張修舉， 郭 瑞， 張引強， 宋燁聞， 陳 艷

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院1.肝病科；2.治未病中心；3.急診科，北京 100091

非酒精性脂肪肝是由肥胖、胰島素抵抗、高脂血癥等非酒精性因素引起的慢性肝病，以肝細胞內(nèi)脂質(zhì)的聚集及彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣?，是?dǎo)致肝纖維化、肝硬化、肝癌、2型糖尿病、冠心病、結(jié)直腸癌的最常見原因之一[1-3]。目前，非酒精性脂肪肝的發(fā)病機制尚未完全明確，治療方法主要包括控制體質(zhì)量、藥物治療及手術(shù)治療，缺乏統(tǒng)一有效的治療方法[4-6]。水飛薊賓是臨床上常用的保肝藥物，其主要生物活性成分水飛薊素具有抗脂質(zhì)過氧化、清除自由基、抗氧化應(yīng)激損傷、增強谷胱甘肽活性，以及修復(fù)和穩(wěn)定肝細胞膜等作用[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝在解剖和功能上與腸道密切相關(guān)，腸道菌群可以通過門靜脈循環(huán)系統(tǒng)與腸道之間的肝-腸軸參與胰島素抵抗、非酒精性脂肪肝的發(fā)生發(fā)展，而益生菌可以通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，為臨床非酒精性脂肪肝的治療提供新思路[8]。本研究旨在探討益生菌聯(lián)合水飛薊賓對老年非酒精性脂肪肝患者糖脂代謝指標、肝功能及炎癥因子的改善作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2022年6月于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院就診的94例老年非酒精性脂肪肝患者為研究對象。納入標準：年齡>60歲；符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中非酒精性脂肪肝診斷標準。排除標準：大量飲酒史；合并乙型肝炎、丙型肝炎等病毒性肝炎；合并自身免疫性肝病、遺傳性肝病、藥物性肝炎；嚴重肝腎功能不全；肝硬化；惡性腫瘤。按隨機數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組各47例。A組中，男性34例，女性13例；平均年齡(64.1±7.3)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.1±2.3)kg/m2；合并高血壓32例，糖尿病17例，冠心病15例。B組中，男性30例，女性17例；平均年齡(64.6±7.5)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.3±2.4)kg/m2；合并高血壓33例，糖尿病19例，冠心病17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審批號：2021XLA058-受2)。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療：禁止吸煙飲酒等不良生活嗜好；優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富維生素、適量碳水化合物、低鹽低脂飲食為原則；控制體質(zhì)量，并適當鍛煉。A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予水飛薊賓膠囊70 mg/次，口服，每天3次。B組在A組基礎(chǔ)上給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊420 mg/次，口服，每天3次。

1.3 觀察指標 于治療前和治療后6個月采集患者空腹靜脈血，采用全自動生化儀檢測患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、空腹胰島素水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素(interleukin，IL)-1β，IL-8水平。于治療前和治療后6個月采用肝纖維化無創(chuàng)診斷儀(Fibro Scan)檢測患者肝硬度。

胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5

2 結(jié)果

2.1 兩組患者糖脂代謝相關(guān)指標比較 兩組患者治療前總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、HOMA-IR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、HOMA-IR較治療前明顯降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者肝功能相關(guān)指標及肝硬度比較 兩組患者治療前谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素及肝硬度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素較治療前明顯降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后白蛋白、肝硬度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者血清炎癥因子表達水平比較 兩組患者治療前TNF-α、IL-1β、IL-8比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組患者治療后TNF-α、IL-1β、IL-8較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組患者治療后TNF-α、IL-1β、IL-8低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

老年是非酒精性脂肪肝的高發(fā)人群。目前，非酒精性脂肪肝尚缺乏理想的治療藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，水飛薊賓可明顯降低老年非酒精性脂肪肝患者血脂和血糖水平，改善患者胰島素抵抗并修復(fù)患者肝細胞損傷。水飛薊賓是從菊科水飛薊果實中提煉出的一種黃酮類化合物，屬于經(jīng)典的肝細胞損傷修復(fù)藥物。臨床中常見的水飛薊賓膠囊是水飛薊賓與磷脂酰膽堿復(fù)合物制劑，與磷脂酰膽堿結(jié)合很大程度上提高了水飛薊賓在人體內(nèi)的生物利用度，從而發(fā)揮其抗脂質(zhì)過氧化、清除自由基、抗氧化應(yīng)激損傷、增強谷胱甘肽活性、修復(fù)損傷的肝細胞及抗肝纖維化的作用[9]。相關(guān)動物模型試驗顯示，水飛薊賓可能通過抑制JAK2/STAT3信號通路的激活抑制老年非酒精性脂肪肝大鼠肝細胞的過度增殖，從而達到肝保護的作用[10]。

長期的胰島素抵抗會造成非酒精性脂肪肝患者體內(nèi)游離脂肪酸大量增多，肝細胞線粒體β氧化增加，產(chǎn)生大量活性氧，觸發(fā)鏈式過氧化反應(yīng)，形成過氧化脂質(zhì)，損傷肝細胞，加重肝炎癥病理損傷[11-12]。同時，長期的胰島素抵抗會激活肝Kupffer細胞和肝星狀細胞，使其轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維細胞，TNF-α、IL-1β、IL-8等炎癥因子大量表達，進一步加重肝炎癥病理損傷和肝纖維化程度[13]。本研究使用的益生菌為雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，其主要成分包括雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌。Wang等[14]在應(yīng)用高脂飲食和雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊共同喂養(yǎng)大鼠4周后，其血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及空腹血糖等指標較4周前均有明顯下降，考慮其可能機制為雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，改善腸道菌群失調(diào)，增強腸道黏膜屏障功能，抑制肝細胞炎癥病理損傷，進而改善肝功能、糖脂質(zhì)代謝紊亂和胰島素抵抗[15]。Campagnoli等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可通過調(diào)節(jié)腸道上皮TLR2的表達、提高腸道免疫球蛋白A水平等作用增強腸道免疫屏障功能，降低內(nèi)毒素、炎癥因子表達水平，從而對非酒精性脂肪肝患者產(chǎn)生積極影響。

本研究中，B組患者治療后總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、HOMA-IR、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素明顯低于A組，提示益生菌聯(lián)合水飛薊賓治療可進一步降低非酒精性脂肪肝患者血脂和血糖水平，改善患者胰島素抵抗和肝功能，考慮其原因可能為生活方式和飲食習(xí)慣是導(dǎo)致微生物年齡相關(guān)變化的主要因素。老年非酒精性脂肪肝患者低質(zhì)量的飲食，活動的限制，抗生素和質(zhì)子泵抑制劑等藥物使用的增加，代謝綜合征等疾病均會導(dǎo)致腸道蠕動減少，腸道菌群失衡，厭氧菌等有害細菌過度生長，促炎因子合成、釋放增加，進而雙歧桿菌減少；此外，老化伴有的腸道慢性、低度的炎癥水平會降低腸道免疫功能，從而促進非酒精性脂肪肝的發(fā)生、發(fā)展。因此，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，增強腸道免疫屏障功能可改善老年非酒精性脂肪肝患者的胰島素敏感性，降低餐后血糖和胰島素濃度，還能改善炎癥標志物和免疫功能，提高老年非酒精性脂肪肝患者的腸道健康。但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者肝硬度較治療前并無明顯降低趨勢，可能與本研究樣本量較小及研究時間較短有關(guān)。有研究報道，TNF-α、IL-1β、IL-8表達水平與非酒精性脂肪肝的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，高TNF-α、IL-1β及IL-8表達水平會加重非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗，誘導(dǎo)其他促炎遞質(zhì)的表達，進而加重肝病理損傷[17]。本研究結(jié)果顯示，益生菌聯(lián)合水飛薊賓治療可明顯降低老年非酒精性脂肪肝患者TNF-α、IL-1β及IL-8表達水平，與Kobyliak等[18]研究結(jié)果一致。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊能夠通過抑制腸上皮細胞核因子NF-KB途徑的激活，從而增加IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子-β等抗炎因子的表達和分泌，從而降低TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-8等炎癥因子表達水平，改善非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗和肝功能[19]。

綜上所述，益生菌聯(lián)合水飛薊賓可明顯降低老年非酒精性脂肪肝患者炎癥因子表達水平，改善患者糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗及肝功能。