劉勇

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

0 引言

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人民群眾的經(jīng)濟(jì)收入不斷提高，人們?cè)谖镔|(zhì)生活的條件下，對(duì)自己的身體健康給予了更多的重視，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。但是，隨著我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療體制改革，出現(xiàn)了越來越多的社會(huì)醫(yī)療問題，尤其是醫(yī)院的內(nèi)部收支和財(cái)務(wù)控制，是制約醫(yī)院健康發(fā)展的重要因素。

1 醫(yī)院規(guī)范收支與財(cái)務(wù)內(nèi)控管理的必要性

1.1 提高醫(yī)院資金利用率

醫(yī)院財(cái)政的收支管理，直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)與發(fā)展，其最大的功能就是增加醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)使用。醫(yī)院是一家大型的醫(yī)院，日常的資金流動(dòng)和收支都是很大的，所以醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院最關(guān)鍵的一環(huán)，關(guān)系到醫(yī)院的資金使用效率，也關(guān)系到醫(yī)院的資源分配。在保證醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平的前提下，實(shí)行規(guī)范化的財(cái)政收支和內(nèi)部控制，能夠有效地控制醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展，提高醫(yī)院的整體素質(zhì)。

1.2 規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)紀(jì)律

要提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，就必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平。規(guī)范醫(yī)院收支和財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的行為，有利于提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，防止財(cái)務(wù)管理中出現(xiàn)重大問題和失誤，保障醫(yī)院各項(xiàng)工作的有序進(jìn)行，促進(jìn)醫(yī)院效益和經(jīng)營(yíng)水平的提升，維護(hù)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定的發(fā)展[1]。

2 醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度存在的問題

2.1 全面預(yù)算控制有效性較差

全面預(yù)算管理是企業(yè)內(nèi)部控制體系中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其是否健全，將直接影響到財(cái)政資金的有效利用和內(nèi)部監(jiān)督體系的實(shí)施。醫(yī)院存在單位領(lǐng)導(dǎo)片面地將預(yù)算管理作為財(cái)政工作的一部分，而業(yè)務(wù)單位的預(yù)算管理與自身工作沒有聯(lián)系，業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)部的聯(lián)系不緊密，預(yù)算編制方法單一，不科學(xué)，不規(guī)范，與單位職能、業(yè)務(wù)活動(dòng)不適應(yīng)，預(yù)算執(zhí)行缺少相應(yīng)的考核監(jiān)督機(jī)制等問題，導(dǎo)致預(yù)算審批流程把控不嚴(yán)格，預(yù)算執(zhí)行不規(guī)范，預(yù)算監(jiān)督考核不到位等現(xiàn)象[2]。

2.2 人員素質(zhì)不高，基礎(chǔ)工作欠完善

一方面，醫(yī)院的財(cái)務(wù)沒有公司那么煩瑣，財(cái)務(wù)部門也沒有那么多的條條框框，而醫(yī)院里的財(cái)務(wù)人員，也沒有公司里的財(cái)務(wù)人員那么多的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。此外，內(nèi)部控制管理對(duì)復(fù)合型人才的需求，不僅要精通業(yè)務(wù)，還要具備一定的理論基礎(chǔ)，還要對(duì)整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)作流程了如指掌。然而，在實(shí)踐中，醫(yī)院的核心管理人員卻十分缺乏。另一方面，醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院，業(yè)務(wù)不多，員工不多，職位合并也是常有的事情，而且沒有實(shí)行輪崗換崗，這就造成了一些原始單據(jù)的審核不嚴(yán)、賬本不完整、賬冊(cè)不完整、明細(xì)表和輔助賬科目設(shè)置得不夠細(xì)致，報(bào)表信息主要集中在三大主表上，缺乏對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的整理和存檔，財(cái)務(wù)分析無(wú)法及時(shí)為工作實(shí)際服務(wù)。

2.3 管理人員對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)控制度認(rèn)識(shí)程度和重視程度較低

在管理人員的認(rèn)知中，所有的工作都是由財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)，包括資產(chǎn)管理、人事管理、績(jī)效管理等。由于財(cái)務(wù)部本身的工作任務(wù)繁重，與其他部門難以協(xié)調(diào)，而內(nèi)部財(cái)務(wù)內(nèi)部控制系統(tǒng)也基本變成了財(cái)務(wù)部?jī)?nèi)部的一套體系，許多業(yè)務(wù)流程和監(jiān)督制約機(jī)制在其他部門的運(yùn)轉(zhuǎn)中都是走個(gè)過場(chǎng)，對(duì)它的重視不夠，對(duì)它的實(shí)施也很薄弱。由于大多數(shù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)更注重工作業(yè)績(jī)，對(duì)財(cái)務(wù)工作的專業(yè)性很少，對(duì)財(cái)務(wù)工作的重視程度不夠，對(duì)財(cái)務(wù)工作中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)內(nèi)控工作應(yīng)有的督促和推進(jìn)。

3 醫(yī)院規(guī)范收支與財(cái)務(wù)內(nèi)控管理措施

3.1 加強(qiáng)對(duì)收入的管理，做好收入內(nèi)控管理

對(duì)醫(yī)院收支進(jìn)行規(guī)范，必須建立健全的財(cái)政預(yù)算制度。在編制預(yù)算時(shí)，要根據(jù)醫(yī)院自身的實(shí)際情況，參照醫(yī)院以往的財(cái)政收支，并根據(jù)市場(chǎng)執(zhí)行情況，編制出科學(xué)、合理的預(yù)算。并確保各項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，把各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)到各個(gè)部門，并定期對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)存在的問題進(jìn)行糾正。要合理運(yùn)用國(guó)家財(cái)政資金，實(shí)行“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t，嚴(yán)格控制和使用國(guó)家財(cái)政資金，不得隨意挪用。醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來源是營(yíng)業(yè)收入，而經(jīng)營(yíng)收入又是其經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，因此，在經(jīng)營(yíng)的同時(shí)，必須對(duì)其經(jīng)營(yíng)收益進(jìn)行科學(xué)的管理。

醫(yī)院的業(yè)務(wù)覆蓋面廣、收費(fèi)項(xiàng)目多、政策性強(qiáng)，對(duì)國(guó)家、單位、公民的經(jīng)濟(jì)利益有很大的影響。為了維護(hù)市民權(quán)益，樹立公平的公共形象，必須嚴(yán)格遵守有關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)政收支的管理，必須建立和完善收費(fèi)管理體系。在收費(fèi)管理上，應(yīng)先規(guī)范企業(yè)的營(yíng)業(yè)收入過程。要加強(qiáng)對(duì)拖欠醫(yī)療費(fèi)用的管理，正確處理醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系，防止醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。第四，強(qiáng)化票據(jù)監(jiān)管。為了防止票據(jù)丟失和被盜，可以采用醫(yī)院統(tǒng)一印制或購(gòu)置有關(guān)費(fèi)用的單據(jù)，對(duì)每張單據(jù)進(jìn)行記錄和保存，其中包括空白單據(jù)。為了防止犯罪分子利用已用的紙幣進(jìn)行犯罪，應(yīng)及時(shí)銷毀已用過的紙幣。建立和完善的經(jīng)營(yíng)管理體系，要成立專門的部門來進(jìn)行經(jīng)營(yíng)。明確了財(cái)政部門對(duì)醫(yī)院的營(yíng)業(yè)收入實(shí)行統(tǒng)一的管理。其他部門是不能干涉的，這是為了讓權(quán)力更清晰。第二個(gè)步驟是合理地劃分各個(gè)職位，并按照不相容的職位分開的原則，對(duì)各個(gè)部門、各個(gè)崗位實(shí)行嚴(yán)格的管理和制約。另外，在收入結(jié)算、退費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等方面，也需要對(duì)其進(jìn)行管理[3]。遵守國(guó)家法規(guī)，依法進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)。在結(jié)賬期間，要有相應(yīng)的記錄。退費(fèi)時(shí)，要對(duì)退費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)格的三個(gè)審查，退費(fèi)單位要對(duì)退費(fèi)單位進(jìn)行逐筆審查。在醫(yī)藥價(jià)格上，要按照國(guó)家有關(guān)政策及時(shí)更新有關(guān)藥品的價(jià)格。醫(yī)院的收入是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，因此，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)和制度建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制，以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，推動(dòng)醫(yī)院的健康發(fā)展。財(cái)務(wù)信息化應(yīng)用架構(gòu)如圖1所示。

圖1 財(cái)務(wù)信息化應(yīng)用架構(gòu)

3.2 加強(qiáng)對(duì)支出的管理，做好支出內(nèi)控管理

醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)容包括了醫(yī)院的收入和支出兩個(gè)方面。對(duì)醫(yī)院的各種開支，要嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，保證內(nèi)部控制的完整性，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。在醫(yī)療設(shè)備上，購(gòu)置或維修大型貴重設(shè)備時(shí)，要有專門的預(yù)算，并在相關(guān)部門的批準(zhǔn)下進(jìn)行，以確保資金的正常使用。在工資和福利上，要適當(dāng)?shù)脑黾俞t(yī)生和護(hù)士的收入和福利，讓他們能夠?qū)Ｐ牡臑榛颊叻?wù)。要建立企業(yè)的成本會(huì)計(jì)制度，運(yùn)用權(quán)責(zé)相適應(yīng)的方法，對(duì)職工的工資、福利進(jìn)行及時(shí)的登記和調(diào)整。其他與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不相關(guān)的開支，應(yīng)盡量減少，并加以合理的控制。病人的醫(yī)療費(fèi)用也要按國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)來支付。與收入管理相對(duì)應(yīng)的是，要建立健全支出管理體系，健全支出管理體系。各崗位的合理配置，職責(zé)清晰。把各項(xiàng)開支工作細(xì)化到各個(gè)部門，確保在開支管理中發(fā)生問題時(shí)，把責(zé)任推給各個(gè)部門。這一舉措可以幫助各個(gè)部門更好地控制開支，避免懈怠。同時(shí)，醫(yī)院在進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃時(shí)，能方便地及時(shí)地調(diào)撥開支，為醫(yī)院作計(jì)劃提供參考。另外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，要注意控制費(fèi)用的權(quán)限。要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審批權(quán)限、責(zé)任、程度等進(jìn)行細(xì)化和細(xì)化。明確批準(zhǔn)人的權(quán)限，不得超出權(quán)限，違者將被處罰[4]。如果超出了審批權(quán)限，造成的損失將由審批部門負(fù)責(zé)，從而限制審批人員的工作。指定的印章要指定人來使用和保存，以便執(zhí)行監(jiān)督工作的狀況。還可以在審批中設(shè)置兩個(gè)職位，形成對(duì)峙的局面。在報(bào)銷上，要有清晰的程序，嚴(yán)格地核算和存檔。要明晰收支規(guī)則，對(duì)經(jīng)費(fèi)的來源、去向一一進(jìn)行記錄，確保醫(yī)院的各項(xiàng)開支都是合法的。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)政資源的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械等采購(gòu)、使用的監(jiān)督。購(gòu)置新設(shè)備前，應(yīng)先對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)，確定其無(wú)法再購(gòu)置。確保所有開支合理，并嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部控制。

3.3 完善全面預(yù)算管理工作

首先，醫(yī)院的預(yù)算管理是保證和保證醫(yī)院各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行，是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的一個(gè)重要手段。單位領(lǐng)導(dǎo)要強(qiáng)化對(duì)單位的整體預(yù)算管理，提高內(nèi)部控制的水平，為單位的各項(xiàng)業(yè)務(wù)功能發(fā)揮提供制度保證。其次，對(duì)預(yù)算編制方法進(jìn)行了優(yōu)化，在預(yù)算編制上采取了基于零基預(yù)算、增量預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算和彈性預(yù)算等方式，以提高預(yù)算的精確性。再次，要加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)察和評(píng)估，實(shí)行內(nèi)外審核，及時(shí)跟進(jìn)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、執(zhí)行效果和問題，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的效果。最后，要健全預(yù)算控制體系，明確預(yù)算編制的有關(guān)規(guī)定，對(duì)量化的項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化，對(duì)相關(guān)的責(zé)任進(jìn)行嚴(yán)格的管理，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算的規(guī)范化。

3.4 重視財(cái)務(wù)內(nèi)控人員的教育，加強(qiáng)控制財(cái)務(wù)管理人員的權(quán)限

醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)新入職的財(cái)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，提高他們的職業(yè)素質(zhì)和思想素質(zhì)，同時(shí)還要定期進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，促進(jìn)財(cái)務(wù)工作人員的專業(yè)能力。另外，醫(yī)院還可以定期更換重要的財(cái)務(wù)部門崗位人員，避免舞弊，同時(shí)也可以讓員工對(duì)自己的工作情況有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)，從而擴(kuò)大工作人員的專業(yè)能力，確保員工的全面發(fā)展。目前，我國(guó)的財(cái)政會(huì)計(jì)信息化都屬于網(wǎng)上體系，其內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。因此，在醫(yī)院內(nèi)部，必須對(duì)財(cái)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的操作員進(jìn)行分級(jí)管理，采用金字塔式的管理方式，實(shí)行分級(jí)管理，不同級(jí)別的操作者，可以獲得不同的操作權(quán)限。具體而言，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系應(yīng)包含以下4 個(gè)方面：①醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和職權(quán)；②有關(guān)未通過審計(jì)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，例如原始憑證和會(huì)計(jì)憑證等的有關(guān)防范措施；③已經(jīng)錄入電腦的原始憑證和會(huì)計(jì)憑證等在未經(jīng)審核的情況下，就將其錄入電腦的賬簿中的相關(guān)防范措施；④電腦操作，要制定相應(yīng)的記錄系統(tǒng)，并在財(cái)務(wù)電算化軟件中設(shè)置相應(yīng)的遺漏操作、重復(fù)操作、防誤操作等。而不是財(cái)務(wù)人員，只能查看數(shù)據(jù)，不能修改數(shù)據(jù)[5]。

3.5 健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制

（1）要健全內(nèi)部監(jiān)督的工作機(jī)制。建立健全的監(jiān)督機(jī)制，是確保醫(yī)院內(nèi)部控制體系得以切實(shí)實(shí)施的關(guān)鍵。只有不斷地完善和實(shí)施監(jiān)控系統(tǒng)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決這些問題，從而提高財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的有效性。

（2）加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性；只有建立一個(gè)健全、完善、“獨(dú)立”的內(nèi)部控制制度，才能真正地發(fā)揮其應(yīng)有的監(jiān)督效果，從而極大地提升其工作的價(jià)值，從而對(duì)本單位的各個(gè)職能部門和工作人員產(chǎn)生震懾警示的效果，避免本單位的各職能部門和工作人員產(chǎn)生僥幸心理，從而使財(cái)務(wù)內(nèi)控管理制度得以規(guī)范、合理地執(zhí)行。

（3）利用內(nèi)部審計(jì)、財(cái)政局、監(jiān)察委對(duì)財(cái)務(wù)審計(jì)的反饋，不斷完善和完善財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系，規(guī)范財(cái)務(wù)管理的行為；第四、在每個(gè)季度結(jié)束時(shí)進(jìn)行自我檢查，并向社會(huì)公布有關(guān)的內(nèi)部控制。例如，每個(gè)季度都要進(jìn)行一次績(jī)效管理的自我評(píng)估，透明、公開、公正地評(píng)價(jià)各項(xiàng)目的支出情況，對(duì)業(yè)績(jī)不佳的項(xiàng)目進(jìn)行問責(zé)，對(duì)業(yè)績(jī)表現(xiàn)突出的進(jìn)行表彰，并在公司內(nèi)部網(wǎng)站上公布。

3.6 強(qiáng)化銜接醫(yī)院信息系統(tǒng)以及財(cái)務(wù)系統(tǒng)

目前醫(yī)院的住院、物資、藥房、門診部等部門都使用了信息化的技術(shù)，要做到賬目相符，醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)就需要與醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，所以醫(yī)院要加強(qiáng)數(shù)據(jù)的連貫性，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。但因?yàn)槠渌男畔⑾到y(tǒng)都有一定的時(shí)效性，不能和金融系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)的聯(lián)系，因此，相關(guān)部門的工作人員需要定期進(jìn)行核對(duì)，確保賬目的準(zhǔn)確性。

3.7 建立健全內(nèi)控制度有效評(píng)價(jià)體系

對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制體系進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)從4 個(gè)層面進(jìn)行：①，內(nèi)部控制體系的健全程度，以及內(nèi)部控制體系是否與基本原則相一致；②適應(yīng)性，對(duì)內(nèi)控體系與單位的現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其是否能按照其要求進(jìn)行評(píng)估；③一致性，對(duì)內(nèi)部控制體系與單位整體目標(biāo)的一致性進(jìn)行評(píng)估，各控制環(huán)節(jié)之間的配合程度是否密切，各控制措施之間的配合程度如何；④成本效用，對(duì)內(nèi)部控制體系的成本—效率進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)所產(chǎn)生的利益大于其執(zhí)行費(fèi)用時(shí)，可以認(rèn)為它是可行的，但是要注意，不能僅從經(jīng)濟(jì)角度考慮，而不能兼顧健康。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)深化，醫(yī)院面臨著越來越多的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，為進(jìn)一步提高醫(yī)院的長(zhǎng)期、有效的發(fā)展，可以從增加收入和支出兩方面著手，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的收支管理，建立完善的審批、監(jiān)督等相關(guān)的制度，以達(dá)到財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，保證醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的正常進(jìn)行，促進(jìn)醫(yī)院得到長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。