金 海， 姚國(guó)泉， 楊建常， 曲 虹

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；3.解放軍第32683部隊(duì)，遼寧 沈陽(yáng) 110000

止血技術(shù)為戰(zhàn)場(chǎng)急救的三大關(guān)鍵技術(shù)之一，同時(shí)為美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中傷員死亡排名第一位的原因[1-2]。美軍衛(wèi)勤救治機(jī)構(gòu)十分重視止血技術(shù)的培訓(xùn)，在大動(dòng)脈破裂出血模型訓(xùn)練時(shí)的止血成功率為96%[3]。但目前國(guó)內(nèi)缺乏“大動(dòng)脈破裂出血合并局部組織缺損”相關(guān)戰(zhàn)傷模型和救治技術(shù)訓(xùn)練的系統(tǒng)研究，這是制約救治能力生成的短板問(wèn)題，嚴(yán)重影響傷員整體救治效率[4-5]。本研究旨在建立大動(dòng)脈破裂出血合并局部組織缺損動(dòng)物模型，為戰(zhàn)傷救治實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練和考核提供可靠的動(dòng)物模型。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 選取18頭4～6個(gè)月齡健康長(zhǎng)白豬為研究對(duì)象，體質(zhì)量80～90 kg，雌雄不限。實(shí)驗(yàn)前，運(yùn)至實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地適應(yīng)性馴養(yǎng)1周。將其隨機(jī)分為空白組、對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，每組各6頭。3組實(shí)驗(yàn)豬采用相同的麻醉方法、造模準(zhǔn)備?？瞻捉M僅解剖顯露股動(dòng)脈，不予動(dòng)脈造模損傷。對(duì)照組動(dòng)脈損傷造模后不予救治干預(yù)。實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈造模后，即刻由6名受訓(xùn)人員行止血、包扎等操作。使用工具為紗布、彈力繃帶、旋壓式止血帶、止血粉等。造模2 min后，記錄3組實(shí)驗(yàn)豬的生命體征、血常規(guī)、出血量等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)批準(zhǔn)認(rèn)可。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食、禁水12 h。經(jīng)豬耳后肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10.0 mg、氯胺酮10.0～15.0 mg/kg基礎(chǔ)麻醉。經(jīng)下耳緣靜脈應(yīng)用安定、氯胺酮復(fù)合持續(xù)滴注維持麻醉[6-7]。

1.3 造模方法 所有實(shí)驗(yàn)豬麻醉成功后，用肥皂水洗凈皮膚，取仰臥位，四肢固定于手術(shù)臺(tái)固定架上，備皮。胸部貼電極片行心電監(jiān)護(hù)，舌中部夾氧飽和度探頭監(jiān)測(cè)末梢血氧飽和度，肛門置溫度探頭監(jiān)測(cè)直腸溫度。耳緣靜脈穿刺建立靜脈通路用于靜脈采血，頸動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)探頭用于監(jiān)測(cè)血壓。利用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)記錄3組實(shí)驗(yàn)豬的脈搏、呼吸頻率、體溫、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度等指標(biāo)。常規(guī)消毒鋪巾；造模者站于動(dòng)物右側(cè)，用手觸及腹股溝區(qū)股動(dòng)脈明顯搏動(dòng)處。以該搏動(dòng)處為中心，首先用手術(shù)刀切開豬左下肢的肢體皮膚長(zhǎng)度15 cm；分離鉗逐層分離出股動(dòng)脈；股動(dòng)脈近心端使用蚊式鉗阻斷血流；用剪刀沿股動(dòng)脈走形剪除大小約8 cm×2 cm×2 cm皮瓣，制造局部組織缺損；分離股動(dòng)脈(圖1)，用中號(hào)咬骨鉗鉗開股動(dòng)脈(圖2)，缺口大小為股動(dòng)脈直徑的1/2；松開蚊式鉗；開始救治訓(xùn)練。

圖1 分離股動(dòng)脈，制作皮瓣 圖2 股動(dòng)脈破裂出血

1.4 模型評(píng)估 (1)生命體征：脈搏、呼吸頻率、血壓、體溫、血氧飽和度。(2)血常規(guī)檢測(cè)：經(jīng)耳緣靜脈采血后，經(jīng)血細(xì)胞分析儀(迪瑞B(yǎng)F-6600)檢測(cè)紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)。(3)出血量計(jì)算：采用將10 cm×10 cm的4層無(wú)紡紗布血浸濕透是10 ml的評(píng)估方法[8]。所有考核與操作結(jié)束后，對(duì)動(dòng)物模型給予丙泊酚注射法進(jìn)行安樂(lè)死。

1.5 模型評(píng)價(jià)方法 研究者設(shè)計(jì)了一種新型戰(zhàn)傷動(dòng)物模型評(píng)價(jià)方法。指標(biāo)采用百分制評(píng)分，包括傷情真實(shí)感、模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模難度、造模時(shí)間、造模工具、模型參數(shù)、動(dòng)物麻醉與倫理、模型推廣性、考核要素和訓(xùn)練效果共10個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目滿分10分：好8～10分；及格5～7分；差1～4分。

2 結(jié)果

2.1 3組各項(xiàng)生命體征比較 對(duì)照組脈搏、呼吸頻率均高于空白組，平均動(dòng)脈壓、體溫、血氧飽和度均低于空白組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組脈搏、呼吸頻率均低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓、體溫、血氧飽和度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 3組血常規(guī)及出血量比較 對(duì)照組紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)均低于空白組，出血量高于空白組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組，出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物模型止血訓(xùn)練情況 實(shí)驗(yàn)組中，6名參試人員的止血完成時(shí)間最短為83 s，最長(zhǎng)為105 s，平均為92.8 s；出血量最少為310 ml，最多為400 ml，平均為346.7 ml，均按照止血基本要求完成。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物模型止血訓(xùn)練情況

2.4 模型評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)組中，受訓(xùn)人員對(duì)傷情真實(shí)感、模型參數(shù)、麻醉與倫理、模型推廣性、訓(xùn)練效果、考核要素6個(gè)方面給予動(dòng)物模型評(píng)價(jià)較高，分?jǐn)?shù)>9分；對(duì)模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模難度、造模時(shí)間、造模工具4個(gè)方面評(píng)價(jià)較低，分?jǐn)?shù)≤9分。動(dòng)物模型總評(píng)分平均為90.2分。見(jiàn)表4。

表4 受訓(xùn)人員對(duì)實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物模型評(píng)分情況/分

3 討論

大出血及失血性休克均為戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下外傷后常見(jiàn)的死亡原因[9-11]。對(duì)大出血及其后續(xù)并發(fā)癥的防治在戰(zhàn)傷救治中至關(guān)重要。戰(zhàn)場(chǎng)急救止血的重要性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)傷后短時(shí)間內(nèi)死亡多；二是火線出血造成的死亡比例高。美軍早期在伊拉克和阿富汗的軍事沖突中的數(shù)據(jù)顯示，不可控制性出血約占傷員后送前死亡的50%[12-14]。此外，嚴(yán)重出血后可引起傷員失血性休克、低體溫、凝血病、感染、酸中毒及多器官衰竭等眾多嚴(yán)重并發(fā)癥[15-17]。因此，戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中急救控制出血在傷員院前救治方面處于優(yōu)先位置，早期快速控制出血對(duì)傷員的存活及后續(xù)康復(fù)具有重大意義。趙京生等[18]對(duì)243名衛(wèi)生兵行止血技能操作考核，結(jié)果顯示，止血技能考核成績(jī)?yōu)?65.8 分(滿分100分)。另有研究顯示，衛(wèi)生兵能獨(dú)立完成大出血止血的成功率為53.3%[19]。由此可見(jiàn)，對(duì)基層醫(yī)師和衛(wèi)生員進(jìn)行戰(zhàn)傷大出血救治培訓(xùn)十分必要。

本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組脈搏、呼吸頻率均高于空白組，平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、體溫均低于空白組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組脈搏、呼吸頻率均低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、體溫均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組止血、包扎等操作有效。實(shí)驗(yàn)組中，6名參試人員的止血完成時(shí)間最短為83 s，最長(zhǎng)為105 s，平均為92.8 s，止血時(shí)間尚可。出血量最少為310 ml，最多為400 ml，平均出血量346.7 ml，通過(guò)救治，能夠較好的控制出血，維持機(jī)體循環(huán)血量。本研究結(jié)果顯示：受訓(xùn)人員對(duì)傷情真實(shí)感、模型參數(shù)、麻醉與倫理、模型推廣性、訓(xùn)練效果、考核要素6個(gè)方面給予動(dòng)物模型評(píng)價(jià)較高；對(duì)模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模難度、造模時(shí)間、造模工具4個(gè)方面評(píng)價(jià)較低。這提示，標(biāo)準(zhǔn)化、造模難度、造模時(shí)間、造模工具4個(gè)方面均為下一步需要繼續(xù)改進(jìn)提升的重點(diǎn)。本研究不足之處：造模前準(zhǔn)備較為復(fù)雜，需要具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和麻醉知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員完成；目前采取的造模方法在解剖和分離股動(dòng)脈方面要求造模者具備一定的解剖基礎(chǔ)和外科技術(shù)基礎(chǔ)；戰(zhàn)場(chǎng)上可能出現(xiàn)多種類型的大出血，且出血點(diǎn)可能為一條或多條責(zé)任血管，可能為位置深在的一條或多條責(zé)任血管[20-21]。

綜上所述，大動(dòng)脈破裂出血合并局部組織缺損動(dòng)物模型成功建立，能夠滿足戰(zhàn)傷救治實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練和考核需求，但仍有進(jìn)一步改進(jìn)提升的空間。