盧俊鴻 蘇喚忠 謝麗清

中腸旋轉(zhuǎn)不良（Midgut malrotation，MM）是胚胎早期中腸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致腸管位置變異及腸系膜附著不全的一種先天性疾病[1]。多數(shù)MM 患者在出生后1 周歲內(nèi)即被確診，故常被認(rèn)為是一種兒科疾病[2]。成人MM 患者的診斷多為偶然發(fā)現(xiàn)，因其癥狀不典型，最初常被誤診為其他疾病，部分患者易導(dǎo)致急性或間歇性胃腸道梗阻，繼而導(dǎo)致小腸壞死[3]，因此術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確診斷對(duì)指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后至關(guān)重要。上消化道造影（Upper gastrointestinal constrast，UGC）是目前診斷MM 的金標(biāo)準(zhǔn)，并廣泛應(yīng)用于兒科[4]。然而在成人患者中，有研究推薦CT 作為疑似MM 患者的首選檢查方法，并使用CT 對(duì)成年患者的腸道變異進(jìn)行分類(lèi)[3，5]。CT 不僅能顯示UGC 和超聲可見(jiàn)的異常征象，而且避免了腸道氣體的影響，可以獲取完整的腸道解剖信息。本研究回顧性分析成人MM 的CT 分型及其臨床價(jià)值，以期進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2020年3月～2022年5月因急腹癥（腹痛、腹瀉及嘔吐等癥狀）就診于我院并行全腹部CT 檢查的5 356 例成人患者（年齡≥18 歲）臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)證實(shí)或兩名放射科醫(yī)師一致同意MM 的診斷；②全腹部CT 圖像完整；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸道術(shù)后者；②臨床資料不完整者；③經(jīng)高年資放射科醫(yī)師復(fù)查后排除MM 者；④CT 圖像質(zhì)量不佳者。最終納入成人MM 患者60 例，其中男40 例，女20 例，年齡18～95歲，平均（51.60±19.79）歲，記錄所有患者的臨床、CT 資料，并根據(jù)患者接受手術(shù)或保守治療分為手術(shù)組（n=26），其中男19 例，女7 例，年齡18～83 歲，平均（51.35±18.77）歲；保守治療組（n=34），其中男21 例，女13 例，年齡20～95 歲，平均（51.79±20.82）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 CT 掃描及圖像分析CT 掃描：采用西門(mén)子SOMATOM Definition AS 128 層螺旋CT 掃描儀，CT管電壓100kV 或120kV，自控管電流為34～210mA，螺距0.6，層厚5mm，層間距5mm。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描前禁食4～6h，于掃描前40～60min 口服1000～1500ml 2.5%甘露醇水溶液。增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器以3ml/s 的速度快速推注非離子型碘對(duì)比劑（碘帕醇，300mgI/ml），劑量為1.2ml/kg，于28s、60s 分別采集動(dòng)脈期、靜脈期圖像并將1mm 重建圖像傳至后處理工作站。

CT 圖像分析：橫斷面結(jié)合多平面重組（MPR）和CTA 圖像進(jìn)行觀(guān)察，觀(guān)察內(nèi)容：①十二指腸位置；②“換位征”[6]：腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜靜脈異位；③“漩渦征”[7]：主要包括系膜血管“漩渦征”、腸管“漩渦征”，并根據(jù)十二指腸位置進(jìn)行分型[5]。Ⅰ型（十二指腸非旋轉(zhuǎn)型）：十二指腸未穿過(guò)中線(xiàn)（腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的連線(xiàn)），十二指腸及空腸位于右側(cè)腹；Ⅱ型（十二指腸部分旋轉(zhuǎn)型）：十二指腸穿過(guò)中線(xiàn)后突然回到中線(xiàn)右側(cè)，空腸位于右側(cè)腹；Ⅲ型（十二指腸旋轉(zhuǎn)不良型）：十二指腸穿過(guò)中線(xiàn)未折返于中線(xiàn)右側(cè)，十二指腸空腸連接部（Treitz 韌帶）位置低于其左上腹的正常位置，空腸位于左側(cè)腹或中腹部。所有患者的CT 圖像由兩位放射科醫(yī)師（年資＞5年）獨(dú)立閱片判定，若不一致則由高年資醫(yī)師（年資＞10年）復(fù)審決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n 或%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床、CT 特征60 例成人MM 患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛（52/60，86.7%）、腹脹（23/60，38.3%）、嘔吐（15/60，25.0%）、腹瀉（7/60，11.7%）。CT 分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型占比分別為23.3%（14/60）、41.7%（25/60）、35.0%（21/60）；10.0%（6/60）患者存在“換位征”；96.7%（58/60）患者存在“漩渦征”。

2.2 兩組患者臨床、CT 特征比較手術(shù)組腹痛、腹脹癥狀比例高于保守治療組（P＜0.05）；而兩組性別、年齡、嘔吐及腹瀉癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組CT 分型構(gòu)成比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.491，P=0.009），Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型相比手術(shù)率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而是否存在“換位征”及“漩渦征”兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。典型病例CT 圖像見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者臨床、CT 特征比較[n（%）]

續(xù)表1

圖1 典型病例CT 圖像

3 討論

成人MM 臨床癥狀多樣，通常表現(xiàn)為急性、間歇性或漸近性急腹癥[3]，并可能引發(fā)腸扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥而危及生命。由于臨床癥狀不典型，目前成人MM 患者的治療方案尚未達(dá)成共識(shí)。對(duì)于無(wú)癥狀成人MM 患者，尚缺乏明確征象預(yù)測(cè)需手術(shù)干預(yù)的危險(xiǎn)并發(fā)癥[5]。因此影像學(xué)檢查在預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生及高危患者的早期診斷中顯得尤為重要。

成人MM 患者發(fā)病年齡廣泛，男性比例高于女性[5，6]。本研究結(jié)果顯示，60 例成人MM 患者中以男性多見(jiàn)，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉，手術(shù)組腹痛、腹脹癥狀比例高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組性別、年齡、嘔吐及腹瀉癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

螺旋CT 具有掃描速度快、無(wú)創(chuàng)和適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，可以作為MM 的首選檢查方法[5]。既往研究認(rèn)為CT 圖像中腸系膜血管的“換位征”和“漩渦征”是診斷MM 的特征性表現(xiàn)，具有定性?xún)r(jià)值[1]，但本研究CT 圖像僅6 例（6/60，10.0%）存在“換位征”，多數(shù)患者（58/60，96.7%）存在“漩渦征”，而“漩渦征”并非MM 特有的CT 征象，亦可見(jiàn)于其他原因引起的腸扭轉(zhuǎn)[7]。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)兩者在手術(shù)組及保守治療組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此其在指導(dǎo)臨床干預(yù)方面作用有限。

本研究將60 例MM 患者的CT 圖像根據(jù)十二指腸非旋轉(zhuǎn)、部分旋轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)不良分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)CT 分型在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ型雖然在兩組之間沒(méi)有差異，但以保守治療較為常見(jiàn)（31/46，67.4%），可能因其更接近于正常解剖，臨床癥狀相對(duì)較為輕微；Ⅰ型患者以手術(shù)治療為主（11/14，78.6%），該型十二指腸未旋轉(zhuǎn)，與正常解剖差異較大，且多同時(shí)伴隨腸扭轉(zhuǎn)，故臨床癥狀常較重。因此CT 分型有利于預(yù)測(cè)MM 并發(fā)癥的發(fā)生及高?；颊叩脑缙诤Y查，可幫助臨床醫(yī)生針對(duì)患者的具體情況制定更為合理的治療方案。

值得注意的是，腸扭轉(zhuǎn)與MM 的臨床、CT 表現(xiàn)有相似之處，因此臨床中需要對(duì)兩者進(jìn)行區(qū)分。腸扭轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)為腹脹伴嘔吐等近端腸梗阻征象，CT常表現(xiàn)為腸系膜血管及腸管的“漩渦征”、梗阻端的“鳥(niǎo)喙征”、腸壁缺血水腫的“靶環(huán)征”[1]，結(jié)合臨床、CT 特點(diǎn)有助于鑒別。此外，“漩渦征”并不見(jiàn)于所有成人MM 患者，本組病例中2 例患者不存在“漩渦征”，故此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注十二指腸的位置以進(jìn)行鑒別[1]。

本研究具有一定局限性：為單中心回顧性研究，樣本量小，可能存在選擇偏倚，有待繼續(xù)積累病例，進(jìn)行更深入的研究。

總之，成人MM 患者缺乏典型臨床癥狀，螺旋CT 具有掃描速度快、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選檢查方法，并且CT 分型有助于指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療方案的選擇。