了首例新冠肺炎確診病例，盡管沙特政府及時采取了社會管控措施，但是仍然無法遏制疫情迅速蔓延，截止2020年5月1日沙特確診病例已增至24097例，死亡病例169例[3-4]。為了確保在沙特工作的中國籍員工的生命健康安全，同年5月5日，根據(jù)上級部署，由中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)組建成立的疫情防控指導專家組入駐沙特吉贊，為中方員工提供中醫(yī)藥診療服務。

中醫(yī)學認為新冠肺炎當屬“疫病”范疇，其病性特點以“濕疫”為主，多數(shù)學者認為新冠肺炎屬“寒濕疫”[5]，認為高溫天氣下新冠肺炎病毒的感染性、致病性出現(xiàn)下降趨勢。沙特以熱帶沙漠氣候為主，常年氣候炎熱，而我國大部分地區(qū)在5月即將進入高溫的夏季。本文將通過對沙特367名中國籍新冠肺炎員工的四診資料進行辨證分析，以充分了解其中醫(yī)證候特點，以期對我國防治新冠肺炎起到一定的借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例來源于沙特吉贊地區(qū)某中國企業(yè)2020年5月診斷為新冠肺炎的367例患者。

1.2 診斷標準

依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[6](以下簡稱“《方案七版》”)的新冠肺炎診斷與分型標準。

1.3 中醫(yī)證型分類

參照《方案七版》關(guān)于本病的中醫(yī)證型標準及專家組根據(jù)當?shù)嘏R床特色及經(jīng)驗制定新冠肺炎中醫(yī)辨證標準，臨床常見辨證分型包括以下幾類。

疫邪襲表證：外感風寒，惡寒重、發(fā)熱輕，無汗、頭痛、肢體酸痛、鼻塞流涕、咽喉癢、咳嗽、咳白稀痰、舌苔薄白，脈浮；外感風熱，發(fā)熱重、微惡風、頭脹痛、有汗、咽喉紅腫疼痛、咳嗽、痰黏或黃、鼻塞黃涕、口渴喜飲、舌尖邊紅、苔薄白微黃，脈浮數(shù)；外感暑濕，口渴、神疲倦怠、肢體困重、關(guān)節(jié)酸痛、心煩面垢、汗出不徹，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

寒濕郁肺證：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽；舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。

濕熱蘊肺證：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽；舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。

濕毒郁肺證：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢；舌質(zhì)黯紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。

正虛邪犯證：低熱，口不渴，默默不語，疲乏，或脅下刺痛，或肢體時疼，脈細滑或數(shù)。

1.4 納入標準

(1)符合《方案七版》非重型新冠肺炎診斷標準；(2)同意參與研究。

1.5 排除標準

(1)資料不完整者；(2)外國籍員工。

1.6 中醫(yī)量表設(shè)計與信息采集

本文采取橫斷面調(diào)查方法，收集沙特吉贊地區(qū)某中國企業(yè)2020年5月份被診斷為新冠肺炎的患者信息。量表制作根據(jù)《方案七版》中描述的臨床表現(xiàn)并結(jié)合當?shù)鼗颊叩呐R床特征制定，內(nèi)容包括患者的基本信息(性別、年齡、基礎(chǔ)病、轉(zhuǎn)歸)、中醫(yī)癥狀(發(fā)熱、咳嗽、胸悶、咽痛、食欲不振、腹瀉或便秘、肌肉酸痛、乏力、口干、口苦等)、舌象、脈象及中醫(yī)證型。舌象的拍攝須使用同一個攝相設(shè)備在相同的自然光線下完成，脈象的采集須在患者平靜狀態(tài)下由高年資中醫(yī)師進行，標準均參照《全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材·中醫(yī)診斷學》[7]，舌象和脈象都由兩名臨床工作經(jīng)驗十年以上的副主任醫(yī)師進行討論鑒別，如有分歧則請3位主任醫(yī)師進行判斷。

1.7 統(tǒng)計學分析

整理所采集的臨床資料，采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。本研究數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，用頻數(shù)(n)和百分率(%)表示。一般資料采用描述性分析，中醫(yī)證候采用頻數(shù)統(tǒng)計和聚類分析，中醫(yī)專家組根據(jù)所聚類別的證候條目分布情況結(jié)合臨床進行證候辨別。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

入組患者臨床分型皆為輕型和普通型，均為男性，其中年齡22～59歲，平均年齡為(40.52±8.54)歲；有基礎(chǔ)病者6例(1.63%)，分別為高血壓2例、2型糖尿病2例、咳嗽變異性哮喘1例以及慢性咽炎1例。367例患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，治療期間無一例患者轉(zhuǎn)為重癥，平均核酸轉(zhuǎn)陰時長為(20±8)天。

2.2 中醫(yī)癥狀頻次統(tǒng)計

367例患者中醫(yī)臨床癥狀按頻數(shù)高低依次為：胸悶183例(49.86%)、咳嗽161例(43.87%)、乏力142例(38.69%)、肌肉酸痛136例(37.06%)、食欲下降123例(33.51%)、腹瀉119例(32.43%)、咽痛119例(32.43%)、口干116例(31.61%)、口苦94例(25.61%)、焦慮83例(22.62%)、發(fā)熱56例(15.26%)，便秘31例(8.45%)。見表1。

表1 367例新冠肺炎患者中醫(yī)癥狀頻數(shù)分布表

2.3 舌象頻次統(tǒng)計

將舌象分為舌色、舌苔與舌形，其中舌色以紅舌為主，共223例(60.76%)，其次為黯紅舌76例(20.71%)、淡紅舌34例(9.26%)；舌苔以膩苔為主，共247例(67.30%)，其中黃膩苔共159例(43.32%)、白膩苔88例(23.98%)，其次為薄白苔73例(19.89%)、白厚苔57例(15.53%)。見表2、表3。

表2 367例新冠肺炎患者舌色頻數(shù)表

表3 367例新冠肺炎患者舌苔頻數(shù)表

在舌形中，胖舌共42例(11.44%)、齒痕舌25例(6.81%)、裂紋舌15例(4.09%)。見表4。

表4 367例新冠肺炎患者舌形頻數(shù)表

2.4 脈象頻次統(tǒng)計

對367名患者脈象分成各要素進行統(tǒng)計，滑脈215例(58.58%)、細脈178例(48.50%)、數(shù)脈153例(41.69%)、弦脈85例(23.16%)、沉脈53例(14.44%)、緩脈51例(13.90%)、浮脈35例(9.54%)。見圖1。

圖1 367例新冠肺炎患者脈象占比分布圖

2.5 證型頻次統(tǒng)計

在367名患者中濕毒郁肺證最為常見，共178例(48.50%)，其次是濕熱蘊肺證120例(32.70%)、寒濕郁肺證33例(8.99%)、疫邪襲表證20例(5.45%，其中外感風熱證11例、外感暑濕證5例、外感風寒證4例)、正虛邪犯證11例(3.00%)。見圖2。

圖2 367例新冠肺炎患者證候頻數(shù)圖

3 討論

由新型冠狀病毒(severe acute respiratory sndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的新冠肺炎具有極強的傳染性，在沙特公布首例新冠肺炎后，其確診人數(shù)僅在30天內(nèi)就已上升至2039例[8]，Aleanizy等[9]報道沙特輕型和普通型新冠肺炎病例占大多數(shù)，其比例為84%，高于我國80.1%的非重型新冠肺炎比例。本次研究顯示此次入組患者均為非重型，究其原因可能是納入患者均為中青年，且絕大多數(shù)患者體健，無基礎(chǔ)疾病，罹患重型新冠肺炎的風險較低。除此之外這也可能與病毒亞型相關(guān)，一項2020年3月發(fā)表的研究表明SARS-CoV-2可分為L亞型和S亞型[10]，L亞型更具侵略性，傳染性更強，在武漢爆發(fā)的早期階段更為普遍，之后L亞型所占比例逐漸下降，攻擊性較弱的S亞型發(fā)病率逐漸升高。隨著全球SARS-CoV-2感染人數(shù)不斷增多，病毒迫于強大的選擇壓力，開始頻繁地進行適應性進化演變，其傳播及致病特點較原始毒株發(fā)生了較多改變。被世界衛(wèi)生組織認定的“關(guān)注的變異毒株”Delta和Omicron在我國廣泛傳播。Delta變異株在RBD、L452R和furin裂解位點P681R的突變，使其具有更強的傳播力與毒力。研究發(fā)現(xiàn)Delta變異株的傳播性比原始毒株高97%，致死率更是比原始毒株高出133%[11]。目前正在我國流行的Omicron變異株中有近30多個突變位于刺突蛋白，相較于其它關(guān)注的變異毒株，它有E484、K417N、T478K、N501Y和P681H等多種共有突變，而這些共有突變與ACE2親和力增強和抗體逃逸率升高有關(guān)[12]，這讓Omicron變異株的傳染性變得極強，是原始毒株的5倍[13]。同時有研究表明Omicron的致病性相對較弱[14-15]，在我國上海等地發(fā)生的疫情也顯示無癥狀和輕癥感染者占到了絕大部分比例[16]。SARS-CoV-2仍在不斷變異，但隨著疫苗的廣泛接種，人體獲得了更強的免疫力，這也使得新變體的致病性可能會隨著時間的推移而減弱。

中醫(yī)學認為新冠肺炎當屬于“疫病”，眾多醫(yī)家認為“濕”為新冠肺炎關(guān)鍵特性，故可將其進一步歸類至“濕疫”范疇[17-18]。此次研究顯示，在沙特吉贊工作的367名中國籍員工中，胸悶、咳嗽、咳痰等肺系癥狀最為常見，這與Delta變異株導致的癥狀更為接近，而Omicron變異株感染者癥狀輕淺，多以噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道癥狀為主。來自香港大學LKS醫(yī)學院的研究團隊進行了一項人體肺組織體外培養(yǎng)實驗，研究結(jié)果顯示在感染Omicron變異株24小時后，其在支氣管細胞中的復制速度比Delta變異株快近70倍，而在肺組織內(nèi)的復制速度僅為Delta變異株的10%，這可能是Omicron變異株感染患者的臨床癥狀表現(xiàn)較輕原因之一。

根據(jù)舌脈及癥狀統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，本研究納入病例的證候分布以濕毒郁肺證與濕熱蘊肺證最為常見，分別占48.5%和32.7%。地域氣候環(huán)境是影響人體質(zhì)的重要因素，沙特吉贊位于阿拉伯半島西南部，氣候炎熱潮濕，在吉贊工作生活的人易釀生濕熱。當疫邪侵襲肺衛(wèi)時，濕邪則極易從化為濕熱，濕與熱如油入面，纏綿難分，難以散化，易郁而成毒。因此“濕”“熱”“毒”是當時沙特地區(qū)新冠肺炎的核心病機，這與2021年在我國廣州、廈門、莆田等地流行的Delta變異株新冠肺炎以“濕”“熱”為主的中醫(yī)病機有相同之處。其不同之處在于廣州疫情患者以老年人居多，元氣虛衰亦為其主要病機特點[19]，而廈門、莆田疫情特點更偏于“濕熱”[20-21]，濕熱郁毒較為罕見，這可能與氣候差異相關(guān)。沙特吉贊屬熱帶沙漠氣候，酷熱難當，熱極易成毒，外加濕郁則更易為毒，而廈門、莆田為亞熱帶海洋性季風氣候，常年溫和多雨，熱勢更為和緩。Omicron變異株感染者總體病情較為輕淺，其邪氣特點有向“時毒”轉(zhuǎn)變的態(tài)勢，2022年2月吉林新冠疫情，輕型Omicron變異株感染者多為濕夾風寒之邪襲而發(fā)病，普通型則多為時氣誘發(fā)伏邪而發(fā)病[22]；2022年4月上海新冠疫情，風熱犯肺證出現(xiàn)頻次高于濕熱蘊肺證，成為最主要的證候表現(xiàn)[23]?？v觀新冠肺炎疫情歷程可以發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)病機演變有兩大特點，第一：盡管病毒在不斷變異，但其病機特點總體仍以“濕”為主，值得注意的是Omicron變異株新冠肺炎兼夾了時令邪氣的特征，尤其是無癥狀或輕型感染者主要以風寒、風熱、風燥等邪氣感發(fā)為病。第二：盡管為同一病毒株流行，但隨著地域、時令及個人體質(zhì)的變化，其病機特點可以有夾熱、夾寒、夾毒、夾虛的不同。這充分體現(xiàn)了三因制宜的中醫(yī)理念，故要以因地、因時、因人為原則運用中醫(yī)藥防治新冠肺炎，萬不可局限于一家之言，亦不可囿于一方之論。

綜上所述，本研究對沙特阿拉伯367例中國籍新冠肺炎患者的中醫(yī)臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，由于特殊的地理因素與氣候因素，濕熱與濕毒是其致病特點，患者中醫(yī)證候以濕毒郁肺證與濕熱蘊肺證為主，與我國嶺南地區(qū)Delta病毒變異株新冠肺炎病機特點較為相似。