曹 岱， 申 健

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110016

1 臨床資料

患者女性，26歲，孕32+1周，因自覺胎動(dòng)減少2 d于2021年6月26日就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院產(chǎn)科門診?；颊咦栽V2021年6月25日自覺胎動(dòng)減少，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行3次胎心監(jiān)護(hù)可疑反應(yīng)型，建議到上級醫(yī)院檢查，患者未就診。2021年6月26日于本院門診胎心監(jiān)護(hù)基線平坦，可疑反應(yīng)型。無腹痛及腹部緊縮感，無陰道流血、流液，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適。無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱。入院查體：體溫37℃(額溫)，血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏100次/min，胎心156次/min，未及宮縮。胸前區(qū)可見一縱行長約15 cm的手術(shù)瘢痕。外陰消毒內(nèi)診：宮頸未消、未開，未破膜。入院診斷：(1)胎兒窘迫；(2)先心病術(shù)后；(3)孕1產(chǎn)0，孕32+1周，頭位。入院后立即完善相關(guān)檢查及心外科醫(yī)師會診，同時(shí)向患方交代繼續(xù)待產(chǎn)有胎兒宮內(nèi)缺氧風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示知情認(rèn)可，要求急診剖宮產(chǎn)。術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.2×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比79.8%，余化驗(yàn)待回報(bào)。于當(dāng)日17：28剖娩一男活嬰，體質(zhì)量1 830 g，新生兒Apgar評分7-9-9分。術(shù)中監(jiān)測腋下體溫38℃，追問病史，住院前3 d曾有飲食涼拌菜，在家自覺有發(fā)熱癥狀但未測體溫，補(bǔ)充診斷：發(fā)熱待查。術(shù)后進(jìn)一步完善感染指標(biāo)檢查，并給予胎盤胎膜送病理。術(shù)后經(jīng)驗(yàn)給予頭孢呋辛鈉1.5 g(每8 h給藥1次)+甲硝唑0.5 g(每12 h給藥1次)預(yù)防感染?；颊咝g(shù)后當(dāng)日、夜至術(shù)后1 d體溫波動(dòng)于37.4℃～38.5℃，無寒戰(zhàn)及咳嗽咳痰；血結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.4×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比80.1%，血紅蛋白96 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶127.00 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶44.00 U/L，C-反應(yīng)蛋白31.09 mg/L，血清淀粉樣蛋白SAA測定107.05 mg/L，降鈣素0.107 ng/ml。術(shù)后2 d體溫38.4℃，新生兒于外院住院，家屬訴外院新生兒血培養(yǎng)提示單核細(xì)胞增生性李斯特菌(以下簡稱李斯特菌)感染，患者血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)示革蘭陽性桿菌李斯特菌感染。結(jié)合患者病史及體溫情況，請示上級醫(yī)師，予患者更氨芐西林鈉4 g(每12 h給藥1次)。術(shù)后4 d體溫逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后6 d，患者一般狀態(tài)良，查體正常。復(fù)查血結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比57.6%，血紅蛋白102 g/L，C-反應(yīng)蛋白58.11 mg/L，降鈣素原0.088 ng/ml，血清淀粉蛋白A測定185 mg/L。胎盤病理回報(bào)：急性絨毛膜羊膜炎?；颊呖垢腥局委? d，且感染指標(biāo)趨近正常，體溫正常，準(zhǔn)予出院。

2 討論

李斯特菌為革蘭陽性桿菌，兼性厭氧菌，廣泛分布于生活環(huán)境中，如經(jīng)常接觸到的水和土壤，各種奶制品、蔬菜水果、肉蛋類等食物。因其特性耐冷不耐熱，可在冰箱冷藏狀態(tài)下長時(shí)間生存[1]，故其可以通過人類食用被污染的食物后而進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致感染[2]。李斯特菌的清除主要依賴于機(jī)體的細(xì)胞免疫，多數(shù)健康成人感染后只會出現(xiàn)一些輕微的流感癥狀，但身體免疫力較低的人群，如老年人、孕婦、嬰幼兒等極易感染。感染李斯特菌后多會導(dǎo)致較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如敗血癥、化膿性腦膜炎等[3]。孕婦感染容易導(dǎo)致早產(chǎn)流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)感染及乏氧，甚至胎死宮內(nèi)，新生兒病死率高[4]。

圍生期感染李斯特菌，如果診斷治療不及時(shí)可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)熱感染加重，甚至導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)、流產(chǎn)、感染、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，早期診斷尤為關(guān)鍵。國外有研究報(bào)道，孕期李斯特菌感染可發(fā)生于任何時(shí)期，但主要發(fā)生在妊娠晚期[5]。目前，國際上對于李斯特菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一，但參照相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，各國普遍公認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室診斷主要依賴于孕產(chǎn)婦患者出現(xiàn)發(fā)熱、胎膜早破或其他感染癥狀，并且從妊娠期女性無菌部位(如血液、腦脊液、羊水及胎盤組織等)培養(yǎng)出李斯特菌，或檢測出新生兒早發(fā)型李斯特菌敗血癥，可作為診斷依據(jù)。胎盤病理回報(bào)多為急性絨毛膜羊膜炎或臍帶炎。因妊娠期感染李斯特菌缺乏特異典型性，經(jīng)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)將其臨床特點(diǎn)總結(jié)如下：(1)多有不潔飲食接觸史；(2)非特異性流感樣癥狀是較常見的感染初期表現(xiàn)[8]；(3)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查主要表現(xiàn)為感染性指標(biāo)明顯增高；(4)感染多發(fā)生在孕晚期，可表現(xiàn)為流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎，常伴有胎動(dòng)及胎心監(jiān)測異常，羊水糞染及新生兒窒息等；(5)胎盤送病理結(jié)果多為急性絨毛膜羊膜炎。

因李斯特菌對頭孢菌素類抗生素天然耐藥，目前，歐美等國推薦青霉素類抗生素如阿莫西林或氨芐青霉素為治療李斯特菌病的首選藥物[9]。經(jīng)相關(guān)文獻(xiàn)研究，李斯特菌感染一線用藥為β-內(nèi)酰胺類抗生素，即氨芐西林(靜脈注射6～12 g/d)或阿莫西林(口服100 mg/kg/d)，療程至少為14 d或持續(xù)使用至分娩前[10]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師指南建議，氨芐西林或阿莫西林可單獨(dú)使用，或者二者聯(lián)合與氨基糖苷類抗生素合用，通常選用慶大霉素，5 mg/kg/d，療程為3～5 d[11]。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，如有對青霉素過敏者，可選擇使用氨基糖苷類、紅霉素及萬古霉素等[10]。

本例患者是免疫力低下的孕婦，屬于易感人群，發(fā)病時(shí)間為妊娠32周左右，屬于妊娠晚期。最初癥狀同樣為發(fā)熱，但因多數(shù)人群認(rèn)知不夠，當(dāng)出現(xiàn)胎動(dòng)異常時(shí)才就診。起初就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，未給予足夠重視。本例患者入院后急診額溫測量體溫存在一定誤差，且患者未及時(shí)告知入院前曾有自覺發(fā)熱癥狀，有不潔飲食史，這加大了醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確診斷的難度，如果未及時(shí)做相關(guān)病原學(xué)檢查很容易漏診、誤診。因此，醫(yī)師對于免疫力低下人群患有發(fā)熱，特別是有生冷食物食用史者，都應(yīng)高度警惕李斯特菌感染的可能。

李斯特菌可通過子宮螺旋動(dòng)脈進(jìn)入胎盤絨毛間隔，從而進(jìn)入胎兒循環(huán)，感染胎兒，因此，具有一定的嗜胎盤特性，易引起胎兒宮內(nèi)感染，胎盤臍帶送病理活檢通常顯示急性絨毛膜羊膜炎或臍帶炎等改變[12]。本例孕婦胎盤病理提示急性絨毛膜羊膜炎，因血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)較慢，術(shù)后經(jīng)驗(yàn)給予頭孢呋辛鈉聯(lián)合甲硝唑預(yù)防感染。術(shù)后2 d，患者血培養(yǎng)及就診外院新生兒血培養(yǎng)提示李斯特菌感染，立即更換氨芐西林鈉抗感染治療，用藥后患者體溫及感染指標(biāo)逐漸趨近正常，治療有效。這提示，李斯特菌感染的治療除了早期診斷，選擇合理的藥物治療也很重要。在明確診斷后，選擇針對李斯特菌敏感的抗菌藥物，對于患者及新生兒結(jié)局更有利。

在我國，李斯特菌患者多為散發(fā)，因其未建立相關(guān)完善監(jiān)管系統(tǒng)，故對于感染李斯特菌患者缺乏有效的發(fā)現(xiàn)與管理。提高對李斯特菌病的防范意識，加強(qiáng)認(rèn)知宣教尤為重要。對于孕期有不潔飲食病史，且伴有不明原因的發(fā)熱流感樣癥狀或伴有消化道癥狀者，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。對于即使無相關(guān)準(zhǔn)確病原菌結(jié)果的疑似患者，也建議使用抗菌譜覆蓋李斯特菌的抗生素藥物。

綜上所述，雖然圍生期合并李斯特菌發(fā)生率較低，但其對于孕婦及新生兒造成不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高。因此，除了提高孕產(chǎn)婦飲食安全意識外，臨床醫(yī)師也需提高警惕，避免漏診誤診。妊娠期李斯特菌感染的預(yù)防是關(guān)鍵，早期恰當(dāng)、及時(shí)地診斷及積極有效地治療也是避免母嬰不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素。