劉賀勇 張濤 秦景娜 陳杰 葉行 孫亞楠 周英發(fā)

膽汁反流又稱十二指腸胃反流，是指十二指腸內(nèi)容物，包括膽汁、胰液、十二指腸液逆行向上反流到胃內(nèi)，是一種常見的消化道病理生理現(xiàn)象。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，膽汁反流與上消化道炎癥、糜爛、腸化生和癌的發(fā)生密切相關(guān)[1]，因此膽汁反流的防治對胃黏膜病變預防意義重大。幽門螺旋桿菌（HP）是能在人體胃中生存的唯一微生物，HP 感染可引起人類發(fā)生慢性胃炎、胃和十二指腸潰瘍、消化性胃黏膜相關(guān)的淋巴樣組織淋巴瘤和胃腺癌[2]，是胃癌公認的獨立危險因素。本研究旨在分析2022年2～8月我院消化內(nèi)科住院的膽汁反流患者臨床資料，探討膽汁反流的相關(guān)危險因素，進一步討論HP陰性患者中不同程度膽汁反流與胃黏膜病變發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，為胃癌及癌前病變的預防和治療提供新的思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2022年2～8月在我院消化內(nèi)科住院接受普通胃鏡檢查以及HP 檢查的患者，按照相關(guān)標準從中篩選810 例，分為膽汁反流組（n=178）和無膽汁反流組（n=632）。收集兩組患者相關(guān)臨床資料。包括年齡，性別，禁食時間（內(nèi)鏡檢查時間），體重指數(shù)，是否吸煙，是否飲酒，是否飲食辛辣，是否焦慮，是否合并高血壓、高血脂、糖尿病、HP 感染以及血清胃泌素水平，分析膽汁反流的相關(guān)危險因素。其中HP 陽性患者243 例，HP 陰性患者567 例。結(jié)合胃鏡檢查及病理結(jié)果將567 例HP 陰性患者，根據(jù)胃黏膜病變程度依次分為正常組、慢性胃炎組、癌前病變組、胃癌（GC）組，比較各組膽汁反流檢出率及反流程度。

1.2 納入與排除標準納入標準：①年齡18～75 歲；②胃鏡未見明顯胃黏膜病變；③診斷為慢性胃炎（包括萎縮性和非萎縮性，伴或不伴糜爛）；④診斷為慢性胃炎伴腸化生或低級別上皮內(nèi)瘤變（輕、中度不典型增生），不包括高級別上皮內(nèi)瘤變（重度不典型增生）患者；⑤確診為GC。排除標準：①4 周內(nèi)服用PPI、H2受體拮抗劑或抗生素者；②合并嚴重肝功能損傷者；③急慢性膽囊炎、膽管炎、膽道梗阻或膽囊切除術(shù)后者；④良性消化道潰瘍者；⑤上消化道術(shù)后者；⑥有食管癌、胃良惡性腫瘤、十二指腸癌病史者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 通過問卷調(diào)查和醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者的一般臨床資料：性別、年齡、吸煙狀態(tài)、飲酒狀態(tài)、是否飲食辛辣、是否焦慮。

1.3.2 膽汁反流診斷標準 內(nèi)鏡檢查和膽汁反流分級所有的內(nèi)鏡圖片均由兩位專業(yè)的內(nèi)鏡醫(yī)師仔細審核。根據(jù)胃鏡下粘液湖的狀態(tài)，定義膽汁反流分級：0 級，無膽汁反流（透明粘液湖）；Ⅰ級，粘液湖呈淺黃色；Ⅱ級，粘液湖呈黃綠色；Ⅲ級，粘液湖呈暗黃色，粘稠、渾濁伴膽斑阻塞。分析不同程度胃黏膜病變中膽汁反流的檢出率及反流程度。

1.3.3 胃鏡診斷及活檢標準 對于無明顯病變的非GC 患者，無需活檢；對于胃鏡下出現(xiàn)腸化生以外明顯病變（如局部糜爛、淺表凸起等）的非GC 患者，進行1～5 次活檢；對于胃鏡下出現(xiàn)明顯腸化生的非GC 患者，進行5 次活檢（2 次取胃體，1 次取胃角，2次取胃竇）；對于GC 患者，根據(jù)病變的位置和大小，由內(nèi)鏡醫(yī)師決定活檢的位置和次數(shù)，并根據(jù)診斷標準將患者分為：①正常組（胃鏡未見明顯胃黏膜病變）；②慢性胃炎組（包括萎縮性和非萎縮性，伴或不伴糜爛，胃鏡和病理學檢查均無癌前病變）；③癌前病變組（包括腸化生或低級別上皮內(nèi)瘤變，不包括經(jīng)病理學檢查確診的高級別上皮內(nèi)瘤變）；④GC組（確診為GC）。

1.3.4 臨床資料收集 ①采用焦慮自評量表（SAS），評分≥50 分即認為患者存在焦慮。②通過C13或C14呼氣試驗測定是否感染HP?；颊邫z查前需停用抗生素4 周以上，停用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑或鉍劑2 周以上。C13和C14試劑盒陽性判斷值分別為≥4.0、≥10 可判定受檢查者HP 陽性。③住院常規(guī)檢驗胃泌素水平，抽取空腹靜脈血，結(jié)果回示后記錄；④通過電子血壓計測量血壓，平靜狀態(tài)下收縮壓≥140mmHg 或舒張壓≥90mmHg 或既往有高血壓病史現(xiàn)需藥物維持血壓正?？稍\斷為高血壓。⑤抽取空腹靜脈血測定血脂，總膽固醇≥5.2mmol/L、低密度脂蛋白≥3.4mmol/L 或甘油三酯≥2.3mmol/L 或既往有高脂血癥病史現(xiàn)需藥物維持血脂正常診斷為高脂血癥。⑥抽取空腹靜脈血，監(jiān)測2 次空腹血糖≥7.0mmol/L 或既往有糖尿病病史現(xiàn)需藥物維持血糖正常可診斷為糖尿病。⑦禁食時間：將不同時間段行胃鏡檢查的患者分為上午組（8:00～11:30）和下午組（14:00～17:30），比較相對的禁食時間長短。⑧其他一般資料如性別、年齡、吸煙狀態(tài)（每周≥3 次）、飲酒狀態(tài)（每周≥3 次）、飲食狀態(tài)（每周辛辣飲食≥3 次）等通過入院問診及住院病歷系統(tǒng)收集。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。將存在差異的因素進行Logistic 回歸分析，尋找膽汁反流的相關(guān)危險因素；使用卡方檢驗比較不同胃黏膜病變之間的膽汁反流檢出率，使用Spearman 相關(guān)系數(shù)評估胃黏膜病變程度與膽汁反流分級之間的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 膽汁反流組與無膽汁反流組一般資料比較810例患者中178 例發(fā)生膽汁反流，總檢出率21.98%。兩組年齡、體重指數(shù)、是否飲食辛辣、是否合并高血壓、高血脂、糖尿病、HP 感染比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。膽汁反流組18～45 歲占比明顯高于無膽汁反流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；膽汁反流組胃泌素17 水平、女性、檢查時間為下午、吸煙、飲酒、合并焦慮占比明顯高于無膽汁反流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 發(fā)生膽汁反流的多因素Logistic 回歸分析將上述有統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示年齡不是膽汁反流的危險因素，女性、禁食時間過長、吸煙、飲酒、焦慮、胃泌素17 水平升高可能是膽汁反流的相關(guān)危險因素，見表2、3。

表2 量化賦值

表3 膽汁反流發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

2.3 膽汁反流對胃黏膜病變的影響在排除HP 對胃黏膜的影響后，進一步分析HP 陰性患者中膽汁反流與胃黏膜病變的相關(guān)性。正常組膽汁反流檢出率明顯低于慢性胃炎組（χ2=3.987，P=0.046）、癌前病變組和胃癌組，慢性胃炎組和癌前病變組膽汁反流檢出率明顯低于胃癌組（χ2=15.698，P=0.001；χ2=5.072，P=0.040），慢性胃炎組膽汁反流檢出率明顯低于癌前病變組（χ2=5.072，P=0.024），見表4。使用Spearman 相關(guān)分析確定胃黏膜病變程度與膽汁反流分級是否存在相關(guān)性，結(jié)果顯示，膽汁反流分級與胃黏膜病變嚴重程度呈正相關(guān)（r=0.195，P=0.000）。

表4 不同胃黏膜病變組膽汁反流檢出率及膽汁反流分級比較[n（%）]

3 討論

膽汁由肝細胞和膽管細胞產(chǎn)生，正常情況下貯存于膽囊中或經(jīng)膽管排至十二指腸降部，發(fā)揮其乳化脂肪的作用，參與脂肪和脂溶性維生素的消化吸收，同時還可以將某些代謝產(chǎn)物從肝臟排出。在某些情況下，排入十二指腸內(nèi)的膽汁可同其他內(nèi)容物逆行反流入胃，即膽汁反流。短時間內(nèi)反流并不會對胃黏膜造成損傷，可經(jīng)過胃蠕動排空很快清除，但長時間、大量的膽汁反流可破壞胃黏膜屏障，引發(fā)胃黏膜病變。大量研究認為，膽汁反流與胃黏膜炎癥、腸化、異型增生甚至癌變有關(guān)[3～6]，此外，有研究表明胃黏膜損傷程度隨著胃內(nèi)膽汁酸濃度的增加而加重[7]。由此可見，膽汁反流的防治意義重大。

本研究采用Logistic 回歸模型進行分析，結(jié)果顯示女性、禁食時間過長、吸煙、飲酒、焦慮、胃泌素水平升高可能是膽汁反流的相關(guān)危險因素。本研究中女性發(fā)生膽汁反流的風險為男性的1.553 倍，而焦慮患者發(fā)生膽汁反流的風險為非焦慮患者的5.008 倍，本研究焦慮患者中女性占比遠高于男性，與相關(guān)研究女性焦慮癥發(fā)病率高于男性相符[8]，這可能與男性、女性在社會上的角色與責任不同有關(guān)，此外也可能與男性、女性在看待、處理生活事件的角度、重要性等方面不同有關(guān)[9]。因此，作者認為女性膽汁反流檢出率高于男性的原因之一在于女性更容易合并精神因素。精神因素如焦慮等引發(fā)膽汁反流的機制尚不清楚，有研究認為腦-腸軸受精神緊張、情緒不穩(wěn)定或情緒消極影響，出現(xiàn)腦腸肽的合成與釋放異常，神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性受到影響，使胃腸功能紊亂，如胃排空延遲及胃腸運動失調(diào)，導致幽門正常的運動功能失衡，從而發(fā)生膽汁反流[10，11]。本研究中下午行胃鏡檢查的患者膽汁反流檢出率明顯高于上午組，即隨著禁食時間的延長，膽汁反流發(fā)生率逐漸升高，其原因為隨著禁食時間的延長發(fā)生生理性反流明顯增多，患者禁食時間越長，胃腸饑餓性不規(guī)律收縮增加，從而導致下午檢查的患者胃鏡下發(fā)現(xiàn)膽汁反流的機會增加[12]。過度吸煙、酗酒誘發(fā)胃腸功能紊亂，導致幽門正常動力功能失調(diào)，膽汁反流的風險增加。本研究中吸煙、飲酒患者發(fā)生膽汁反流的風險分別是非吸煙、飲酒者的2.725、1.903 倍。幽門括約肌發(fā)揮正常功能前提是胃泌素、促胰液素、膽囊收縮素水平在體內(nèi)達到平衡，如果胃泌素水平過高，促胰液素、膽囊收縮素的分泌會相對減少，進而降低幽門括約肌的張力，使膽汁反流入胃的風險增加。也有學者認為，胃泌素同時可以起到舒張胃底的作用，進而促使反流至人體胃部的膽汁等多種液體發(fā)生潴留而難以及時排空[13]。本研究中膽汁反流組胃泌素水平明顯高于無膽汁反流組，提示胃泌素水平相對過高可能是膽汁反流的危險因素。

本研究進一步探討HP 陰性患者膽汁反流與胃黏膜病變的關(guān)系。結(jié)果顯示，正常組、慢性胃炎組、癌前病變組、胃癌組膽汁反流檢出率依次增加，膽汁反流是胃黏膜病變的危險因素，且膽汁反流分級與胃黏膜病變嚴重程度呈正相關(guān)。首先，反流入胃的膽汁等內(nèi)容物會造成胃黏膜炎癥反應以及萎縮性改變，其主要機制與損害胃黏膜屏障有關(guān)。相關(guān)研究認為，膽汁與胰液混合時膽汁中的卵磷脂在磷脂酶 A 作用下轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂，后者可溶解胃黏膜上皮細胞膜的磷脂層，從而破壞黏膜屏障，使黏膜的通透性增加，胃液中氫離子由于屏障機制的損傷而彌散入胃黏膜，引起胃黏膜損傷[14]。同時，膽汁酸在pH 較低環(huán)境下更容易損傷胃黏膜屏障。有研究表明胃黏膜上皮細胞在pH＜3.0 的膽汁酸刺激下可降低miRNA let-7a 的表達，進而影響上皮細胞間連接蛋白ZO-1、鈣粘蛋白E 等的表達，從而破壞細胞間緊密連接及附著連接，增加胃黏膜通透性，破壞黏膜屏障功能，進而發(fā)生炎癥反應[15]。此外，反復膽汁反流可引起胃黏膜萎縮性改變，其主要原因為膽汁反流可減少黏膜保護因子PGE2，損傷胃黏膜防御機能，以及引起胃腸激素分泌失調(diào)，表現(xiàn)為黏膜肌層增厚并成束深入固有膜，固有膜變薄，腺體萎縮[16]。在長期、高濃度的膽汁酸刺激下，胃黏膜除發(fā)生炎癥反應和萎縮性改變外，還可能進一步出現(xiàn)腸化生、不典型增生，甚至癌變，但其機制目前尚不清楚。腸特異性轉(zhuǎn)錄因子CDX2 在胃黏膜的異位表達，在膽汁酸誘導胃黏膜腸化生、異型增生乃至癌變的過程中起著至關(guān)重要的作用。Barros 等[17]研究認為CDX2 可能通過促進腸化生特異性標志物（如KLF4、VIL1、MUC2 等）的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)腸化生的轉(zhuǎn)分化。另一項研究認為，高濃度膽汁酸促使G 蛋白偶聯(lián)受體超家族成員TGR5 和CDX2 的異常表達參與了胃腸化生、異型增生乃至胃癌的發(fā)生發(fā)展[18]。本研究排除了HP 這一胃癌獨立危險因素的影響，證實膽汁反流與胃黏膜病變發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性。

綜上所述，女性、禁食時間過長、吸煙、飲酒、焦慮、胃泌素水平升高是膽汁反流的相關(guān)危險因素，在排除HP 對胃黏膜的影響后，膽汁反流可能是胃黏膜病變的危險因素，且膽汁反流分級與胃黏膜損傷程度有關(guān)。