蔣芳華 姚祖進(jìn)

急性落枕常突然發(fā)病，冬春兩季多發(fā)，隨著夏季空調(diào)的使用增加，夏季也成為落枕高發(fā)季節(jié)，發(fā)病主因睡眠姿勢(shì)不當(dāng)或局部風(fēng)寒外感所致，以晨起頸部一側(cè)或雙側(cè)肌肉緊張僵硬，酸脹疼痛，動(dòng)則疼痛加劇，伴有頸部活動(dòng)受限為主要臨床癥狀[1]，查體?？捎|及頸部胸鎖乳突肌、斜角肌、斜方肌及肩胛提肌等肌肉僵硬并有壓痛點(diǎn)。此病輕者3～5 d自愈，重者可向同側(cè)肩背部放射，數(shù)天不愈，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作。筆者在門診工作中發(fā)現(xiàn)此類患者在選擇就診科室時(shí)往往以骨科為首選，治療上以休息、口服非甾體抗炎藥及外用膏藥為主，不少患者因疼痛難忍或頸部活動(dòng)受限無(wú)改善再次就診北京市石景山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科門診。因此，筆者在臨床門診工作中總結(jié)出一套能快速緩解急性落枕患者頸部肌肉僵硬疼痛，改善頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)度的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年11月—2021年12月就診于北京市石景山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科門診的26例符合急性落枕診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。共納入患者26例，年齡8～60周歲，其中女性10例，男性16例，平均年齡(31.42±10.66)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，符合以下診斷依據(jù)診為落枕：①一般無(wú)外傷史，多因睡眠姿勢(shì)不良或感受風(fēng)寒后所致；②急性發(fā)病，睡眠后一側(cè)頸部出現(xiàn)疼痛、酸脹，可向上肢或背部放射，活動(dòng)不利，活動(dòng)時(shí)傷側(cè)疼痛加劇，嚴(yán)重者使頭部歪向病側(cè)；③患側(cè)常有頸肌痙攣，胸鎖乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等處壓痛，在肌肉緊張?zhí)幙捎|及腫塊和條索狀改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合落枕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至此次門診時(shí)間為1～7 d；③年齡≤60周歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往存在頸椎手術(shù)史者；②既往存在頸椎外傷、頸椎腫瘤、先天性頸椎畸形病史者；③既往存在嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病史，身體條件差者；④精神疾病者。

1.5 方法

1.5.1 肌肉被動(dòng)牽伸方法①上斜方肌：患者起始位為端坐位，頭部微后縮，雙上肢自然下垂，醫(yī)者站患者身后；醫(yī)者以一手前臂置于患者一側(cè)鎖骨外側(cè)端及肩峰處以固定止點(diǎn)，醫(yī)者另一手置于同側(cè)耳部，囑患者保持自然呼吸，呼氣時(shí)緩慢將頭部向?qū)?cè)屈至極限并保持10 s，再呼氣時(shí)緩慢前屈至極限并保持10 s，再呼氣時(shí)緩慢同側(cè)旋轉(zhuǎn)至極限并保持10 s，醫(yī)者固定手掌置于對(duì)側(cè)面部，囑患者使用30%力等長(zhǎng)抗阻向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10 s；最后緩慢回歸起始位。②肩胛提肌：患者起始位為端坐位，頭部微后縮，雙上肢自然下垂，醫(yī)者一手前臂置于患者一側(cè)肩胛骨上部處以固定止點(diǎn)，囑患者保持自然呼吸，呼氣時(shí)緩慢將頭部向?qū)?cè)屈至極限并保持10 s，再呼氣時(shí)緩慢前屈至極限并保持10 s，再為呼氣時(shí)緩慢對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)至極限并保持10 s，醫(yī)者固定手掌置于同側(cè)面部，囑患者使用30%力等長(zhǎng)抗阻向同側(cè)旋轉(zhuǎn)10 s，最后緩慢回歸起始位。③斜角肌：先被動(dòng)拉伸前中斜角肌，患者起始位為端坐位，頭部微后縮，雙上肢自然下垂，醫(yī)者一手掌魚際置于患者一側(cè)第一肋骨上方處以固定止點(diǎn)，囑患者保持自然呼吸，呼氣時(shí)緩慢將頭部向?qū)?cè)屈至極限并保持10 s，再呼氣時(shí)緩慢后伸至極限并保持10 s，再為呼氣時(shí)緩慢同側(cè)旋轉(zhuǎn)至極限并保持10 s，醫(yī)者固定手掌置于同側(cè)面部，囑患者使用30%力等長(zhǎng)抗阻向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10 s，最后緩慢回歸起始位；被動(dòng)拉伸后斜角肌，患者起始位為端坐位，頭部微后縮，雙上肢自然下垂，醫(yī)者一手掌魚際置于患者一側(cè)第二肋骨外側(cè)處以固定止點(diǎn)，同上對(duì)側(cè)屈、后伸及對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)后抗阻向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，最后緩慢回歸起始位。④胸鎖乳突?。夯颊咂鹗嘉粸槎俗?，頭部微后縮，雙上肢自然下垂，醫(yī)者一手掌魚際置于患者一側(cè)胸鎖端固定，囑患者保持自然呼吸，呼氣時(shí)緩慢將頭部向?qū)?cè)屈至極限并保持10 s，再呼氣時(shí)緩慢后伸至極限并保持10 s，再為呼氣時(shí)緩慢同側(cè)旋轉(zhuǎn)至極限并保持10 s，醫(yī)者固定手掌置于同側(cè)面部，囑患者使用30%力等長(zhǎng)抗阻向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10 s，最后緩慢回歸起始位。以上手法各重復(fù)2～3次[3，4]。

1.5.2 按揉外勞宮穴方法穴取外勞宮，手背側(cè)，第2、3掌骨之間，掌指關(guān)節(jié)后0.5寸凹陷處；醫(yī)者大拇指指腹置于同側(cè)外勞宮穴位處，順時(shí)針稍加力按揉穴位3～5 min，局部酸脹感為度，頻率150～200次/min，并囑患者各向活動(dòng)頸部，尤以活動(dòng)受限側(cè)[5]。

1.6 觀察指標(biāo)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：在紙上面劃一條刻度為10 cm的橫線，橫線的一端為0 cm表示無(wú)痛，另一端為10 cm表示劇痛，中間5 cm處表示中度疼痛，0～10 cm疼痛程度遞增，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)[6]：采用量角器測(cè)量頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度。前屈活動(dòng)度測(cè)量方法：患者坐位，全身緊靠在椅子背上，醫(yī)者位于側(cè)位，軸心為外耳道中點(diǎn)，固定臂為地面的垂直線，移動(dòng)臂為外耳道與鼻尖的連線，囑患者前屈至極限測(cè)量，正常值為0°～45°；后伸活動(dòng)度測(cè)量方法：患者坐位，全身緊靠在椅子背上，醫(yī)者位于側(cè)位，軸心、固定臂及移動(dòng)臂同前屈活動(dòng)度測(cè)量方法，囑患者后伸至極限測(cè)量，正常值為0°～45°；側(cè)屈活動(dòng)度測(cè)量方法：患者坐位，全身緊靠在椅子背上，醫(yī)者位于后位，軸心為第七頸椎棘突，固定臂為延棘突與地面垂直，移動(dòng)臂為第七頸椎棘突與枕外隆凸的連線，囑患者左右側(cè)屈至極限測(cè)量，正常值為0°～45°(左、右)；旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度測(cè)量方法：患者坐位，全身緊靠在椅子背上，醫(yī)者位于后位，軸心為頭頂正中心，固定臂為兩側(cè)肩峰的連線，移動(dòng)臂為頭頂與鼻尖的連線，囑患者左右旋轉(zhuǎn)至極限測(cè)量，正常值為0～60°。療效評(píng)定：參照2012年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中落枕的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：頸項(xiàng)部疼痛、酸脹消失，壓痛點(diǎn)消失，頸部功能活動(dòng)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：頸項(xiàng)部疼痛減輕，頸部活動(dòng)改善；未愈：癥狀無(wú)改善。總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分經(jīng)肌肉牽伸技術(shù)配合按揉外勞宮穴治療后，急性落枕患者VAS評(píng)分治療后較治療前明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 急性落地患者治療前后VAS評(píng)分比較 (分，

2.2 頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療后頸椎前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 急性落枕患者治療前后頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3 臨床療效經(jīng)治療后，治愈2例，好轉(zhuǎn)20例，未愈4例，總有效率84.6%(22/26)。

3 討論

落枕古稱失枕，中醫(yī)古文中對(duì)落枕的病因病機(jī)有諸多描述，如“頭項(xiàng)有風(fēng)，在于筋脈間，因臥而氣虛者，值風(fēng)發(fā)動(dòng)，故失枕”[7]、“人多有挫閃及久坐失枕而致項(xiàng)強(qiáng)不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎虛不能生肝，肝虛無(wú)以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利”[8]、“失枕有因臥者，有一時(shí)之誤者”[9]、“不通則痛”等，闡釋了落枕發(fā)病不內(nèi)外因。治法當(dāng)以舒筋通絡(luò)，活血止痛，以局部阿是穴及手太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)穴為主。目前中醫(yī)治療落枕方法主要有針刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、小針刀、口服中藥湯劑、中醫(yī)藥物透入等，各有優(yōu)缺，療效不一[10]。中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法具有緩解攣急、疏通氣血及通絡(luò)止痛等功效，在緩解經(jīng)筋系統(tǒng)疼痛方面療效肯定，對(duì)于患者而言，推拿手法具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦無(wú)創(chuàng)傷及避免交叉感染等優(yōu)勢(shì)，患者接受度較高。而外勞宮穴屬經(jīng)外奇穴，是治療落枕的經(jīng)驗(yàn)穴，按揉此穴簡(jiǎn)便易行?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將落枕歸類于急性頸椎或周圍軟組織損傷，多因睡眠姿勢(shì)不良、用枕不當(dāng)所致頭頸部一側(cè)肌群長(zhǎng)期過(guò)度緊張收縮，使頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位所致軟組織靜力性損傷的發(fā)生[11]。病理上認(rèn)為不良姿勢(shì)導(dǎo)致的早期缺血是造成頸部疼痛的主要原因，肌肉的血流與收縮力或活動(dòng)水平成反比，收縮力達(dá)到50%～60%時(shí)血流幾乎為零[12]。長(zhǎng)時(shí)間的等長(zhǎng)收縮會(huì)迫使肌肉進(jìn)入無(wú)氧代謝狀態(tài)，并增加乳酸和其他刺激性代謝物的累積，如果沒(méi)有得到充分的休息，缺血的肌肉會(huì)啟動(dòng)反射性收縮，從而進(jìn)入疼痛痙攣循環(huán)模式[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于落枕的治療手法也多種多樣，如各種整脊手法、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、肌肉能量技術(shù)(MET)[14]及本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)(PNF)[15]等手法類治療方法，配合各種儀器類物理因子治療手法如電療[16]、熱療、磁療、沖擊波[16]及牽引等，也均能取得一定療效。除此之外，尚有口服西藥(非甾體消炎類、肌松解痙類為主)及外用膏藥以緩解疼痛，并無(wú)針對(duì)性藥物治療，并不能增強(qiáng)頸部肌肉肌力，容易復(fù)發(fā)落枕，治療上治標(biāo)不治本。

本研究中所納入的26例患者，治療前VAS評(píng)分(6.74±1.56)分，治療后VAS評(píng)分(3.62±1.62)分，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明肌肉牽伸技術(shù)配合按揉外勞宮穴對(duì)急性落枕患者的疼痛即刻緩解效果佳。研究顯示手指點(diǎn)穴遠(yuǎn)端穴位可使氣血運(yùn)行通暢而迅速止痛[17]，而落枕患者按揉手背部穴位的疼痛程度與頸痛及活動(dòng)受限程度呈正相關(guān)[18]，因此在按揉壓力需要因痛感而異。從頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況看，綜合療法在即刻改善各向頸椎活動(dòng)度均有效，從數(shù)值上看，尤以改善左右旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異大，符合臨床門診就診患者以頸部旋轉(zhuǎn)功能障礙為主訴的治療要求，這與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果一致[19]。本研究結(jié)果顯示，單次治療總有效率達(dá)84.6%，臨床療效肯定。臨床中也發(fā)現(xiàn)，因落枕就診的患者往往存在反復(fù)落枕的病史，或完善頸椎相關(guān)檢查可示頸椎存在不同程度的影像學(xué)改變。因此，落枕與頸椎病存在密切關(guān)系，反復(fù)落枕可進(jìn)展為頸椎病，而患有頸椎病患者常以反復(fù)落枕為臨床表現(xiàn)。頸椎椎體作為承上啟下的關(guān)鍵部位，其穩(wěn)定性來(lái)源于附著其上周圍軟組織的平衡，維持平衡不僅需要軟組織有一定的力量還需要柔韌性[20]。落枕患者往往存在頸部肌肉力量下降并有肌肉柔韌性下降。肌肉牽伸技術(shù)就是利用牽張反射和逆牽張反射原理以改善肌肉的緊張度和柔韌性為主的一種現(xiàn)代手法技術(shù)。緊張的肌肉會(huì)使關(guān)節(jié)處在功能障礙的位置，而肌力弱也會(huì)導(dǎo)致這種情況發(fā)生，因此，強(qiáng)化肌力之前先拉伸緊張的肌肉。利用該技術(shù)原理針對(duì)性地使痙攣頸肌得到充分被動(dòng)伸展，并在活動(dòng)度末端主動(dòng)抗阻收縮，以達(dá)到緩解痙攣、疼痛，改善頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)頸部肌群平衡，建立良性循環(huán)的目的[21]。

綜上所述，肌肉牽伸技術(shù)配合按揉外勞宮穴對(duì)急性落枕患者即刻疼痛的緩解、頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善及臨床療效均有較好的作用，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。聯(lián)合治療療效優(yōu)于單一治療，但落枕本身涉及姿勢(shì)、關(guān)節(jié)及肌肉等問(wèn)題，從長(zhǎng)遠(yuǎn)效益來(lái)考慮，還需轉(zhuǎn)換被動(dòng)治療到主動(dòng)預(yù)防，包括健康教育如糾正不良姿勢(shì)、指導(dǎo)科學(xué)用枕等，指導(dǎo)自我功能鍛煉如掌握簡(jiǎn)單的自我肌肉牽伸方法、頸肌力增強(qiáng)訓(xùn)練等。而本研究未對(duì)頸部肌肉力量進(jìn)行測(cè)量并量化、未對(duì)治療后效果進(jìn)行追蹤隨訪，對(duì)于治療后效應(yīng)維持時(shí)間尚不明確，規(guī)律性聯(lián)合治療對(duì)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及臨床療效的改善情況有待于進(jìn)一步研究。